جراحة إعتام عدسة العين هي واحدة من أكثر العمليات الجراحية شيوعًا في طب العيون. يتم إجراء أكثر من 9.5 مليون عملية سنويًا في العالم. الطريقة القياسية هي استحلاب العدسة (phacoemulsification) وزرع العدسة داخل العين (IOL) داخل كيس العدسة.
ومع ذلك، قد تتكاثر الخلايا الظهارية للعدسة (LECs) المتبقية بعد الجراحة وتتحرك على المحفظة الخلفية، مما يسبب إعتام المحفظة الخلفي (PCO). تتراوح نسبة انتشار PCO بين 0.3% و28.4%، وعادة ما تكون أقل من 5% مع تقنيات الجراحة الحديثة وتصميمات العدسات داخل العين 2). يتم العلاج باستخدام بضع المحفظة الخلفي بالليزر Nd:YAG، ولكنه يحمل مخاطر مضاعفات مثل ارتفاع ضغط العين الحاد، وتمزق الشبكية، وانفصال الشبكية، والوذمة البقعية، وتلف العدسة داخل العين 1).
تقنية تثبيت العدسة داخل الكيس (Bag-In-the-Lens: BIL) هي إجراء تم تطويره لحل مشكلة إعتام المحفظة الخلفية بشكل جذري. تم الإبلاغ عنها لأول مرة في البالغين بواسطة Tassignon وزملائه في بلجيكا عام 2002، وتم الإبلاغ عن تطبيقها في إعتام عدسة العين لدى الأطفال عام 2007 3,4). يتم إجراء بضع المحفظة الأمامي (anterior capsulorhexis) وبضع المحفظة الخلفي المستمر الدائري (PCCC) بنفس القطر، ثم يتم تثبيت حواف البضع لكلا المحفظتين بزاوية 360 درجة في أخدود العدسة داخل العين المخصصة. على عكس “العدسة داخل الكيس” المعتاد، فإن المفهوم هو “تثبيت الكيس في العدسة”.
عدسة BIL داخل العين القياسية هي Morcher 89A (FCI، ألمانيا). وهي عدسة أكريليك محبة للماء ثنائية التحدب (biconvex) بقطر 5 مم، مع أخدود بين الدعامات (interhaptic groove) بين دعامتين (haptics) عموديتين على السطح البصري. القطر الكلي 7.5 مم. تتوفر أنواع أحادية البؤرة كروية وتوريك (تصحيح الاستجماتيزم).
| الطراز | القطر الكلي | الفئة المستهدفة |
|---|---|---|
| 89A (سطح بصري 5.0 مم) | 7.5 مم | البالغون (قياسي) |
| 89D (قطر السطح البصري 4.5 مم) | 6.5 مم | الأطفال (طول المحور أقل من 18 مم) |
| 89F (قطر السطح البصري 5.0 مم) | 8.5 مم | جراحة الجسم الزجاجي المتزامنة |
في الطريقة التقليدية، توضع العدسة داخل كبسولة العدسة (العدسة داخل الكيس). في BIL، على العكس، يتم تثبيت حواف شق الكبسولة الأمامية والخلفية في أخدود العدسة (الكيس داخل العدسة). يؤدي ذلك إلى التحام الكبسولتين بالكامل، مما يشكل حاجزًا أمام تكاثر الخلايا الظهارية للعدسة.
يمكن تطبيق تقنية تثبيت BIL على جميع حالات إعتام عدسة العين، ولكنها مفيدة بشكل خاص في المجموعات التالية من المرضى.
بعد جراحة إعتام عدسة العين، تتكاثر الخلايا الظهارية للعدسة المتبقية داخل كيس العدسة وتتحول على المحفظة الخلفية 1). يزداد حدوث إعتام عدسة العين الثانوي مع مرور الوقت بعد الجراحة 1). تتراوح نسبة إجراء فتح المحفظة الخلفية بالليزر Nd:YAG بين أقل من 5% إلى 54% وفقًا للتقارير 1).
تساهم عدة عوامل في حدوث إعتام عدسة العين الثانوي 1). متلازمة انكماش المحفظة هي أيضًا من المضاعفات المرتبطة، ويعتقد أن سببها تحول وتليف الخلايا الظهارية للعدسة المتبقية بعد فتح المحفظة الأمامية 2). تشمل عوامل الخطر: صغر قطر فتح المحفظة الأمامية، ضعف الأربطة الهدبية، متلازمة التقشر الكاذب، التهاب الشبكية الصباغي، داء السكري، الالتهاب المزمن داخل العين، وقصر النظر الشديد 2).
يتراوح معدل انتشار إعتام عدسة العين الخلفي (PCO) بين 0.3% و28.4% حسب التقارير2). مع تقنيات الجراحة الحديثة وتصميم العدسات داخل العين، يُعتبر المعدل عادة أقل من 5%2). عند إجراء طريقة التثبيت BIL بشكل صحيح، لم يُلاحظ حدوث PCO لدى البالغين حتى بعد متابعة لمدة 7 سنوات.
الخطوات الرئيسية للجراحة هي كما يلي:
نصائح لشق المحفظة الأمامية
مقياس الحلقة: يتمركز على منعكس بوركينيه. تأكد من ضغط المقياس بقوة على المحفظة الأمامية.
حجم الشق: ابق داخل المقياس، واستهدف حجمًا أصغر قليلاً. الأصغر أكثر أمانًا من الأكبر.
Callisto: يمكن أيضًا استخدام دليل رقمي بإسقاط 5.2 مم.
نصائح لشق المحفظة الخلفية
المادة اللزجة: احقن فوق المحفظة الأمامية وليس داخلها، لتلاصق المحفظتين الأمامية والخلفية.
PCCC: استخدم شق المحفظة الأمامية كدليل لشق المحفظة الخلفية بنفس الحجم.
استئصال الزجاجية الأمامية: يُجرى فقط عند هروب الزجاجية إلى الحجرة الأمامية. عادةً لا حاجة له.
عند استخدام حلقة Malyugin، يجب إزالتها قبل إدخال BIL لأن قطرها الكلي (6.25 مم) أصغر من القطر الكلي لـ BIL (7.5 مم). في حالة تقبض الحدقة الشديد، يكون خطاف القزحية أسهل في الاستخدام.
في حالات العيوب الواسعة في الأربطة الهدبية (متلازمة التقشر أو إعتام عدسة العين الرضحي)، يمكن تطبيق تقنية BIL باستخدام حلقة توسع كيس العدسة (CTR) بالإضافة إلى قطعة على شكل حبة الفول.
عند استخدام مواد الدك (الغاز أو الزيت)، يوجد خطر انحباس القزحية. يُستخدم Morcher 89F (ذو دعامة أمامية كبيرة). عند استخدام 89A، يجب تجنب توسع الحدقة حتى يتم امتصاص أكثر من 50% من مادة الدك (أسبوع واحد لـ SF6، أسبوعان لـ C2F6، 3-4 أسابيع لـ C3F8).
عند الأطفال، تكون مرونة الكيس عالية ويحدث تقبض الحدقة بسهولة، مما يزيد من صعوبة الإجراء. الاختلافات الرئيسية هي كما يلي.
منذ أول تقرير عن استخدامها في الأطفال عام 2007، أكدت العديد من الدراسات سلامتها وجدواها. معدل حدوث عتامة المحور البصري يتراوح بين 5-9%، وهو أقل بكثير من الطرق التقليدية، ومعظمها ناتج عن سوء وضع العدسة. ومع ذلك، تتطلب هذه التقنية تخديرًا عامًا وجراحًا متمرسًا.
في تقنية تثبيت BIL، تتداخل حواف شق المحفظة الأمامية والخلفية وتلتحم بزاوية 360 درجة داخل أخدود العدسة داخل العين. تُحتجز الخلايا الظهارية المتبقية في الفراغ المحفظي المحيطي، ويُمنع انتقالها إلى السطح البصري ماديًا. كما أكدت الفحوصات النسيجية للعين بعد الوفاة أن المواد المتكاثرة تبقى محصورة في الفراغ بين المحفظتين مع الحفاظ على المحور البصري.
في تقنية BIL، يكون معدل حدوث الالتهاب بعد الجراحة أقل من الطرق التقليدية. يُعتقد أن الآليات التالية مسؤولة عن ذلك.
فيما يتعلق بالجلوكوما الثانوية بعد جراحة إعتام عدسة العين لدى الأطفال، فإن معدل حدوثها منخفض باستخدام تقنية BIL (1.3-8%). بالمقارنة، تتراوح النسبة في الطرق التقليدية بين 12-17%. يُعتقد أن العوامل التالية تساهم في انخفاض الخطر:
في متابعة لمدة 7 سنوات أجراها Tassignon وآخرون (547 مريضًا، 807 عينًا)، تحسنت حدة البصر المصححة العشرية في 481 عينًا بدون أمراض مصاحبة من 0.276 logMAR قبل الجراحة إلى 0.012 logMAR بعد الجراحة. لم يحدث أي PCO في أي من عيون البالغين خلال فترة المتابعة. لوحظ انحباس القزحية بواسطة دعامة العدسة داخل العين بعد الجراحة في 19 عينًا (2.4%)، وانفصال الشبكية بعد الجراحة في 10 عيون (1.24%).
في دراسة شملت 54 عينًا لمرضى السكري، تم منع PCO في 100% من الحالات (متوسط المتابعة سنة واحدة). لوحظ تقدم اعتلال الشبكية السكري في 3 عيون، لكن لم يكن هناك فرق إحصائي كبير في تصنيف الشدة. يسهل منع PCO فحص قاع العين، مما يساهم في مراقبة مرض السكري.
أظهرت دراسة متابعة لمدة 5 سنوات أن 91.2% حافظوا على محور بصري واضح. كان معدل حدوث التعتيم على المحفظة الخلفية (VAO) 4.6-8.6%، وهو أقل بكثير مقارنة بالطرق التقليدية (معدل إعتام المحفظة الخلفية 10.8-100%). جميع حالات VAO كانت ناتجة عن خطأ في وضع العدسة.
في دراسة فرنسية، تم فحص 36 مريضًا (60 عينًا) (10 متلازمة داون، 5 شلل دماغي، 6 توحد، إلخ). أظهرت مجموعة BIL ميلًا لانخفاض معدل إعادة الجراحة مقارنة بمجموعة غير BIL (8% مقابل 14%).
من المقرر تسويق عدسة BIL متعددة البؤر داخل العين. قد يتيح ذلك تحقيق رؤية وظيفية للقريب والبعيد والوقاية من إعتام المحفظة الخلفية في وقت واحد.
