Operasi katarak adalah salah satu operasi yang paling sering dilakukan di oftalmologi. Lebih dari 9,5 juta kasus dilakukan setiap tahun di dunia. Prosedur standar adalah fakoemulsifikasi dan pemasangan lensa intraokular (IOL) di dalam kapsul lensa.
Namun, sel epitel lensa (LECs) yang tersisa setelah operasi dapat berproliferasi dan bermigrasi pada kapsul posterior, menyebabkan opasifikasi kapsul posterior (PCO). Prevalensi PCO dilaporkan 0,3–28,4%, dan dengan teknik operasi serta desain IOL modern biasanya di bawah 5% 2). Pengobatannya adalah kapsulotomi posterior dengan laser Nd:YAG, tetapi memiliki risiko komplikasi seperti peningkatan tekanan intraokular akut, robekan retina, ablasi retina, edema makula, dan kerusakan IOL 1).
Teknik fiksasi Bag-In-the-Lens (BIL) adalah prosedur yang dikembangkan untuk mengatasi masalah PCO secara fundamental. Pertama kali dilaporkan pada pasien dewasa oleh Tassignon dkk. dari Belgia pada tahun 2002, dan pada tahun 2007 dilaporkan penerapannya pada katarak pediatrik 3,4). Dilakukan kapsuloreksis anterior dan posterior continuous curvilinear capsulorhexis (PCCC) dengan diameter yang sama, dan tepi insisi kedua kapsul dipasangkan 360 derajat ke dalam alur lensa intraokular khusus. Konsepnya adalah “memasukkan kapsul ke dalam lensa”, kebalikan dari “lensa di dalam kantung” (insersi intrakapsular) biasa.
Lensa intraokular BIL standar adalah Morcher 89A (FCI, Jerman). Lensa hidrofilik akrilik bikonveks dengan diameter 5 mm, memiliki alur interhaptik di antara dua haptik yang tegak lurus terhadap bidang optik. Diameter total adalah 7,5 mm. Tersedia dalam tipe fokus tunggal sferis dan torik (koreksi astigmatisme).
| Tipe | Diameter total | Indikasi |
|---|---|---|
| 89A (optik 5,0 mm) | 7,5 mm | Dewasa (standar) |
| 89D (diameter optik 4,5 mm) | 6,5 mm | Anak (panjang aksial <18 mm) |
| 89F (diameter optik 5,0 mm) | 8,5 mm | Operasi vitrektomi simultan |
Pada metode konvensional, lensa intraokular ditempatkan di dalam kapsul lensa (lensa di dalam kantung). Sebaliknya pada BIL, tepi insisi kapsul anterior dan posterior dijepit ke dalam alur lensa intraokular (kantung di dalam lensa). Hal ini menyebabkan kedua kapsul menyatu di seluruh lingkar, membentuk penghalang proliferasi sel epitel lensa.
Teknik fiksasi BIL dapat diterapkan pada semua kasus katarak, namun sangat berguna pada kelompok pasien berikut:
Setelah operasi katarak, sel epitel lensa (LECs) yang tersisa di dalam kapsul lensa mengalami proliferasi dan metaplasia pada kapsul posterior 1). Kejadian PCO meningkat seiring waktu pascaoperasi 1). Tingkat pelaksanaan kapsulotomi posterior dengan laser Nd:YAG bervariasi antara kurang dari 5% hingga 54% menurut laporan 1).
Beberapa faktor terlibat dalam terjadinya PCO 1). Sindrom kontraksi kapsul (capsular contraction syndrome) juga merupakan komplikasi terkait, yang diduga disebabkan oleh metaplasia dan fibrosis LECs yang tersisa setelah kapsulotomi anterior 2). Faktor risiko meliputi diameter kapsulotomi anterior yang kecil, kelemahan zonula, sindrom pseudoeksfoliasi, retinitis pigmentosa, diabetes, inflamasi intraokular kronis, dan miopia tinggi 2).
Prevalensi PCO bervariasi antara 0,3–28,4% tergantung laporan 2). Dengan teknik bedah modern dan desain lensa intraokular, biasanya di bawah 5% 2). Jika metode fiksasi BIL dilakukan dengan benar, tidak ada kejadian PCO yang diamati pada orang dewasa bahkan setelah 7 tahun masa tindak lanjut.
Langkah-langkah utama operasi adalah sebagai berikut.
Tips Kapsuloreksis Anterior
Ring kaliper: Sejajarkan dengan pusat refleks Purkinje. Pastikan kaliper menekan kuat pada kapsul anterior.
Ukuran insisi: Tetap di dalam kaliper, usahakan sedikit lebih kecil. Lebih aman sedikit lebih kecil daripada terlalu besar.
Callisto: Panduan digital proyeksi 5,2 mm juga dapat digunakan.
Tips Kapsuloreksis Posterior
Bahan viskoelastik: Injeksikan di atas kapsul anterior, bukan di dalam kantung, untuk merekatkan kapsul anterior dan posterior.
PCCC: Lakukan kapsuloreksis posterior dengan ukuran yang sama, menggunakan kapsuloreksis anterior sebagai panduan.
Vitrektomi anterior: Hanya dilakukan jika vitreus keluar ke bilik anterior. Biasanya tidak diperlukan.
Saat menggunakan cincin Malyugin, diameter totalnya (6,25 mm) lebih kecil dari diameter total BIL (7,5 mm), sehingga harus dilepas sebelum insersi BIL. Jika miosis berat, kait iris lebih mudah digunakan.
Pada defek zonula luas (sindrom eksfoliasi atau katarak traumatik), penggunaan segmen berbentuk kacang (bean-shaped segment) selain cincin kapsul lensa (CTR) memungkinkan prosedur BIL.
Saat menggunakan bahan tamponade (gas/minyak), terdapat risiko jepitan iris. Gunakan Morcher 89F (dengan penyangga anterior besar). Jika menggunakan 89A, hindari midriasis hingga tamponade terserap ≥50% (SF6: 1 minggu, C2F6: 2 minggu, C3F8: 3–4 minggu).
Pada anak, elastisitas kapsul tinggi dan mudah terjadi miosis, sehingga tingkat kesulitan meningkat. Perbedaan utama adalah sebagai berikut.
Sejak laporan pertama pada anak tahun 2007, beberapa penelitian telah mengonfirmasi keamanan dan kelayakannya. Angka kejadian kekeruhan sumbu visual adalah 5–9%, jauh lebih rendah dibandingkan metode konvensional, dan sebagian besar disebabkan oleh kesalahan penempatan lensa. Namun, prosedur ini dilakukan dengan anestesi umum dan memerlukan operator yang terampil.
Pada metode fiksasi BIL, tepi insisi kapsul anterior dan posterior saling tumpang tindih 360 derajat dan menyatu di dalam alur lensa intraokular. Sisa sel epitel lensa terperangkap di ruang kapsul perifer, dan pergerakannya ke bidang optik terhalang secara fisik. Pemeriksaan histologis pada mata postmortem juga mengonfirmasi bahwa materi proliferasi terbatas pada ruang interkapsular dan sumbu visual tetap terjaga.
Prosedur BIL memiliki angka kejadian inflamasi pascaoperasi yang lebih rendah dibandingkan metode konvensional. Mekanisme berikut diduga berperan.
Mengenai glaukoma sekunder setelah operasi katarak anak, kejadiannya rendah pada prosedur BIL (1,3–8%). Sebaliknya, pada metode konvensional dilaporkan 12–17%. Faktor risiko rendah berikut diduga:
Dalam studi lanjutan 7 tahun oleh Tassignon dkk. (547 pasien, 807 mata), pada 481 mata tanpa penyakit penyerta, rata-rata ketajaman visual terkoreksi desimal membaik dari 0,276 logMAR sebelum operasi menjadi 0,012 logMAR setelah operasi. Selama masa tindak lanjut, tidak terjadi PCO pada mata dewasa mana pun. Penangkapan iris oleh penyangga lensa intraokular pascaoperasi terjadi pada 19 mata (2,4%), dan ablasi retina pascaoperasi pada 10 mata (1,24%).
Dalam studi yang melibatkan 54 mata pasien diabetes, PCO dapat dicegah pada 100% kasus (rata-rata tindak lanjut 1 tahun). Perkembangan retinopati diabetik terjadi pada 3 mata, namun tidak ada perbedaan signifikan secara statistik dalam klasifikasi keparahan. Pencegahan PCO memudahkan pemeriksaan fundus dan berkontribusi pada pemantauan diabetes.
Studi tindak lanjut selama 5 tahun menunjukkan bahwa 91,2% mempertahankan sumbu visual yang jernih. Angka kejadian VAO adalah 4,6–8,6%, jauh lebih rendah dibandingkan metode konvensional (angka PCO 10,8–100%). Semua kasus VAO disebabkan oleh kesalahan penempatan lensa.
Sebuah studi di Prancis meneliti 36 pasien (60 mata) yang terdiri dari 10 dengan sindrom Down, 5 dengan palsi serebral, 6 dengan autisme, dan lain-lain. Kelompok BIL menunjukkan kecenderungan angka operasi ulang yang lebih rendah dibandingkan kelompok non-BIL (8% vs 14%).
Lensa intraokular BIL multifokal direncanakan akan dipasarkan. Hal ini berpotensi mencapai fungsi penglihatan jarak dekat dan jauh serta pencegahan katarak sekunder secara bersamaan.
