Epitelyal downgrowth (epitelyal ingrowth olarak da adlandırılır), göze penetran travma veya ön segment cerrahisi sonrası yetersiz kapanan yara yerinden konjonktiva veya kornea kaynaklı non-keratinize yassı epitel hücrelerinin göz içine girip çeşitli göz içi dokularında çoğaldığı bir komplikasyondur. Epitel tabaka halinde büyüyerek kornea, iris, trabekül, siliyer cisim, lens veya göz içi lensi, vitreus ve retinayı kaplar.
Epitelyal downgrowth’a bağlı glokomun ana nedeni, çoğalan epitelin trabekülü kaplayıp tıkamasıdır; ayrıca inflamatuar periferik ön sineşi oluşumu ve pupil bloğu da rol oynar. Tedavide EGS kılavuzuna göre göz içi basıncını düşüren ilaçlar, invaze dokunun eksizyonu ve yıkımı, antimetabolitli filtrasyon cerrahisi (sınırlı başarı), drenaj cihazı ve siklodestrüksiyon yer alır1).
Çoğu vaka nedensel olaydan sonraki 1 yıl içinde ortaya çıkar, ancak cerrahi sonrası 3 ay ile 10 yıl arasında değişebilir. Cerrahi tekniklerdeki ilerlemelerle insidans önemli ölçüde azalmış olsa da, agresif seyri ve görme fonksiyonunu tehdit etmesi nedeniyle klinik bir birim olarak tanınması önemlidir.
Tipik olarak yarık lamba muayenesinde cerrahi yaradan yayılan skalloplu kenarlı yarı saydam bir membran olarak görülür. Tanıdan şüphelenilirse, iris üzerindeki membrana argon lazer uygulaması testi yararlıdır. Membran mevcutsa, uygulanan bölge soluklaşır ve beyazlaşır; normal iriste ise koyu termal koagülasyon lekeleri oluşur. Ayrıca ön kamara sıvısı aspire edilerek sitoloji yapılabilir ve serbest epitel hücrelerinin varlığı araştırılabilir. Gonyoskopide açıda epitel tabakaları görülebilir, ancak duyarlılığı yüksek değildir ve birçok vakada normal bulgular elde edilir.
| Risk Faktörleri | Detaylar |
|---|---|
| Çoklu göz içi cerrahiler | Cerrahi sayısı arttıkça risk artar |
| Yara iyileşmesinde yetersizlik | Eksik veya gecikmiş yara iyileşmesi |
| Yara fistülü | Kalıcı epitel invazyon yolu |
Modern tekniklerde bile risk devam etmektedir. Saydam kornea kesisi ile katarakt cerrahisi, glokom drenaj cihazı implantasyonu, DSAEK ve LASIK’te de vakalar bildirilmiştir.
Epitelyal içe büyümeye bağlı glokomda, aköz hümör çıkışı belirgin şekilde azaldığı için tek başına medikal tedavi genellikle yetersizdir.
Epitelyal invazyon tedavisi
Blok eksizyon + korneoskleral greft: İnvaze dokunun tamamen çıkarılmasını hedefleyen standart tedavi
Kriyoterapi: Sınırlı vakalar için uygundur. Kornea endotel hasarı riski vardır.
Ön kamaraya MTX enjeksiyonu: 400 μg/0.1 mL haftada bir. Minimal invaziv alternatif tedavi 2)
Glokom yönetimi
Drenaj cihazı (şant): Tedavinin temelidir. Tüpün daha uzun bırakılması veya pars plana yerleştirilmesi düşünülmelidir.
Trabekülektomi: Epitelyal invazyon nedeniyle genellikle başarısız olur.
Siklodestrüktif işlemler: Ek göz içi basınç düşürme yöntemi 1)
Glokom drenaj cihazı (tüp şant cerrahisi) tedavinin temelidir. Aköz hümör çıkışı belirgin şekilde azaldığı için tek başına ilaç tedavisi genellikle yetersizdir. Trabekülektomi, epitelyal hücre tabakalarının invazyonu nedeniyle sıklıkla başarısız olduğundan önerilmez. Siklodestrüktif işlemler de ek göz içi basınç düşürme yöntemi olarak kullanılır. Epitelyal invazyonun kendisi için, blok eksizyon ve kriyoterapiye ek olarak, ön kamaraya metotreksat enjeksiyonu minimal invaziv bir alternatif tedavi olarak bildirilmiştir.
Yaygın tabaka tipi
Şekil: Epitel tabaka halinde çoğalarak kornea, iris, trabeküler ağ ve siliyer cismi kaplar
İnvazivlik: Yüksek. Çıkarılması zordur ve nüks sıktır
Glokom: Genellikle eşlik eder
Tedavi: Geniş bir blok eksizyon ve korneoskleral greft gerektirir
Kistik tip
Şekil: Yara ile bağlantılı inklüzyon kistinden proliferatif hücreler oluşur
İnvazivlik: Genellikle daha iyi huylu ve yavaş büyüme gösterir
Glokom: Hızlı büyüme durumunda görme aksını tıkayabilir veya pupil blok glokomuna neden olabilir
Tedavi: Nüks sırasında tabaka tipine dönüşme olasılığı nedeniyle cerrahi müdahale dikkatle değerlendirilir
Epitelyal içe büyümeye bağlı glokom multifaktöriyeldir.
EGS kılavuzuna göre, ön segment cerrahisi veya penetran travma sonrası epitelyal/fibrotik invazyon inflamatuar membran oluşumuna yol açarak sekonder glokoma neden olabilir1).
Birden fazla mekanizma rol oynar. En önemli mekanizma, prolifere epitelyal tabakanın trabekülümü doğrudan kaplayarak aköz hümör çıkışını engellemesidir. Ek olarak, ektopik konjonktival goblet hücrelerinden müsin salgılanmasıyla trabekülümün tıkanması, inflamasyona bağlı periferik ön sineşi oluşumu ve trabekülüm nekrozu, vitreus-iris yapışıklığına bağlı pupil bloğu da rol oynar. Tedavi için kullanılan steroid damlaları da daha fazla göz içi basınç artışına neden olabilir. Bu multifaktöriyel sonuçta ciddi aköz çıkış bozukluğu oluşur, bu nedenle sadece medikal tedaviyle göz içi basıncını kontrol etmek genellikle zordur ve drenaj cihazı gerekir.
Salari ve ark., Ahmed valv implantasyonu sonrası gelişen epitelyal invazyon için haftada bir 400 μg/0.1 mL metotreksat (MTX) ön kamara enjeksiyonu bildirmiştir2). İlk 7 enjeksiyon, bir ay sonra nüks nedeniyle ek 4 enjeksiyon olmak üzere toplam 11 enjeksiyonla epitelyal invazyon kaybolmuş ve 11 aylık takip süresince nüks gözlenmemiştir2). MTX’in antiproliferatif etkisinin epitelyal invazyonun baskılanmasına katkıda bulunduğu düşünülmektedir2).
MTX, vitreoretinal lenfoma için intraoküler uygulamada güvenlik ve etkinlik göstermiştir, ancak ön kamara uygulamasının güvenliği için daha fazla kanıt gereklidir2). Nöroretinal toksisite olasılığı belirtilmiş ve doz-yanıt eğrisinin oluşturulması gerekmektedir2). Cerrahi eksizyona kıyasla en büyük avantajı minimal invaziv olmasıdır.
Katarakt cerrahisi tekniklerindeki ilerlemeler (daha küçük ve hassas kesiler) epitelyal invazyon insidansını önemli ölçüde azaltmıştır. Ancak, şeffaf korneal kesi, glokom drenaj cihazı implantasyonu, DSAEK ve LASIK gibi modern yöntemlerde bile sporadik vakalar bildirilmiştir.
Önleme hala en önemli unsurdur ve cerrahi tekniklerin sürekli iyileştirilmesiyle insidansta daha fazla azalma beklenmektedir.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- Salari F, Fakhraie G, Asadi Amoli F, ZareiGhanavati M. Intracameral Injection of Methotrexate for Treatment of Epithelial Ingrowth. J Curr Ophthalmol. 2022;34:115-7.
