Die Kataraktoperation ist einer der am häufigsten durchgeführten Eingriffe in der Augenheilkunde. Weltweit werden jährlich über 9,5 Millionen Operationen durchgeführt. Der Standardeingriff ist die Phakoemulsifikation und die Implantation einer Intraokularlinse (IOL) in den Kapselsack.
Postoperativ können jedoch verbliebene Linsenepithelzellen (LECs) auf der Hinterkapsel proliferieren und migrieren, was zu einer Nachstar (posterior capsular opacification: PCO) führt. Die Prävalenz von PCO wird mit 0,3–28,4 % angegeben, liegt aber bei modernen Operationstechniken und IOL-Designs in der Regel unter 5 % 2). Die Behandlung erfolgt mittels Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie, die jedoch mit Komplikationen wie akutem Augeninnendruckanstieg, Netzhautriss, Netzhautablösung, Makulaödem und IOL-Schäden verbunden sein kann 1).
Die Bag-In-the-Lens (BIL)-Fixation ist ein Verfahren, das entwickelt wurde, um das Problem der PCO grundlegend zu lösen. Es wurde erstmals 2002 von Tassignon et al. in Belgien bei Erwachsenen beschrieben und 2007 auch für die pädiatrische Kataraktchirurgie vorgeschlagen 3,4). Dabei werden eine anteriore Kapsulorhexis und eine posteriore kontinuierliche zirkuläre Kapsulorhexis (PCCC) mit demselben Durchmesser durchgeführt, und die Schnittkanten beider Kapseln werden in die Nut der speziellen Intraokularlinse (IOL) eingepasst. Im Gegensatz zur üblichen „Linse-im-Beutel“-Technik (intrakapsuläre Implantation) handelt es sich hier um das Konzept, den Beutel in die Linse einzupassen.
Die Standard-BIL-Intraokularlinse ist die Morcher 89A (FCI, Deutschland). Es handelt sich um eine bikonvexe hydrophile Acryllinse mit einem Durchmesser von 5 mm, die zwischen zwei senkrecht zur optischen Achse stehenden Haptiken eine interhaptische Nut aufweist. Der Gesamtdurchmesser beträgt 7,5 mm. Es sind sphärische monofokale und torische (astigmatismuskorrigierende) Modelle erhältlich.
| Modell | Gesamtdurchmesser | Indikation |
|---|---|---|
| 89A (Optik 5,0 mm) | 7,5 mm | Erwachsene (Standard) |
| 89D (optische Fläche 4,5 mm) | 6,5 mm | Kinder (Augenlänge unter 18 mm) |
| 89F (optische Fläche 5,0 mm) | 8,5 mm | Gleichzeitige Vitrektomie |
Bei der herkömmlichen Methode wird die Intraokularlinse in den Kapselsack eingesetzt (Lens-in-the-Bag). Bei der BIL-Methode werden dagegen die Schnittränder des vorderen und hinteren Kapselsacks in die Linsengrube der Intraokularlinse eingepasst (Bag-in-the-Lens). Dadurch verwachsen beide Kapselsäcke vollständig und bilden eine Barriere gegen die Proliferation von Linsenepithelzellen.
Die BIL-Fixationsmethode ist für alle Kataraktfälle geeignet, ist jedoch besonders nützlich bei folgenden Patientengruppen.
Nach Kataraktoperation proliferieren und metaplasieren verbliebene LECs auf der hinteren Kapsel 1). Die Inzidenz von PCO nimmt mit der Zeit nach der Operation zu 1). Die Rate der Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie wird mit 5 % bis 54 % angegeben 1).
Mehrere Faktoren sind an der Entstehung von PCO beteiligt 1). Das Kapselkontraktionssyndrom ist eine damit verbundene Komplikation, die vermutlich durch Metaplasie und Fibrose verbliebener LECs nach der Kapsulorhexis verursacht wird 2). Zu den Risikofaktoren gehören ein kleiner Kapsulorhexis-Durchmesser, Zonulopathie, Pseudoexfoliationssyndrom, Retinitis pigmentosa, Diabetes, chronische intraokulare Entzündung und hohe Myopie 2).
Die Prävalenz der PCO variiert je nach Studie zwischen 0,3 % und 28,4 % 2). Mit modernen Operationstechniken und IOL-Designs liegt sie in der Regel unter 5 % 2). Bei korrekter Durchführung der BIL-Fixationsmethode wurde selbst nach 7 Jahren Nachbeobachtung bei Erwachsenen kein PCO-Auftreten festgestellt.
Die wichtigsten Operationsschritte sind wie folgt:
Tipps für die Kapsulorhexis
Ringkaliber: Auf das Zentrum des Purkinje-Reflexes ausrichten. Sicherstellen, dass das Kaliber fest gegen die Vorderkapsel gedrückt wird.
Inzisionsgröße: Innerhalb des Kalibers bleiben und etwas kleiner anstreben. Eine kleinere Größe ist sicherer als eine zu große.
Callisto: Auch eine digitale Führung mit 5,2 mm Projektion ist verfügbar.
Tipps für die hintere Kapsulorhexis
Viskoelastikum: Nicht in den Kapselsack, sondern auf die Vorderkapsel injizieren, um Vorder- und Hinterkapsel aneinanderzudrücken.
PCCC: Die hintere Kapsulorhexis in derselben Größe wie die vordere durchführen, wobei die vordere als Führung dient.
Vordere Vitrektomie: Nur durchführen, wenn Glaskörper in die Vorderkammer prolabiert. Normalerweise nicht erforderlich.
Bei Verwendung des Malyugin-Rings muss dieser vor dem Einsetzen der BIL entfernt werden, da sein Gesamtdurchmesser (6,25 mm) kleiner ist als der der BIL (7,5 mm). Bei starker Miosis ist der Irishaken einfacher zu handhaben.
Bei ausgedehntem Zonuladefekt (Exfoliationssyndrom oder traumatischer Katarakt) kann die BIL-Technik durch die Verwendung eines bohnenförmigen Segments zusätzlich zum Kapselspannring (CTR) angewendet werden.
Bei Verwendung von Tamponadematerial (Gas/Öl) besteht das Risiko einer Iriserfassung. Verwenden Sie Morcher 89F (große vordere Stütze). Bei Verwendung von 89A vermeiden Sie eine Pupillenerweiterung, bis das Tamponadematerial zu mehr als 50% absorbiert ist (SF6: 1 Woche, C2F6: 2 Wochen, C3F8: 3–4 Wochen).
Bei Kindern ist die Kapsel elastischer und es kommt leichter zu einer Miosis, was die Schwierigkeit erhöht. Die Hauptunterschiede sind wie folgt.
Seit dem ersten Bericht über die Anwendung bei Kindern im Jahr 2007 haben mehrere Studien die Sicherheit und Durchführbarkeit bestätigt. Die Inzidenz von Visustrübungen liegt bei 5–9 %, deutlich niedriger als bei herkömmlichen Verfahren, und die meisten Fälle sind auf eine Fehlpositionierung der Linse zurückzuführen. Allerdings wird der Eingriff unter Vollnarkose durchgeführt und erfordert einen erfahrenen Chirurgen.
Bei der BIL-Fixation überlappen und verkleben die Schnittkanten der Vorder- und Hinterkapsel im Linsenschlitz über 360 Grad. Verbliebene LECs werden im peripheren Kapselraum eingeschlossen und ihre Migration zur optischen Achse wird physikalisch blockiert. Histologische Untersuchungen an Leichenaugen bestätigen, dass proliferatives Material auf den Interkapsularraum beschränkt bleibt und die optische Achse frei bleibt.
Die BIL-Technik weist eine geringere Inzidenz postoperativer Entzündungen auf als herkömmliche Verfahren. Folgende Mechanismen werden vermutet:
Bezüglich des sekundären Glaukoms nach pädiatrischer Kataraktoperation ist die Inzidenz bei der BIL-Technik niedrig (1,3–8 %). Im Gegensatz dazu wird bei der konventionellen Methode eine Inzidenz von 12–17 % berichtet. Als Faktoren für das geringe Risiko werden folgende vermutet:
In der 7-Jahres-Nachbeobachtungsstudie von Tassignon et al. (547 Patienten, 807 Augen) verbesserte sich der mittlere dezimale korrigierte Visus bei 481 Augen ohne Begleiterkrankungen von präoperativ 0,276 logMAR auf postoperativ 0,012 logMAR. Während des Nachbeobachtungszeitraums trat bei keinem der erwachsenen Augen eine PCO auf. Ein Iristrapping durch den IOL-Haptikteil trat bei 19 Augen (2,4 %) und eine postoperative Netzhautablösung bei 10 Augen (1,24 %) auf.
In einer Studie mit 54 Augen von Diabetikern wurde in 100 % der Fälle eine PCO verhindert (mittlere Nachbeobachtungszeit 1 Jahr). Bei 3 Augen wurde eine Progression der diabetischen Retinopathie beobachtet, jedoch ohne statistisch signifikanten Unterschied in der Schweregradeinteilung. Die PCO-Prävention erleichtert die Fundusuntersuchung und trägt zur Überwachung des Diabetes bei.
In einer 5-Jahres-Follow-up-Studie blieb bei 91,2 % eine klare Sehachse erhalten. Die VAO-Inzidenz lag bei 4,6–8,6 %, was im Vergleich zu herkömmlichen Methoden (PCO-Rate 10,8–100 %) deutlich niedriger ist. Alle VAO-Fälle waren auf Fehlplatzierungen der Linse zurückzuführen.
In einer französischen Studie wurden 36 Patienten mit 60 Augen (10 mit Down-Syndrom, 5 mit Zerebralparese, 6 mit Autismus usw.) untersucht. Die BIL-Gruppe zeigte im Vergleich zur Nicht-BIL-Gruppe eine tendenziell niedrigere Reoperationsrate (8 % vs. 14 %).
Die Markteinführung multifokaler BIL-Intraokularlinsen ist geplant. Dadurch könnte gleichzeitig eine Fern- und Nahsehfunktion sowie die Vorbeugung des Nachstars erreicht werden.
