Das epitheliale Downgrowth (auch als epitheliales Ingrowth bezeichnet) ist eine Komplikation, bei der nach perforierendem Augentrauma oder Vorderabschnittschirurgie nicht keratinisierte Plattenepithelzellen aus der Bindehaut oder Hornhaut durch eine undichte Wunde in das Auge eindringen und auf verschiedenen intraokularen Geweben proliferieren. Das Epithel wächst blattartig und breitet sich über Hornhaut, Iris, Trabekelwerk, Ziliarkörper, Linse oder Intraokularlinse, Glaskörper und Netzhaut aus.
Das durch epitheliales Downgrowth verursachte Glaukom ist hauptsächlich auf die Bedeckung und Verstopfung des Trabekelwerks durch das proliferierende Epithel zurückzuführen, wobei auch entzündliche periphere vordere Synechien und Pupillarblock eine Rolle spielen. Gemäß den EGS-Leitlinien umfasst die Behandlung augendrucksenkende Medikamente, Exzision oder Zerstörung des eingewachsenen Gewebes, filtrierende Chirurgie mit Antimetaboliten (begrenzter Erfolg), Drainagevorrichtungen und Ziliarkörperdestruktion1).
Die meisten Fälle treten innerhalb eines Jahres nach dem auslösenden Ereignis auf, die Spanne reicht jedoch von 3 Monaten bis zu 10 Jahren. Die Inzidenz ist durch Fortschritte in der Operationstechnik deutlich zurückgegangen, aber da die Erkrankung hochinvasiv ist und das Sehvermögen bedroht, ist es wichtig, sie als klinische Einheit zu erkennen.
Typischerweise wird es in der Spaltlampenuntersuchung als halbtransparente Membran mit skallopierten Rändern, die sich von der Operationswunde ausbreitet, erkannt. Bei diagnostischer Unsicherheit ist ein Test mit Argonlaserbestrahlung der Membran auf der Iris hilfreich. Wenn die Membran vorhanden ist, wird die bestrahlte Stelle blass oder weiß, während auf der normalen Iris dunkle thermische Koagulationsflecken entstehen. Eine weitere Methode ist die Aspiration von Kammerwasser zur Zytologie, um freie Epithelzellen nachzuweisen. Die Gonioskopie kann manchmal ein Epithelblatt im Kammerwinkel zeigen, aber die Sensitivität ist gering, und viele Fälle weisen normale Befunde auf.
| Risikofaktoren | Details |
|---|---|
| Mehrfache intraokulare Chirurgie | Je häufiger Operationen, desto höher das Risiko |
| Gestörte Wundheilung | Unvollständige oder verzögerte Wundheilung |
| Wundfistel | Anhaltender epithelialer Eintrittsweg |
Auch bei modernen Operationsmethoden besteht ein Restrisiko. Fälle wurden nach Kataraktoperationen mit klarem Hornhautschnitt, Implantation von Glaukom-Drainage-Devices, DSAEK und LASIK berichtet.
Bei Glaukom im Zusammenhang mit Epitheleinwuchs ist eine alleinige medikamentöse Therapie aufgrund der stark reduzierten Kammerwasserabfluss meist unzureichend.
Behandlung des Epitheleinwuchses
En-bloc-Exzision + korneosklerale Transplantation: Standardbehandlung zur vollständigen Entfernung des eindringenden Gewebes
Kryotherapie: Indiziert für lokalisierte Fälle. Risiko einer Hornhautendothelschädigung
MTX-Intrakameralinjektion: 400 μg/0,1 ml einmal wöchentlich. Minimalinvasive Alternative 2)
Glaukommanagement
Drainagevorrichtung: Säule der Behandlung. Erwägen Sie, den Schlauch länger zu lassen oder eine Insertion in der Pars plana
Trabekulektomie: Scheitert in der Regel aufgrund des Epitheleinwuchses
Zyklodestruktion: Zusätzliches Mittel zur Augeninnendrucksenkung 1)
Das Glaukom-Drainagegerät (Tube-Shunt-Operation) ist die Säule der Behandlung. Aufgrund der stark verminderten Kammerwasserabfluss ist eine alleinige medikamentöse Therapie in der Regel unzureichend. Eine Trabekulektomie wird nicht empfohlen, da sie aufgrund des blattartigen Eindringens von Epithelzellen häufig fehlschlägt. Die Zyklodestruktion wird ebenfalls als zusätzliches Mittel zur Augeninnendrucksenkung eingesetzt. Für den Epitheleinwuchs selbst wurden neben der En-bloc-Exzision und Kryotherapie auch intrakamerale Injektionen von Methotrexat als minimalinvasive Alternative berichtet.
Diffuser Blatttyp
Morphologie : Das Epithel proliferiert blattförmig und bedeckt Hornhaut, Iris, Trabekelwerk und Ziliarkörper.
Invasivität : Hoch. Schwer zu entfernen und häufig rezidivierend.
Glaukom : Tritt in der Regel begleitend auf.
Behandlung : Weite En-bloc-Resektion und Keratoplastik mit Skleratransplantat erforderlich.
Zystischer Typ
Morphologie : Proliferierende Zellen entstehen aus einer mit der Wunde verbundenen Einschlusszyste.
Invasivität : In der Regel gutartiger und langsameres Wachstum.
Glaukom : Bei schneller Vergrößerung kann es zu Visusachseblockade oder Pupillarblockglaukom kommen.
Behandlung : Bei Rezidiv kann Übergang in Blatttyp erfolgen, daher chirurgische Intervention zurückhaltend.
Das Glaukom durch Epitheleinwanderung ist multifaktoriell.
Laut EGS-Leitlinien können epitheliale oder fibröse Infiltrationen nach Vorderabschnittschirurgie oder perforierendem Trauma eine entzündliche Membran bilden und ein sekundäres Glaukom verursachen1).
Mehrere Mechanismen sind beteiligt. Der wichtigste Mechanismus ist, dass die proliferierende Epithelschicht das Trabekelwerk direkt bedeckt und den Kammerwasserabfluss blockiert. Zusätzlich tragen die Sekretion von Mucin durch ektope konjunktivale Becherzellen, die das Trabekelwerk verstopfen, Entzündungen, die periphere anteriore Synechien und Trabekelnekrose verursachen, sowie Adhäsionen zwischen Glaskörper und Iris, die einen Pupillarblock verursachen, bei. Die zur Behandlung verwendeten Steroid-Augentropfen können ebenfalls den Augeninnendruck erhöhen. Aufgrund dieser multifaktoriellen Ergebnisse kommt es zu einer schweren Kammerwasserabflussstörung, sodass eine medikamentöse Therapie allein oft nicht ausreicht, um den Augeninnendruck zu kontrollieren, und ein Drainagegerät erforderlich ist.
Salari et al. berichteten über eine wöchentliche intrakamerale Injektion von Methotrexat (MTX) 400 μg/0,1 mL bei Epitheleinwuchs nach Ahmed-Ventil-Implantation2). Nach anfänglich 7 Injektionen und 4 zusätzlichen Injektionen aufgrund eines erneuten Wachstums nach einem Monat verschwand der Epitheleinwuchs, und während der 11-monatigen Nachbeobachtungszeit trat kein Rezidiv auf2). Es wird angenommen, dass die antiproliferative Wirkung von MTX zur Unterdrückung des Epitheleinwuchses beiträgt2).
MTX hat sich bei intraokularer Verabreichung für vitreoretinale Lymphome als sicher und wirksam erwiesen, aber für die Sicherheit der intrakameralen Verabreichung sind weitere Nachweise erforderlich2). Eine mögliche Neuroretinitoxizität wurde berichtet, und die Etablierung einer Dosis-Wirkungs-Kurve ist erforderlich2). Der größte Vorteil ist die geringe Invasivität im Vergleich zur chirurgischen Exzision.
Fortschritte in der Kataraktchirurgie (kleinere und präzisere Inzisionen) haben die Inzidenz von Epitheleinwuchs deutlich reduziert. Dennoch werden sporadische Fälle auch bei modernen Techniken wie klarer Hornhautinzision, Glaukom-Drainagegerät-Implantation, DSAEK und LASIK berichtet.
Die Prävention bleibt von größter Bedeutung, und durch kontinuierliche Verbesserung der Operationstechniken wird eine weitere Reduktion der Inzidenz erwartet.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- Salari F, Fakhraie G, Asadi Amoli F, ZareiGhanavati M. Intracameral Injection of Methotrexate for Treatment of Epithelial Ingrowth. J Curr Ophthalmol. 2022;34:115-7.
