Эпителиальное врастание (также называемое epithelial ingrowth) — это осложнение, при котором после проникающей травмы глаза или хирургии переднего сегмента некератинизированные плоские эпителиальные клетки из конъюнктивы или роговицы проникают в глаз через негерметичную рану и пролиферируют на различных внутриглазных тканях. Эпителий растет в виде листа и распространяется, покрывая роговицу, радужку, трабекулу, цилиарное тело, хрусталик или интраокулярную линзу, стекловидное тело и сетчатку.
Глаукома, вызванная эпителиальным врастанием, в основном обусловлена покрытием и закупоркой трабекулы пролиферирующим эпителием, а также воспалительным образованием периферических передних синехий и зрачковым блоком. Согласно рекомендациям EGS, лечение включает гипотензивные препараты, иссечение или разрушение врастающей ткани, фильтрующую хирургию с антиметаболитами (ограниченный успех), дренажные устройства и циклодеструкцию1).
Большинство случаев возникают в течение года после причинного события, но диапазон составляет от 3 месяцев до 10 лет. Заболеваемость значительно снизилась благодаря прогрессу хирургической техники, но поскольку это состояние высокоинвазивно и угрожает зрению, важно распознавать его как клиническую единицу.
Обычно оно выявляется при биомикроскопии как полупрозрачная мембрана с фестончатыми краями, распространяющаяся от операционной раны. При сомнительном диагнозе полезен тест с облучением мембраны на радужке аргоновым лазером. При наличии мембраны облученный участок бледнеет или белеет, тогда как на нормальной радужке появляются темные пятна термической коагуляции. Другой метод — аспирация водянистой влаги для цитологического исследования на наличие свободных эпителиальных клеток. Гониоскопия иногда может выявить эпителиальный листок в углу, но чувствительность низкая, и во многих случаях результаты нормальные.
| Факторы риска | Подробности |
|---|---|
| Многократные внутриглазные операции | Чем больше операций в анамнезе, тем выше риск |
| Нарушение заживления раны | Неполное или замедленное заживление раны |
| Свищ раны | Постоянный путь проникновения эпителия |
Риск сохраняется и при современных методиках. Сообщалось о случаях после операции катаракты через прозрачный роговичный разрез, имплантации дренажных устройств для глаукомы, DSAEK и LASIK.
При глаукоме, связанной с эпителиальным врастанием, только медикаментозная терапия обычно недостаточна из-за значительного снижения оттока водянистой влаги.
Лечение эпителиального врастания
Иссечение единым блоком + корнеосклеральная трансплантация: стандартное лечение, направленное на полное удаление инвазивной ткани
Криотерапия: показана при локализованных случаях. Риск повреждения эндотелия роговицы
Интракамеральная инъекция MTX: 400 мкг/0,1 мл один раз в неделю. Малоинвазивная альтернатива 2)
Ведение глаукомы
Дренажное устройство: основа лечения. Рассмотрите возможность оставить трубку длиннее или ввести в pars plana
Трабекулэктомия: обычно не удается из-за эпителиального врастания
Циклодеструкция: дополнительное средство снижения внутриглазного давления 1)
Дренажное устройство для глаукомы (шунтирующая операция с трубкой) является основой лечения. Из-за значительного снижения оттока водянистой влаги одной только медикаментозной терапии обычно недостаточно. Трабекулэктомия не рекомендуется, так как она часто не удается из-за листовидного проникновения эпителиальных клеток. Циклодеструкция также используется как дополнительное средство снижения внутриглазного давления. Для самого эпителиального врастания, помимо иссечения единым блоком и криотерапии, интракамеральные инъекции метотрексата были описаны как малоинвазивная альтернатива.
Диффузный листовидный тип
Морфология : Эпителий разрастается в виде листа, покрывая роговицу, радужку, трабекулярную сеть и цилиарное тело.
Инвазивность : Высокая. Трудно удалить, частые рецидивы.
Глаукома : Обычно сопутствует.
Лечение : Требуется широкая блочная эксцизия и кератопластика с трансплантатом склеры.
Кистозный тип
Морфология : Пролиферирующие клетки возникают из инклюзионной кисты, связанной с раной.
Инвазивность : Обычно более доброкачественная, медленный рост.
Глаукома : При быстром увеличении может вызвать блокаду зрительной оси или зрачковую блокаду.
Лечение : При рецидиве возможен переход в листовидный тип, поэтому хирургическое вмешательство с осторожностью.
Глаукома вследствие эпителиального врастания многофакторна.
Согласно рекомендациям EGS, эпителиальная или фиброзная инфильтрация после хирургии переднего сегмента или проникающей травмы может привести к образованию воспалительной мембраны и вызвать вторичную глаукому1).
Задействовано несколько механизмов. Основной механизм заключается в том, что пролиферирующий эпителиальный пласт напрямую покрывает трабекулярную сеть, блокируя отток водянистой влаги. Кроме того, секреция муцина эктопическими бокаловидными клетками конъюнктивы закупоривает трабекулярную сеть, воспаление вызывает периферические передние синехии и некроз трабекулы, а спайки между стекловидным телом и радужкой приводят к зрачковому блоку. Стероидные капли, используемые для лечения, также могут повышать внутриглазное давление. В результате этих многофакторных воздействий возникает тяжелое нарушение оттока водянистой влаги, поэтому медикаментозная терапия часто не позволяет контролировать внутриглазное давление, и требуется дренажное устройство.
Salari и соавт. сообщили о еженедельной интракамеральной инъекции метотрексата (MTX) 400 мкг/0,1 мл при эпителиальном врастании после имплантации клапана Ахмеда2). После первоначальных 7 инъекций и дополнительных 4 инъекций из-за рецидива через месяц эпителиальное врастание исчезло, и в течение 11-месячного периода наблюдения рецидивов не было2). Считается, что антипролиферативный эффект MTX способствует подавлению эпителиального врастания2).
MTX продемонстрировал безопасность и эффективность при внутриглазном введении для витреоретинальной лимфомы, однако для безопасности интракамерального введения требуются дополнительные доказательства2). Была отмечена возможная нейроретинальная токсичность, и необходимо установление кривой доза-ответ2). Основным преимуществом является минимальная инвазивность по сравнению с хирургическим иссечением.
Прогресс в технике хирургии катаракты (более мелкие и точные разрезы) значительно снизил частоту эпителиального врастания. Однако спорадические случаи продолжают сообщаться при современных методиках, таких как разрез прозрачной роговицы, имплантация дренажных устройств для глаукомы, DSAEK и LASIK.
Профилактика остается первостепенной, и ожидается дальнейшее снижение заболеваемости благодаря постоянному совершенствованию хирургических методов.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- Salari F, Fakhraie G, Asadi Amoli F, ZareiGhanavati M. Intracameral Injection of Methotrexate for Treatment of Epithelial Ingrowth. J Curr Ophthalmol. 2022;34:115-7.
