L’epithelial downgrowth (chiamato anche epithelial ingrowth) è una complicanza in cui, dopo un trauma perforante o un intervento chirurgico del segmento anteriore, cellule epiteliali squamose non cheratinizzate provenienti dalla congiuntiva o dalla cornea penetrano nell’occhio attraverso una ferita non ermetica e proliferano su vari tessuti intraoculari. L’epitelio cresce a forma di lamina e si diffonde ricoprendo cornea, iride, trabecolato, corpo ciliare, cristallino o lente intraoculare, vitreo e retina.
Il glaucoma dovuto all’epithelial downgrowth è causato principalmente dal rivestimento e dall’ostruzione del trabecolato da parte dell’epitelio proliferante, con il coinvolgimento anche della formazione di sinechie anteriori periferiche infiammatorie e del blocco pupillare. Secondo le linee guida EGS, il trattamento comprende farmaci ipotensivi oculari, asportazione o distruzione del tessuto invaso, chirurgia filtrante con antimetaboliti (successo limitato), dispositivi di drenaggio e ciclodistruzione1).
La maggior parte dei casi si verifica entro un anno dall’evento causale, ma l’intervallo può variare da 3 mesi a 10 anni. L’incidenza è notevolmente diminuita grazie ai progressi delle tecniche chirurgiche, ma poiché è altamente invasiva e minaccia la funzione visiva, è importante riconoscerla come entità clinica.
Tipicamente viene osservata all’esame con lampada a fessura come una membrana traslucida con bordi festonati che si estende dalla ferita chirurgica. In caso di dubbio diagnostico, è utile un test che prevede l’irradiazione della membrana sull’iride con laser ad argon. Se la membrana è presente, l’area irradiata diventa pallida o bianca, mentre sull’iride normale compaiono macchie scure di coagulazione termica. Un altro metodo consiste nell’aspirare l’umore acqueo per citologia per verificare la presenza di cellule epiteliali libere. La gonioscopia può talvolta mostrare un foglio epiteliale nell’angolo, ma la sensibilità è bassa e molti casi presentano reperti normali.
| Fattori di rischio | Dettagli |
|---|---|
| Chirurgia intraoculare multipla | Maggiore è il numero di interventi chirurgici, maggiore è il rischio |
| Guarigione della ferita insufficiente | Guarigione della ferita incompleta o ritardata |
| Fistola della ferita | Via di ingresso epiteliale persistente |
Il rischio persiste anche con le tecniche moderne. Sono stati riportati casi dopo chirurgia della cataratta con incisione corneale trasparente, impianto di dispositivi di drenaggio per glaucoma, DSAEK e LASIK.
Nel glaucoma associato a invasione epiteliale, la sola terapia farmacologica è solitamente insufficiente a causa della marcata riduzione del deflusso dell’umore acqueo.
Trattamento dell'epitelizzazione invasiva
Escissione in blocco + trapianto corneosclerale: trattamento standard per la rimozione completa del tessuto invasivo
Crioterapia: indicata per casi localizzati. Rischio di danno endoteliale corneale
Iniezione intracamerale di MTX: 400 μg/0,1 mL una volta a settimana. Alternativa mini-invasiva 2)
Gestione del glaucoma
Dispositivo di drenaggio: pilastro del trattamento. Considerare di lasciare il tubo più lungo o l’inserimento nella pars plana
Trabeculectomia: di solito fallisce a causa dell’invasione epiteliale
Ciclodistruzione: mezzo aggiuntivo per ridurre la pressione intraoculare 1)
Il dispositivo di drenaggio per glaucoma (chirurgia di shunt tubulare) è il pilastro del trattamento. A causa della marcata riduzione del deflusso dell’umore acqueo, la sola terapia farmacologica è solitamente insufficiente. La trabeculectomia non è raccomandata perché spesso fallisce a causa dell’invasione a lamina delle cellule epiteliali. La ciclodistruzione viene utilizzata anche come mezzo aggiuntivo per ridurre la pressione intraoculare. Per l’epitelizzazione invasiva stessa, oltre all’escissione in blocco e alla crioterapia, l’iniezione intracamerale di metotrexato è stata riportata come alternativa mini-invasiva.
Tipo a lamina diffusa
Morfologia : L’epitelio prolifera a lamina, ricoprendo cornea, iride, trabecolato e corpo ciliare.
Invasività : Elevata. Difficile da rimuovere e frequenti recidive.
Glaucoma : Generalmente associato.
Trattamento : Necessaria asportazione ampia in blocco e cheratoplastica con innesto sclerocorneale.
Tipo cistico
Morfologia : Cellule proliferanti originano da una cisti da inclusione collegata alla ferita.
Invasività : Solitamente più benigna e crescita lenta.
Glaucoma : In caso di rapida espansione, può causare ostruzione dell’asse visivo o glaucoma da blocco pupillare.
Trattamento : In caso di recidiva può evolvere in tipo a lamina, quindi intervento chirurgico con cautela.
Il glaucoma da epitelizzazione intraoculare è multifattoriale.
Secondo le linee guida EGS, l’infiltrazione epiteliale o fibrosa dopo chirurgia del segmento anteriore o trauma penetrante può formare una membrana infiammatoria e causare glaucoma secondario1).
Sono coinvolti molteplici meccanismi. Il principale è che il foglio epiteliale proliferante ricopre direttamente il trabecolato, bloccando il deflusso dell’umore acqueo. Inoltre, la secrezione di mucina da parte delle cellule caliciformi congiuntivali ectopiche ostruisce il trabecolato, l’infiammazione provoca sinechie anteriori periferiche e necrosi trabecolare, e le aderenze vitreo-iridali causano blocco pupillare. Gli steroidi usati per il trattamento possono anch’essi aumentare la pressione intraoculare. Come risultato di questi fattori multipli, si verifica un grave ostacolo al deflusso dell’umore acqueo, per cui la sola terapia farmacologica spesso non è sufficiente a controllare la pressione intraoculare, rendendo necessario un dispositivo di drenaggio.
Salari et al. hanno riportato un’iniezione intracamerale settimanale di metotrexato (MTX) 400 μg/0,1 mL per epitelizzazione dopo impianto di valvola di Ahmed2). Dopo 7 iniezioni iniziali e 4 aggiuntive a causa di una ricrescita a un mese, l’epitelizzazione è scomparsa e non si è verificata recidiva durante il periodo di follow-up di 11 mesi2). Si ritiene che l’effetto antiproliferativo del MTX contribuisca alla soppressione dell’epitelizzazione2).
Il MTX ha dimostrato sicurezza ed efficacia per la somministrazione intraoculare nel linfoma vitreoretinico, ma sono necessarie ulteriori evidenze sulla sicurezza della somministrazione intracamerale2). È stata segnalata una possibile neurotossicità retinica, ed è necessario stabilire una curva dose-risposta2). Il vantaggio principale è la minima invasività rispetto alla resezione chirurgica.
I progressi nella chirurgia della cataratta (incisioni più piccole e precise) hanno ridotto significativamente l’incidenza dell’epitelizzazione. Tuttavia, casi sporadici continuano a essere segnalati con tecniche moderne come l’incisione corneale chiara, l’impianto di dispositivi di drenaggio per glaucoma, DSAEK e LASIK.
La prevenzione rimane fondamentale e il continuo miglioramento delle tecniche chirurgiche dovrebbe ridurre ulteriormente l’incidenza.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- Salari F, Fakhraie G, Asadi Amoli F, ZareiGhanavati M. Intracameral Injection of Methotrexate for Treatment of Epithelial Ingrowth. J Curr Ophthalmol. 2022;34:115-7.
