인공수정체안 녹내장(pseudophakic glaucoma)은 백내장 수술 후 인공수정체(IOL)를 삽입한 눈에 발생하는 녹내장이며, 무수정체안 녹내장(aphakic glaucoma)은 IOL을 삽입하지 않은 무수정체 상태에서 발생하는 녹내장입니다. 둘 다 속발성 녹내장으로 분류됩니다1)2)3). 녹내장 진료 가이드라인 제5판에서는 백내장 수술 후 녹내장을 독립적인 분류 항목으로 기재하고 있으며, 성인과 소아 모두에서 임상적으로 중요한 합병증입니다1).
발병 기전에 따라 개방각 기전과 폐쇄각 기전으로 크게 나뉩니다6). 개방각 기전에는 점탄성 물질 잔류, 수술 후 염증, 수정체 입자, 색소 분산, 스테로이드 녹내장, 고스트 세포 녹내장이 포함됩니다. 폐쇄각 기전에는 동공 차단, 유리체 탈출, 주변 홍채 앞유착, UGH 증후군이 있습니다. 백내장 수술 후 염증성 녹내장은 염증 세포와 단백질에 의한 섬유주 폐쇄, 섬유주염, 주변 홍채 앞유착 형성 등 여러 기전이 중첩되어 발생합니다6).
수술 후 일시적인 안압 상승은 수술 후 1일째에 2950%에서 관찰됩니다4). 그러나 대부분은 수일 내에 자연적으로 호전됩니다. 표준 낭외 적출술 후 만성 녹내장의 유병률은 2.14%로 보고됩니다. 무수정체안에서 수술 후 만성 녹내장의 유병률은 약 3%입니다. 초음파 유화술의 보급으로 무수정체안의 빈도는 현저히 감소했지만, 후낭 파손이나 안내 렌즈 삽입이 어려운 경우에는 여전히 발생할 수 있습니다.
백내장 수술 후 안압 변동은 발생 시기에 따라 기전이 다릅니다.
| 시기 | 주요 기전 |
|---|---|
| 수술 후 수시간~1일 | 점탄성 물질(OVD) 잔류 |
| 수술 후 1~7일 | 염증, 출혈, 수정체 입자 |
| 수술 후 1~7주 | 스테로이드 점안에 의한 안압 상승 |
| 수술 후 수주~수개월 | UGH 증후군(IOL 편위) |
| 수술 후 수개월~년 단위 | 색소 분산, 주변 홍채 앞유착 |
| 수술 후 장기 | 홍채 마찰 증후군 |
소아 백내장 수술 후 녹내장은 중요한 합병증으로, 선천 백내장 수술 후 18~26%에서 발생합니다. 생후 9개월 미만에 수술한 경우 발생률이 최대 50%에 이릅니다2). 방수 유출로의 발달 이상을 동반할 수 있으며, 위험은 평생 지속됩니다1). 젊은 나이의 수술, 작은 각막, 작은 안구가 위험 인자입니다.
IRIS Registry의 750만 건 이상 대규모 데이터에서 백내장 수술 후 지속성 위수정체 홍채모양체염(PUPPI)의 발생률이 1.68%로 보고되었습니다5). 당뇨병 환자에서는 발병 위험이 1.87배 증가합니다5).
현대의 소절개 초음파 유화술에서도 수술 후 안압 상승이 발생할 수 있습니다. 그러나 대부분 일시적이며 만성 녹내장으로의 이행률은 2~4%로 낮습니다. 점탄성 물질의 확실한 제거, 조직의 손상을 최소화하는 조작, 수술 후 조기 안압 모니터링을 통해 위험을 최소화할 수 있습니다. 기존 녹내장이 있는 환자에서는 수술 후 조기 안압 상승이 시신경 병변을 악화시킬 수 있으므로, “원인 및 위험 요인” 항목에 기재된 대로 주의 깊은 관리가 필요합니다4).
개방각 기전의 소견
점탄성 물질 잔류: 수술 후 초기 전방 내에 점탄성 물질이 잔류합니다. 분산형은 응집형보다 섬유주망에 더 쉽게 침투하여 제거가 어렵고 안압 상승을 일으키기 쉽습니다.
수술 후 염증: 전방 내 염증 세포 및 플레어 증가. 과도한 염증은 섬유주 폐쇄 및 섬유화를 유발합니다 2)3).
스테로이드 녹내장: 수술 후 스테로이드 점안 중 안압 상승. 효력 순서: 덱사메타손 ≥ 베타메타손 > 플루오로메톨론. 용량 의존적이며 젊을수록 반응이 뚜렷합니다.
수정체 입자: 전방 내에 흰색 입자가 부유합니다. 낭외 적출술 또는 YAG 레이저 후낭 절개술 후 잔류 피질 또는 핵 파편이 섬유주를 폐쇄할 수 있습니다.
색소 분산: 홍채 투과 결손 및 섬유주의 색소 침착. 단일체 IOL을 섬모체 고랑에 배치할 때 특히 문제가 됩니다.
폐쇄각 기전의 소견
동공 차단: 홍채 팽윤 및 얕은 전방. 전방 IOL 또는 섬모체 고랑 IOL에서 발생할 수 있습니다 2).
UGH 증후군: 포도막염, 녹내장, 전방 출혈의 삼징후. IOL 지지부가 홍채 또는 주변 조직과 직접 접촉하여 마찰을 일으켜 염증을 유발합니다. 방출된 홍채 색소가 섬유주에 막혀 색소성 녹내장을 일으킵니다 2)3).
홍채 마찰 증후군: 홍채 위축과 재발성 전방 출혈이 주요 소견입니다. 낭외에 삽입된 후방 IOL의 지지부 또는 광학부 가장자리가 지속적으로 홍채나 각 주변 혈관을 마찰하여 발생합니다. 항응고제 사용자에서 출혈이 더 쉽게 발생합니다.
유리체 탈출: 전방 내 유리체에 의한 급성 각 폐쇄.
주변 홍채 전방 유착: 수술 후 염증과 얕은 전방으로 인한 만성 각 폐쇄.
백내장 수술 후 안압 상승을 유발하는 기전은 다양합니다 2)3). 안압 스파이크의 원인은 다인자적이며, 수술 외상, 수정체 물질 잔류, OVD 잔류, 기존 유출로 장애, 홍채 색소 방출, 전방 출혈, 염증이 복합적으로 관여합니다 4).
주요 위험 요인은 다음과 같습니다.
안압 상승의 기전을 확인하기 위해 다음 검사를 시행합니다.
감별 진단에서는 다음 각 기전을 체계적으로 배제합니다.
| 감별 질환 | 특징적 소견 |
|---|---|
| 점탄성 물질 잔류 | 수술 후 수시간~1일 내 발병, 자연 소실 |
| 스테로이드 녹내장 | 스테로이드 사용 중 발생, 중단 시 정상화 |
| 수정체 입자 녹내장 | 전방 내 백색 입자 부유, 일과성 |
| UGH 증후군 | 재발성 전방 출혈, 색소 분산 |
| 홍채 마찰 증후군 | 홍채 위축, 재발성 전방 출혈 |
| 악성 녹내장 | 전방 전체가 얕음, 후방 편위 |
스테로이드 녹내장의 진단은 스테로이드를 사용 중인 환자에서 고안압이 발생하고, 스테로이드 중단으로 안압이 정상화되면 확정됩니다. 안압 정상화까지의 기간은 스테로이드 투여 기간에 비례합니다. 트리암시놀론 사용 후에는 9~12개월 동안 안압 상승이 지속되므로 장기적인 경과 관찰이 필요합니다.
수정체 입자 녹내장의 진단에서는 낭외 적출술이나 외상 후 수일~수주간의 고안압에 더해, 전방 내에 수정체 물질로 보이는 큰 백색 입자의 부유를 확인합니다. 전방 염증을 동반하는 경우가 많지만, 수정체 용해 녹내장 및 수정체 아나필락시스성 녹내장과의 감별이 중요합니다.
UGH 증후군은 포도막염, 녹내장, 전방 출혈의 삼징을 특징으로 합니다2)3). 재발성 전방 출혈이 가장 특징적인 소견입니다. UBM 검사로 IOL 지지부와 홍채, 섬모체의 접촉을 확인하는 것이 중요합니다. 전방 IOL이나 섬모체 고랑에 위치한 IOL에서 발생하기 쉽지만, 낙설 증후군에 동반된 Zinn 소대 불안정이 있는 경우에는 in-the-bag IOL에서도 발생할 수 있습니다. 홍채 신생혈관이나 다른 출혈 원인과의 감별이 필요합니다. 홍채 마찰 증후군에서는 홍채 위축이 주소견이며, 전방 출혈이 반복되는 점은 공통되지만 IOL 편위의 관련성이 더 큽니다.
안압 상승의 기전에 따른 치료 선택이 중요합니다1)2)3).
점탄성 물질 잔류나 수술 후 염증에 의한 일과성 안압 상승은 녹내장 점안약(베타 차단제, 탄산탈수효소 억제제 점안액)이나 탄산탈수효소 억제제(아세타졸아미드) 경구 투여에 의한 보존적 치료로 대부분 호전됩니다. 현저한 안압 상승(40mmHg 이상)이 있는 경우 전방 천자를 통한 감압을 고려합니다11). 수술 후 조기에 탄산탈수효소 억제제나 베타 차단제를 예방적으로 투여하면 수술 후 5시간 이후의 안압 상승을 억제할 수 있다는 보고가 있습니다4).
백내장 수술 후, 외상 후, YAG 레이저 후낭 절개술 후에 수정체 물질이 유출되어 섬유주를 폐쇄하여 안압이 상승합니다. 수술 후 수일 내에 발생하며, 안압 상승은 잔존 수정체 소편의 양에 비례합니다. 일과성인 경우가 많습니다.
백내장 수술 후 스테로이드 점안 관리 중 발생하는 흔한 기전입니다. 섬유주 세포에서 세포외 기질 생성 증가와 세포골격 변화가 안압 상승에 관여합니다.
IOL과 홍채의 접촉 상태에 따라 단계적 치료를 시행합니다.
스테로이드 점안액이나 아트로핀 점안액의 장기적 효과는 낮습니다. 확실한 진단이 내려지면 홍채를 자극하는 IOL의 제거가 일차 선택입니다. 제거 후에는 세로 직경이 짧은 IOL을 삽입하거나 IOL 봉합술 또는 공막내 고정을 시행합니다.
개방각 기전에서는 원발개방각녹내장에 준한 약물 치료를 시행합니다1).
약물 요법으로 조절이 불가능한 경우 수술 치료를 시행합니다2)3).
오미데네파그(아이벨리스)는 IOL 삽입안·무수정체안이 금기이며 사용할 수 없습니다. 한쪽 눈이 유수정체안이더라도 환자 단위로 금기이므로 아이벨리스는 처방할 수 없습니다. 그 외 PG 제제(라타노프로스트, 트라보프로스트 등), 베타 차단제, 탄산탈수효소 억제제, α2 작용제는 POAG에 준하여 사용 가능합니다1). 수술 후 스테로이드 점안 중에는 스테로이드 녹내장의 위험이 있으므로 스테로이드의 역가, 용량, 기간과 안압의 추이를 주의 깊게 관찰합니다.
백내장 수술 후 안압 상승은 방수 유출로의 일시적 또는 지속적 장애로 인해 발생합니다2)3).
개방각 기전에서는 점탄성 물질, 염증 세포, 색소 과립, 수정체 입자, 고스트 세포 등이 섬유주를 폐쇄합니다. 섬유주에 대한 지속적인 자극은 섬유화를 유발하여 만성적인 방수 유출 저항 증가로 이어집니다.
점탄성 물질: 분산형 OVD는 입자 크기가 작아 섬유주 망 내로 쉽게 침투하므로 응집형에 비해 수술 후 안압 상승 위험이 높습니다. 응집형은 한 덩어리로 제거하기 쉽지만, 각도에 잔류하면 유사하게 안압을 상승시킵니다.
스테로이드 녹내장: 섬유주 세포에서 세포외 기질 생성 증가와 세포골격 변화가 병태의 중심입니다. 반응성에는 개인차가 크며, 소아와 노인에서 발생하기 쉽습니다. 스테로이드의 항염증 효능에 비례하여 안압 상승 효과가 강해지며, 덱사메타손 ≥ 베타메타손 > 플루오로메톨론 순입니다. 용량 의존성이 있으며, 젊을수록 반응이 현저합니다. 트리암시놀론은 약물이 안내에 장기간 잔류하므로 9~12개월 동안 안압 상승이 지속됩니다.
색소 분산: IOL의 지지부나 광학부 가장자리가 홍채 뒷면과 접촉하여 홍채 색소 상피가 기계적으로 박리됩니다. 유리된 색소 과립이 섬유주에 축적되어 방수 유출 저항을 증가시킵니다. 원피스 아크릴 IOL의 섬모체 고랑 배치에서 특히 문제가 됩니다.
홍채와 유리체 전면의 유착(무수정체안)이나 IOL에 의한 동공 차단(전방 IOL, 섬모체 고랑 IOL, 역삽입 IOL)이 방수의 전방 유출을 방해합니다2). 수술 후 얕은 전방과 염증은 주변 홍채 전유착 형성을 촉진하여 만성 폐쇄각 녹내장의 원인이 됩니다.
UGH 증후군의 병태: IOL이 낭외 고정이나 비대칭 고정되면 지지부가 홍채나 주변 조직과 직접 접촉합니다. 홍채 마찰로 인해 홍채 색소가 섬유주에 막혀 색소성 녹내장이 발생합니다. 홍채 손상이 심한 경우 홍채모양체염과 전방 출혈을 동반합니다2)3). 과거에는 전방 IOL에서 발생하기 쉬웠지만, 현재는 후방 IOL의 낭내 고정이 표준이 되면서 빈도는 드뭅니다. 단일체 아크릴 IOL의 낭외 삽입에서 발생할 수 있습니다.
홍채 마찰 증후군의 병태: 낭외 삽입된 후방 IOL의 지지부나 광학부 가장자리가 지속적으로 홍채나 각도 주변 혈관을 마찰하여 발생합니다. 각진 루프나 세로축이 긴 IOL에서 많다고 여겨졌지만, 실제로는 IOL의 편위가 원인인 경우가 많습니다. 홍채 색소의 산포나 전방 출혈로 인해 이차적으로 높은 안압을 나타냅니다. 낭내 고정이 일반적인 현재는 매우 드뭅니다.
백내장 수술 후 수정체 제거로 인한 전방 심화 및 각도 개방으로 인해 안압이 감소하는 것으로 알려져 있습니다8)10). 폐쇄각 녹내장에서 더 현저한 안압 감소가 나타납니다4). 개방각 녹내장에서도 수술 전 안압이 높은 경우 더 큰 안압 감소를 보입니다10). Poley 등(2009)은 1년 시점의 안압 감소가 10년 동안 유지된다고 보고했습니다8).
Hayashi 등(2001)은 녹내장 환자에서 백내장 수술 후 안압 조절을 검토하여, 초음파 유화술 및 IOL 삽입으로 유의한 안압 감소가 나타남을 보였습니다7).
Acharya 등(2024)은 IRIS Registry 750만 예 이상을 분석하여, 지속성 인공수정체안 포도막염(PUPPI)의 발생률이 1.68%이며, 당뇨병(IRR 1.87), 인종, 성별이 위험 요인임을 보고했습니다5).
소아기에 백내장 수술이 필요한 경우 방수 유출로의 발달 이상을 동반할 수 있습니다1). 수정체 제거에 따른 전안부의 해부학적 변화도 관여합니다. 무수정체안과 인공수정체안 모두, 개방각과 폐쇄각 모두에서 발생할 수 있습니다. 중심 각막이 두꺼워 겉보기 안압이 높은 경우도 있으므로 주의가 필요합니다1).
최근 전안부 OCT 및 UBM의 발전으로 수술 후 각도 및 홍채-IOL 관계의 평가가 정밀화되고 있습니다. IOL과 홍채의 접촉, 기울기 및 편심을 정량적으로 평가함으로써 UGH 증후군 및 홍채 마찰 증후군의 조기 진단과 예방적 중재가 기대됩니다. 전안부 OCT는 비접촉, 비침습적으로 각도 구조를 고해상도로 시각화할 수 있어 수술 후 각도 변화의 종적 모니터링에 유용합니다.
IOL 설계 및 사이징 알고리즘의 개선으로 색소 분산 및 UGH 증후군의 위험이 현저히 감소했습니다. 안축장 및 전방 깊이에 기반한 IOL 사이징 최적화, 재료 및 루프 설계의 개선이 진행 중입니다. 그러나 박리 증후군이나 고도 근시에 따른 섬모체 소대 취약성 등 예측하기 어려운 위험 요인에 대한 대책이 향후 과제입니다.
MIGS(최소 침습 녹내장 수술)의 발전으로 백내장 수술과 동시에 수술 후 안압 관리를 위한 선택지가 확대되고 있습니다. 기존 녹내장이 있는 환자에게 백내장 수술과 동시에 MIGS 장치를 삽입함으로써 수술 후 안압 조절 개선이 기대됩니다.
소아 백내장 수술 후 녹내장에 대해 장기관 배액 장치의 장기 결과가 보고되었으며, 약물 요법만으로는 어려운 증례에서 중요한 치료 옵션이 되고 있습니다2).
Acharya 등(2024)은 IRIS Registry의 750만 명 이상의 데이터를 사용하여 PUPPI의 발생률을 1.68%로 계산했습니다5). 당뇨병(IRR 1.87), 여성, 아프리카계 인종이 독립적인 위험 인자였으며, 대규모 실제 데이터를 통한 수술 후 합병증 감시의 유용성이 입증되었습니다.
Levkovitch-Verbin 등(2008)은 녹내장 또는 PEX 환자에서 백내장 수술 후 24시간 이내의 안압 상승을 조사하고, 수술 후 조기 안압 모니터링의 중요성을 보고했습니다9).
Chen 등(2015)은 AAO의 보고서로 백내장 초음파 유화술 후 안압 변화를 체계적으로 검토하여 녹내장 환자에서 중기적인 안압 하강 효과를 확인했습니다10).
