상피하강과 녹내장 (Epithelial Downgrowth and Glaucoma)

1. 상피하강과 녹내장

상피하강(epithelial downgrowth, epithelial ingrowth라고도 함)은 안구 관통상이나 전안부 수술 후 불완전하게 폐쇄된 상처를 통해 결막 또는 각막 유래의 비각화 중층 편평 상피세포가 안내로 침입하여 다양한 안내 조직에서 증식하는 합병증입니다. 상피는 시트 모양으로 증식하여 각막, 홍채, 섬유주, 섬모체, 수정체 또는 인공수정체, 유리체, 망막을 덮으며 퍼집니다.

상피하강에 의한 녹내장은 증식된 상피에 의한 섬유주의 피복 및 폐쇄가 주된 원인이며, 염증성 주변 홍채 전방 유착 및 동공 차단도 관여합니다. 치료는 EGS 가이드라인에 따라 안압 하강제, 침습 조직의 절제/파괴, 항대사제 병용 여과 수술(성공률 제한적), 배액 장치, 섬모체 파괴술이 있습니다¹⁾.

대부분의 증례는 원인 사건 후 1년 이내에 발생하지만, 수술 후 3개월에서 10년까지 다양합니다. 수술 기술의 발전으로 발생률이 크게 감소했지만, 침습성이 높고 시기능을 위협하는 경과를 밟으므로 임상 단위로 인식하는 것이 중요합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

시력 저하: 상피막 증식에 의한 시축 차폐, 각막 부종, 녹내장성 시신경병증으로 인함
통증: 염증이나 안압 상승과 관련됨
충혈: 안내 염증을 반영함

임상 소견

막성 증식: 수술 절개 부위의 각막 뒷면 또는 홍채 앞면에 부채꼴(가리비 모양) 가장자리를 가진 반투명의 낭성 또는 막성 증식으로 관찰됨. 막은 창상에서 퍼져나가며 각막의 절반을 넘어 확장되는 경우는 드묾
동공 변형: 상피막의 견인으로 인함
각막 미세낭포성 부종: 각막의 침범 부위에 나타남
안압 이상: 누공이 있는 경우 저안압을 보일 수 있으며, 섬유주 폐쇄가 진행되면 안압 상승 및 녹내장이 발생함

Q 상피 내성장은 어떻게 발견되나요?

전형적으로 세극등 현미경 검사에서 수술 창상에서 퍼져나가는 가리비 모양 가장자리의 반투명 막으로 확인됩니다. 진단이 의심스러운 경우 홍채 위의 막에 아르곤 레이저를 조사하는 검사가 유용합니다. 막이 존재하면 조사 부위가 창백해지거나 하얗게 변하지만, 정상 홍채에서는 어두운 열응고반이 생깁니다. 또한 전방수를 흡인하여 세포진단을 통해 유리된 상피 세포의 유무를 확인하는 방법도 있습니다. 전방각경 검사에서 전방각 내의 상피 시트가 관찰되기도 하지만 민감도는 높지 않으며, 많은 증례에서 정상 소견을 보입니다.

3. 원인 및 위험 인자

위험 인자	상세
여러 차례의 안내 수술	수술 횟수가 많을수록 위험 증가
상처 치유 부전	불완전하거나 지연된 상처 치유
창상 누공	지속적인 상피 침입 경로

수술 창상으로의 홍채 감입: 창상으로의 홍채 감입은 상피 세포 침입을 촉진합니다
유리체 탈출: 창상으로의 유리체 탈출도 상피 유입의 위험 인자입니다
기구에 의한 상피 세포 이식: 수술 기구가 각막 상피 세포를 안내로 운반합니다
봉합사 삽입부 누출: 미세 누출이 상피 세포의 통로가 됩니다

현대적인 수술법에서도 위험은 남아 있습니다. 투명 각막 절개 백내장 수술, 녹내장 배액 장치 삽입술, DSAEK, LASIK에서도 증례가 보고되었습니다.

4. 진단 및 검사 방법

Cureus. 2025;17(4):e81948. Figure 3. PMCID: PMC12064144. License: CC BY.

A와 C는 각막 후면의 막양 병변을 보여주는 전안부 사진, B와 D는 해당 AS-OCT 영상입니다. Epithelial downgrowth가 어떻게 전방 쪽으로 퍼지는지 파악하기 쉽습니다.

세극등 현미경 검사: 각막 후면·홍채 전면의 반투명막, 스캘럽 모양 가장자리, 각막 미세 낭포성 부종을 확인합니다.
아르곤 레이저 조사 검사: 홍채를 덮는 부위에 점 조사를 하여 막이 있으면 창백해지거나 하얗게 변합니다. 정상 홍채에서는 어두운 열응고반이 생깁니다.
전방수 흡인 및 세포검사: 유리된 상피세포의 존재 여부를 확인합니다.
전방각경 검사: 전방각 내의 상피 시트와 주변 홍채 전방 유착을 평가합니다. 그러나 민감도가 높지 않으며, 상피내성장으로 인한 녹내장의 대부분은 정상 소견을 보입니다.
병리조직학적 검사: 수술 시 검체에서 상피세포를 확인합니다. 면역조직화학 염색(범사이토케라틴 양성)이 유용합니다²⁾.

5. 표준 치료법

상피내성장의 치료

일괄 절제술(en-bloc excision): 관련된 모든 조직을 광범위하게 일괄 절제하고 전층 각막이식을 병행합니다. 확립된 표준 치료입니다.
냉동응고술: 각막 후면, 전방각 또는 섬모체만 침범된 경우에 적응이 됩니다. 침범된 상피를 불활성화시키지만 각막내피세포 감소를 동반하여 추후 각막이식이 필요할 수 있습니다.
전방내 메토트렉세이트 주입: 400 μg/0.1 mL를 주 1회 투여하는 대체 치료가 보고되었습니다²⁾. 항증식 효과로 상피내성장을 억제하며, 외과적 절제보다 침습성이 적습니다²⁾.

녹내장 관리

상피내성장과 관련된 녹내장에서는 방수 유출이 현저히 감소하므로 약물 요법만으로는 일반적으로 충분하지 않습니다.

녹내장 배액 장치: 치료의 주축입니다. 상피세포 침입을 최소화하기 위해 안내 부분을 길게 남기거나 섬모체 평면부를 통해 튜브를 삽입하는 것이 권장됩니다.
섬유주절제술: 항대사제를 사용하더라도 상피세포의 시트상 침입으로 인해 일반적으로 실패합니다.
섬모체파괴술: 안압 하강을 위한 추가 선택지입니다¹⁾.
안압하강제 점안: 보조적으로 사용합니다¹⁾.
스테로이드 점안액: 염증 관리에 사용하지만, 스테로이드 유발 안압 상승에 주의

상피내성장의 치료

일괄 절제 + 각막이식: 침습 조직의 완전 제거를 목표로 하는 표준 치료

냉동응고술: 국소적 증례에 적응. 각막내피 손상 위험 있음

전방내 MTX 주사: 400 μg/0.1 mL 주 1회. 최소침습 대체 치료²⁾

녹내장 관리

배액 장치: 치료의 주축. 튜브를 길게 남기거나 편평부 삽입 고려

섬유주절제술: 상피 침입으로 인해 일반적으로 실패

섬모체파괴술: 추가적인 안압 하강 수단¹⁾

Q 상피내성장으로 인한 녹내장은 어떻게 치료합니까?

녹내장 배액 장치(튜브 션트 수술)가 치료의 주축입니다. 방수 유출이 현저히 감소하므로 약물 요법만으로는 일반적으로 불충분합니다. 섬유주절제술은 상피 세포의 판상 침입으로 인해 실패하는 경우가 많아 권장되지 않습니다. 섬모체파괴술도 추가적인 안압 하강 수단으로 사용됩니다. 상피내성장 자체에 대해서는 일괄 절제 및 냉동응고술 외에도 메토트렉세이트 전방내 주사가 최소침습 대체 치료로 보고되었습니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

상피내성장의 형태

미만성 시트형

형태: 상피가 시트 모양으로 증식하여 각막, 홍채, 섬유주, 섬모체를 덮습니다.

침습성: 높음. 제거가 어렵고 재발이 많습니다.

녹내장: 일반적으로 합병됩니다.

치료: 광범위 일괄 절제 및 각막이식이 필요합니다.

낭종형

형태: 창상에 연결된 봉입 낭종에서 증식 세포가 발생합니다.

침습성: 일반적으로 더 양성이고 증식도 느립니다.

녹내장: 급속히 커질 때 시축 차폐나 동공차단 녹내장을 일으킬 수 있습니다.

치료: 재발 시 시트형으로 전환될 가능성이 있어 외과적 개입은 신중히 판단합니다.

녹내장의 발병 기전

상피내성장에 의한 녹내장은 다인자성입니다.

섬유주의 직접 피복: 증식한 상피 시트가 섬유주를 덮어 방수 유출을 물리적으로 차단합니다.
뮤신에 의한 막힘: 이소성 결막 술잔세포에서 분비되는 뮤신이 섬유주를 폐쇄합니다.
염증성 변화: 상피 증식과 염증이 주변 홍채앞유착 형성, 섬유주염, 섬유주 괴사를 촉진하여 방수 유출을 더욱 악화시킵니다.
동공차단: 유리체와 홍채 사이에 유착이 형성되면 동공차단이 발생할 수 있습니다.
스테로이드 유발 안압 상승: 상피내성장에 대한 스테로이드 점안액이 추가적인 안압 상승을 초래할 수 있습니다.

EGS 가이드라인에 따르면, 전안부 수술 후 또는 관통 외상 후 상피 또는 섬유 침윤이 염증성 막 형성을 초래하여 속발성 녹내장의 원인이 될 수 있다고 기술되어 있습니다¹⁾.

Q 상피내성장은 왜 녹내장을 유발합니까?

여러 기전이 관여합니다. 가장 주요한 기전은 증식된 상피 시트가 섬유주를 직접 덮어 방수 유출을 차단하는 것입니다. 또한, 이소성 결막 술잔세포에서 분비된 뮤신에 의한 섬유주 폐쇄, 염증에 의한 주변부 홍채앞유착 형성 및 섬유주 괴사, 유리체와 홍채 유착에 의한 동공차단도 관여합니다. 치료를 위해 사용되는 스테로이드 점안액이 추가적인 안압 상승을 유발할 수도 있습니다. 이러한 다인자적 결과로 심각한 방수 유출 장애가 발생하므로, 약물 요법만으로는 안압 조절이 어려운 경우가 많아 배액 장치가 필요합니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망

전방내 메토트렉세이트 주사

Salari 등은 Ahmed 밸브 삽입 후 발생한 상피내성장에 대해 메토트렉세이트(MTX) 400 μg/0.1 mL를 주 1회 전방내 주사한 사례를 보고했습니다²⁾. 초기 7회 주사 후 1개월 뒤 재증식이 확인되어 추가 4회(총 11회) 주사로 상피내성장이 소실되었고, 11개월 추적 기간 동안 재발은 관찰되지 않았습니다²⁾. MTX의 항증식 효과가 상피내성장 억제에 기여하는 것으로 생각됩니다²⁾.

MTX는 유리체망막 림프종에 대한 안내 투여에서 안전성과 유효성이 입증되었지만, 전방내 투여의 안전성에 대해서는 추가적인 증거가 필요합니다²⁾. 신경망막 독성 가능성이 지적되었으며, 용량-반응 곡선의 확립이 요구됩니다²⁾. 외과적 절제와 비교하여 최소 침습적이라는 것이 가장 큰 장점입니다.

수술 기법의 발전을 통한 예방

백내장 수술 기법의 발전(더 작고 정밀한 절개 창 생성)으로 상피내성장의 발생률이 크게 감소했습니다. 그러나 투명각막절개술, 녹내장 배액 장치 삽입, DSAEK, LASIK과 같은 현대적 술식에서도 산발적인 사례가 보고되고 있습니다.

예방이 여전히 가장 중요하며, 수술 기법의 지속적인 개선을 통해 발생률을 더욱 낮출 수 있을 것으로 기대됩니다.

8. 참고 문헌

European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.

Salari F, Fakhraie G, Asadi Amoli F, ZareiGhanavati M. Intracameral Injection of Methotrexate for Treatment of Epithelial Ingrowth. J Curr Ophthalmol. 2022;34:115-7.

Moshirfar M, Hall M, Ronquillo Y. Epithelial Downgrowth. . 2026. PMID: 32644422.