Katarakt cerrahisi, oftalmolojide en sık yapılan ameliyatlardan biridir. Dünyada yılda 9,5 milyondan fazla uygulanmaktadır. Standart teknik, fakoemülsifikasyon ve göz içi lensinin (GİL) kapsüler kese içine yerleştirilmesidir.
Ancak ameliyat sonrası kalan lens epitel hücreleri (LEH) arka kapsül üzerinde çoğalıp göç ederek arka kapsül opasifikasyonuna (PCO) neden olabilir. PCO prevalansı %0,3-28,4 olarak bildirilmiştir ve modern cerrahi teknikler ve GİL tasarımları ile genellikle %5’in altındadır2). Tedavide Nd:YAG lazer arka kapsülotomi yapılır, ancak akut göz içi basınç artışı, retina yırtığı, retina dekolmanı, makula ödemi ve GİL hasarı gibi komplikasyon riskleri taşır1).
Bag-In-the-Lens (BIL) fiksasyon yöntemi, PCO sorununu kökten çözmek için geliştirilmiş bir tekniktir. İlk olarak 2002 yılında Belçikalı Tassignon ve arkadaşları tarafından yetişkin hastalarda rapor edilmiş, 2007 yılında ise pediatrik katarakt vakalarında da kullanıldığı bildirilmiştir3,4). Aynı çapta ön kapsüloreksis (anterior capsulorhexis) ve arka sürekli kapsüloreksis (PCCC) yapılır ve özel göz içi lensinin oluğuna her iki kapsülün kesim kenarları 360 derece oturtulur. Normal “lens-in-the-bag” (kese içine yerleştirme) yönteminin aksine, “keseyi lense geçirme” konseptidir.
Standart BIL göz içi lensi Morcher 89A’dır (FCI, Almanya). 5 mm çapında bikonveks (çift dışbükey) akrilik hidrofilik bir lenstir ve optik yüzeye dik iki destek parçası (haptik) arasında bir oluk (interhaptic groove) bulunur. Toplam çapı 7.5 mm’dir. Küresel tek odaklı ve torik (astigmat düzeltici) tipleri mevcuttur.
| Model | Toplam Çap | Hedef |
|---|---|---|
| 89A (optik 5.0 mm) | 7.5 mm | Yetişkin (standart) |
| 89D (optik yüzey 4.5 mm) | 6.5 mm | Pediyatrik (aksiyel uzunluk <18 mm) |
| 89F (optik yüzey 5.0 mm) | 8.5 mm | Eşzamanlı vitrektomi |
Geleneksel yöntemde göz içi lensi lens kapsülünün içine yerleştirilir (lens-in-the-bag). BIL’de ise tersine, ön ve arka kapsülotomi kenarları lensin oluğuna oturtulur (bag-in-the-lens). Bu, her iki kapsülün tüm çevre boyunca kaynaşmasını sağlayarak lens epitel hücre proliferasyonuna karşı bir bariyer oluşturur.
BIL fiksasyon yöntemi tüm katarakt vakalarında uygulanabilir, ancak aşağıdaki hasta gruplarında özellikle faydalıdır.
Katarakt cerrahisi sonrası lens kapsülü içinde kalan lens epitel hücreleri (LEH’ler) arka kapsül üzerinde çoğalır ve metaplaziye uğrar 1). Arka kapsül kesafeti (AKK) oluşumu ameliyat sonrası zamanla artar 1). Nd:YAG lazer arka kapsülotomi uygulama oranı %5’ten %54’e kadar değişen raporlar bulunmaktadır 1).
AKK oluşumunda birden fazla faktör rol oynar 1). Kapsül kontraksiyon sendromu da ilişkili bir komplikasyondur ve ön kapsülotomi sonrası kalan LEH’lerin metaplazisi ve fibrozisinin neden olduğu düşünülmektedir 2). Risk faktörleri arasında küçük ön kapsülotomi çapı, zonül zayıflığı, psödoeksfoliasyon sendromu, retinitis pigmentoza, diyabet, kronik intraoküler inflamasyon ve yüksek miyopi yer alır 2).
PCO prevalansı raporlara göre %0,3 ile %28,4 arasında değişmektedir2). Modern cerrahi teknikler ve göz içi lens tasarımları ile genellikle %5’in altında olduğu kabul edilir2). BIL fiksasyon yöntemi uygun şekilde uygulandığında, yetişkinlerde 7 yıllık takipte bile PCO gelişimi gözlenmemiştir.
Cerrahi işlemin ana adımları aşağıdaki gibidir.
Ön kapsülotomi için ipuçları
Halka kaliper: Purkinje yansımasının merkezine hizalayın. Kaliperin ön kapsüle sıkıca bastırıldığından emin olun.
Kesit boyutu: Kaliperin iç kısmında kalın ve biraz daha küçük olmayı hedefleyin. Büyük olmasındansa küçük olması daha güvenlidir.
Callisto: 5.2 mm projeksiyonlu dijital kılavuz da kullanılabilir.
Arka kapsülotomi için ipuçları
Viskoelastik madde: Kapsül içine değil, ön kapsülün üzerine enjekte edin ve ön kapsül ile arka kapsülü birbirine yapıştırın.
PCCC: Ön kapsülotomi kılavuz olarak kullanılarak aynı boyutta arka kapsülotomi yapın.
Ön vitrektomi: Sadece vitreus ön kamaraya prolabe olursa yapın. Genellikle gerekli değildir.
Malyugin halkası kullanıldığında, tam çapı (6.25 mm) BIL’in tam çapından (7.5 mm) daha küçük olduğu için BIL yerleştirilmeden önce çıkarılması gerekir. Şiddetli miyozis durumunda iris kancaları daha kullanışlıdır.
Geniş zonül defektlerinde (pseudoeksfoliyasyon sendromu veya travmatik katarakt), kapsül germe halkasına (CTR) ek olarak fasulye şeklinde segmentler kullanılarak BIL prosedürü uygulanabilir.
Tamponad maddeleri (gaz/yağ) kullanıldığında iris yakalanması riski vardır. Morcher 89F (büyük ön destekli) kullanılır. 89A kullanılıyorsa, tamponad maddesi %50’den fazla emilene kadar midriyazisten kaçınılır (SF6 için 1 hafta, C2F6 için 2 hafta, C3F8 için 3-4 hafta).
Çocuklarda kapsül elastikiyeti yüksektir ve miyozis oluşmaya yatkındır, bu da zorluğu artırır. Başlıca farklılıklar şunlardır:
2007’de çocuklarda ilk kez rapor edilmesinden bu yana, çok sayıda çalışma güvenliğini ve uygulanabilirliğini doğrulamıştır. Görme aksı bulanıklığı insidansı %5-9 olup geleneksel yöntemlere göre belirgin şekilde düşüktür ve çoğu lens yerleşim hatasından kaynaklanır. Ancak genel anestezi altında yapılan bir işlemdir ve deneyimli bir cerrah gerektirir.
BIL fiksasyon yönteminde, ön ve arka kapsül kesi kenarları göz içi lens oluğu içinde 360 derece üst üste gelir ve kaynaşır. Kalan LEC’ler periferik kapsül içi boşlukta hapsedilir ve optik yüzeye hareketleri fiziksel olarak engellenir. Kadavra gözlerinin histolojik incelemelerinde de proliferatif materyalin kapsüller arası boşlukla sınırlı kaldığı ve görme aksının korunduğu doğrulanmıştır.
BIL tekniğinde postoperatif enflamasyon insidansı geleneksel yöntemlere göre daha düşüktür. Aşağıdaki mekanizmalar düşünülmektedir.
Pediatrik katarakt cerrahisi sonrası sekonder glokom insidansı BIL tekniğinde düşüktür (%1.3-8). Buna karşın geleneksel yöntemde %12-17 olarak bildirilmiştir. Düşük riskin nedenleri şunlardır:
Tassignon ve arkadaşlarının 7 yıllık takip çalışmasında (547 hasta, 807 göz), eşlik eden hastalığı olmayan 481 gözde ortalama ondalık düzeltilmiş görme keskinliği ameliyat öncesi 0.276 logMAR’den ameliyat sonrası 0.012 logMAR’a iyileşti. Takip süresi boyunca erişkinlerde hiçbir gözde PCO gelişmedi. Ameliyat sonrası göz içi lens destek kısmına bağlı iris yakalanması 19 gözde (%2.4), ameliyat sonrası retina dekolmanı 10 gözde (%1.24) görüldü.
Diyabetli 54 gözü kapsayan bir çalışmada, vakaların %100’ünde PCO önlendi (ortalama takip 1 yıl). Üç gözde diyabetik retinopati ilerlemesi görüldü, ancak şiddet sınıflamasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. PCO’nun önlenmesi, fundus muayenesini kolaylaştırarak diyabet takibine katkıda bulunur.
Beş yıllık takip çalışmasında %91,2 oranında net görsel eksen korunmuştur. VAO insidansı %4,6-8,6 olup, geleneksel yönteme (PCO oranı %10,8-100) kıyasla önemli ölçüde düşüktür. Tüm VAO vakaları lens yerleşim hatasından kaynaklanmıştır.
Fransa’da yapılan bir çalışmada 36 hastanın 60 gözü (10 Down sendromu, 5 serebral palsi, 6 otizm vb.) incelenmiştir. BIL grubu, BIL olmayan gruba kıyasla daha düşük reoperasyon oranı göstermiştir (%8’e karşı %14).
Multifokal BIL göz içi lenslerinin piyasaya sürülmesi planlanmaktadır. Bu, hem yakın-uzak görme fonksiyonu hem de arka kapsül kesafetinin önlenmesini aynı anda sağlayabilir.
