O crescimento epitelial interno (também chamado de epithelial ingrowth) é uma complicação após trauma penetrante ocular ou cirurgia de segmento anterior, na qual células epiteliais escamosas não queratinizadas da conjuntiva ou córnea invadem o olho através de uma ferida com fechamento inadequado e proliferam sobre vários tecidos intraoculares. O epitélio cresce em forma de lâmina, estendendo-se para cobrir córnea, íris, malha trabecular, corpo ciliar, cristalino ou lente intraocular, vítreo e retina.
O glaucoma devido ao crescimento epitelial interno é causado principalmente pelo revestimento e obstrução da malha trabecular pelo epitélio proliferado; sinéquias anteriores periféricas inflamatórias e bloqueio pupilar também contribuem. O tratamento, segundo as diretrizes da EGS, inclui: medicamentos hipotensores oculares, excisão/ablação do tecido invasor, cirurgia filtrante com antimetabólitos (sucesso limitado), dispositivos de drenagem e ciclodestruição1).
A maioria dos casos surge dentro de 1 ano do evento causal, mas o intervalo varia de 3 meses a 10 anos pós-operatório. A incidência diminuiu drasticamente com o avanço das técnicas cirúrgicas, mas é importante reconhecê-la clinicamente devido à sua natureza invasiva e ameaçadora à visão.
Tipicamente, é observada no exame com lâmpada de fenda como uma membrana semitransparente com bordas onduladas que se estende da ferida cirúrgica. Se o diagnóstico for duvidoso, o teste de irradiação com laser de argônio na membrana sobre a íris é útil. Se a membrana estiver presente, a área irradiada torna-se pálida ou branca, enquanto na íris normal aparecem pontos escuros de coagulação térmica. Há também o método de aspiração do humor aquoso e exame citológico para verificar a presença de células epiteliais livres. A gonioscopia pode ocasionalmente mostrar uma lâmina epitelial no ângulo, mas a sensibilidade não é alta e, em muitos casos, os achados são normais.
| Fatores de Risco | Detalhes |
|---|---|
| Cirurgia intraocular repetida | Quanto maior o número de cirurgias, maior o risco |
| Falha na cicatrização da ferida | Cicatrização incompleta ou retardada da ferida |
| Fístula da ferida | Via persistente de entrada epitelial |
O risco persiste mesmo com técnicas cirúrgicas modernas. Casos foram relatados após cirurgia de catarata com incisão corneana transparente, implante de dispositivo de drenagem para glaucoma, DSAEK e LASIK.
No glaucoma associado à invasão epitelial, o fluxo de saída do humor aquoso está acentuadamente reduzido, portanto a terapia medicamentosa isolada geralmente é insuficiente.
Tratamento do Crescimento Epitelial
Ressecção em bloco + transplante córneo-escleral: Tratamento padrão que visa a remoção completa do tecido invasor
Criocoagulação: Indicada para casos localizados. Risco de dano ao endotélio corneano
Injeção intra-câmara anterior de MTX: 400 μg/0,1 mL uma vez por semana. Alternativa minimamente invasiva2)
Manejo do Glaucoma
Dispositivo de drenagem: Pilar do tratamento. Considerar deixar o tubo mais longo ou inserção pela pars plana
Trabeculectomia: Geralmente falha devido à invasão epitelial
Ciclodestruição: Meio adicional de redução da pressão intraocular1)
O dispositivo de drenagem para glaucoma (cirurgia de shunt tubular) é o pilar do tratamento. Como o fluxo de humor aquoso está significativamente reduzido, a terapia medicamentosa isolada geralmente é insuficiente. A trabeculectomia não é recomendada, pois frequentemente falha devido à invasão de células epiteliais em forma de lençol. A ciclodestruição também é usada como meio adicional de redução da pressão intraocular. Para o crescimento epitelial em si, além da ressecção em bloco e criocoagulação, a injeção intra-câmara anterior de metotrexato tem sido relatada como uma alternativa minimamente invasiva.
Tipo laminar difuso
Morfologia: O epitélio prolifera em forma de lâmina, cobrindo a córnea, íris, malha trabecular e corpo ciliar
Invasividade: Alta. Difícil remoção e recorrência frequente
Glaucoma: Geralmente ocorre como complicação
Tratamento: Requer excisão em bloco ampla e transplante córneo-escleral
Tipo cístico
Morfologia: Células proliferativas originam-se de um cisto de inclusão conectado à ferida
Invasividade: Geralmente mais benigno e crescimento lento
Glaucoma: Quando cresce rapidamente, pode causar obstrução do eixo visual ou glaucoma por bloqueio pupilar
Tratamento: Pode transformar-se em tipo laminar na recorrência, portanto a intervenção cirúrgica deve ser avaliada com cautela
O glaucoma por epitelização invasiva é multifatorial.
As diretrizes do EGS afirmam que a invasão epitelial ou fibrosa após cirurgia do segmento anterior ou trauma penetrante pode levar à formação de membrana inflamatória e causar glaucoma secundário1).
Múltiplos mecanismos estão envolvidos. O mecanismo principal é que a camada epitelial proliferante cobre diretamente a malha trabecular e bloqueia o fluxo do humor aquoso. Além disso, o entupimento da malha trabecular pela secreção de mucina das células caliciformes conjuntivais ectópicas, a formação de sinéquias anteriores periféricas devido à inflamação e necrose trabecular, e o bloqueio pupilar devido à aderência vítreo-íris também contribuem. Os colírios de esteroides usados para tratamento também podem causar aumento adicional da pressão intraocular. Como resultado desses fatores multifatoriais, ocorre um distúrbio grave no fluxo do humor aquoso, tornando o controle da pressão intraocular frequentemente difícil apenas com terapia medicamentosa, necessitando de um dispositivo de drenagem.
Salari et al. relataram injeção intracameral de metotrexato (MTX) 400 μg/0,1 mL uma vez por semana para invasão epitelial ocorrida após implante de válvula de Ahmed2). Após 7 injeções iniciais, houve recrescimento um mês depois, então foram adicionadas mais 4 injeções, totalizando 11 injeções, e a invasão epitelial desapareceu, sem recorrência durante o período de acompanhamento de 11 meses2). Acredita-se que o efeito antiproliferativo do MTX contribua para a supressão da invasão epitelial2).
O MTX demonstrou segurança e eficácia na administração intraocular para linfoma vítreo-retiniano, mas são necessárias mais evidências sobre a segurança da administração intracameral2). A possibilidade de neurotoxicidade retiniana foi apontada, e a curva dose-resposta precisa ser estabelecida2). A maior vantagem é ser menos invasivo em comparação com a excisão cirúrgica.
O avanço nas técnicas de cirurgia de catarata (criação de incisões menores e mais precisas) reduziu significativamente a incidência de invasão epitelial. No entanto, casos esporádicos ainda são relatados mesmo com técnicas modernas como incisão corneana transparente, implante de dispositivo de drenagem para glaucoma, DSAEK e LASIK.
A prevenção continua sendo a mais importante, e espera-se que a melhoria contínua das técnicas cirúrgicas reduza ainda mais a taxa de incidência.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- Salari F, Fakhraie G, Asadi Amoli F, ZareiGhanavati M. Intracameral Injection of Methotrexate for Treatment of Epithelial Ingrowth. J Curr Ophthalmol. 2022;34:115-7.
