La descente épithéliale (également appelée epithelial downgrowth ou epithelial ingrowth) est une complication dans laquelle des cellules épithéliales squameuses non kératinisées provenant de la conjonctive ou de la cornée pénètrent dans l’œil par une plaie non étanche après un traumatisme pénétrant ou une chirurgie du segment antérieur, et prolifèrent sur divers tissus intraoculaires. L’épithélium se développe en feuillet et recouvre la cornée, l’iris, le trabéculum, le corps ciliaire, le cristallin ou le cristallin artificiel, le vitré et la rétine.
Le glaucome dû à la descente épithéliale est principalement causé par le recouvrement et l’obstruction du trabéculum par l’épithélium proliférant, avec également une participation de la formation de synéchies antérieures périphériques inflammatoires et du bloc pupillaire. Selon les directives de l’EGS, le traitement comprend des hypotenseurs oculaires, l’excision ou la destruction du tissu envahi, la chirurgie filtrante avec antimétabolites (succès limité), les dispositifs de drainage et la cyclodestruction1).
La plupart des cas surviennent dans l’année suivant l’événement causal, mais l’intervalle peut varier de 3 mois à 10 ans. L’incidence a considérablement diminué grâce aux progrès des techniques chirurgicales, mais il est important de reconnaître cette entité clinique car elle est très invasive et menace la fonction visuelle.
Typiquement, elle est observée à l’examen à la lampe à fente comme une membrane translucide à bords festonnés s’étendant à partir de la plaie chirurgicale. En cas de doute diagnostique, un test consistant à irradier la membrane sur l’iris avec un laser argon est utile. Si la membrane est présente, la zone irradiée devient pâle ou blanche, alors que sur l’iris normal, des taches de coagulation thermique sombres apparaissent. Une autre méthode consiste à aspirer l’humeur aqueuse pour une cytologie afin de vérifier la présence de cellules épithéliales libres. L’examen gonioscopique peut parfois révéler une feuille épithéliale dans l’angle, mais la sensibilité est faible et de nombreux cas présentent des résultats normaux.
| Facteurs de risque | Détails |
|---|---|
| Chirurgie intraoculaire multiple | Plus le nombre d’interventions chirurgicales est élevé, plus le risque augmente |
| Mauvaise cicatrisation | Cicatrisation incomplète ou retardée |
| Fistule de la plaie | Voie d’entrée épithéliale persistante |
Le risque persiste même avec les techniques modernes. Des cas ont été rapportés après chirurgie de la cataracte par incision cornéenne claire, implantation de dispositif de drainage du glaucome, DSAEK et LASIK.
Dans le glaucome associé à une invasion épithéliale, le traitement médicamenteux seul est généralement insuffisant en raison de la réduction marquée de l’écoulement de l’humeur aqueuse.
Traitement de l'épithéliopathie invasive
Excision en bloc + greffe cornéosclérale : traitement standard visant l’ablation complète du tissu envahissant
Cryothérapie : indiquée pour les cas localisés. Risque de lésion endothéliale cornéenne
Injection intracamérulaire de MTX : 400 μg/0,1 mL une fois par semaine. Alternative peu invasive 2)
Prise en charge du glaucome
Dispositif de drainage : pilier du traitement. Envisager de laisser un tube plus long ou une insertion dans la pars plana
Trabéculectomie : échoue généralement en raison de l’invasion épithéliale
Cyclodestruction : moyen supplémentaire de baisse de la pression intraoculaire 1)
Le dispositif de drainage du glaucome (chirurgie de shunt tubulaire) est le pilier du traitement. En raison de la diminution marquée de l’écoulement de l’humeur aqueuse, le traitement médicamenteux seul est généralement insuffisant. La trabéculectomie n’est pas recommandée car elle échoue souvent en raison de l’invasion épithéliale en feuillet. La cyclodestruction est également utilisée comme moyen supplémentaire de baisse de la pression intraoculaire. Pour l’épithéliopathie invasive elle-même, outre l’excision en bloc et la cryothérapie, l’injection intracamérulaire de méthotrexate a été rapportée comme une alternative peu invasive.
Type en nappe diffuse
Morphologie : L’épithélium prolifère en nappe, recouvrant la cornée, l’iris, le trabéculum et le corps ciliaire.
Agressivité : Élevée. Difficile à retirer et récidive fréquente.
Glaucome : Généralement associé.
Traitement : Exérèse large en bloc et greffe cornéo-sclérale nécessaire.
Type kystique
Morphologie : Des cellules prolifératives proviennent d’un kyste d’inclusion relié à la plaie.
Agressivité : Généralement plus bénigne et prolifération lente.
Glaucome : En cas d’expansion rapide, peut obstruer l’axe visuel ou provoquer un glaucome par bloc pupillaire.
Traitement : L’intervention chirurgicale est prudente car il peut évoluer vers une forme en nappe en cas de récidive.
Le glaucome dû à l’épithélialisation intraoculaire est multifactoriel.
Selon les directives EGS, l’infiltration épithéliale ou fibreuse après une chirurgie du segment antérieur ou un traumatisme pénétrant peut former une membrane inflammatoire et provoquer un glaucome secondaire1).
Plusieurs mécanismes sont impliqués. Le principal est que la membrane épithéliale proliférante recouvre directement le trabéculum, bloquant l’écoulement de l’humeur aqueuse. De plus, la sécrétion de mucine par les cellules caliciformes conjonctivales ectopiques obstrue le trabéculum, l’inflammation provoque des synéchies antérieures périphériques et une nécrose trabéculaire, et les adhérences vitréo-iriennes entraînent un bloc pupillaire. Les stéroïdes utilisés pour le traitement peuvent également augmenter la pression intraoculaire. En raison de ces facteurs multiples, l’obstruction de l’écoulement de l’humeur aqueuse est sévère, ce qui rend souvent difficile le contrôle de la pression intraoculaire par la seule pharmacothérapie, nécessitant un dispositif de drainage.
Salari et al. ont rapporté une injection intracamérulaire hebdomadaire de méthotrexate (MTX) 400 μg/0,1 mL pour une épithélialisation survenue après implantation d’une valve d’Ahmed2). Après 7 injections initiales et 4 injections supplémentaires en raison d’une repousse à un mois, l’épithélialisation a disparu et aucune récidive n’a été observée pendant la période de suivi de 11 mois2). On pense que l’effet antiprolifératif du MTX contribue à la suppression de l’épithélialisation2).
Le MTX a montré une sécurité et une efficacité pour l’administration intraoculaire dans le lymphome vitréorétinien, mais des preuves supplémentaires sont nécessaires concernant la sécurité de l’administration intracamérulaire2). Une possible neurotoxicité rétinienne a été signalée, et l’établissement d’une courbe dose-réponse est nécessaire2). Le principal avantage est la faible invasivité par rapport à la résection chirurgicale.
Les progrès des techniques de chirurgie de la cataracte (création d’incisions plus petites et plus précises) ont considérablement réduit l’incidence de l’épithélialisation. Cependant, des cas sporadiques continuent d’être rapportés avec des techniques modernes telles que l’incision cornéenne claire, l’implantation de dispositifs de drainage du glaucome, la DSAEK et le LASIK.
La prévention reste primordiale, et l’amélioration continue des techniques chirurgicales devrait permettre de réduire encore l’incidence.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- Salari F, Fakhraie G, Asadi Amoli F, ZareiGhanavati M. Intracameral Injection of Methotrexate for Treatment of Epithelial Ingrowth. J Curr Ophthalmol. 2022;34:115-7.
