การผ่าตัดแก้ไขสายตา (LASIK, PRK, RK, SMILE ฯลฯ) เปลี่ยนแปลงความหนาและคุณสมบัติทางชีวกลศาสตร์ของกระจกตา การเปลี่ยนแปลงนี้ทำให้ค่าความดันลูกตาที่วัดด้วยเครื่องวัดความดันลูกตาแบบกดแบนต่ำกว่าความดันจริง1)
โรคต้อหินเป็นโรคที่อาจกลายเป็นปัญหาในการติดตามผลระยะยาวหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา การประเมินความดันลูกตาหลังผ่าตัดต่ำเกินไปอาจนำไปสู่การวินิจฉัยโรคต้อหินที่ล่าช้าหรือการประเมินประสิทธิภาพการรักษาที่สูงเกินไป ดังนั้นการเลือกวิธีการวัดความดันลูกตาที่เหมาะสมจึงมีความสำคัญทางคลินิก2)
ในผู้ป่วยที่มีประวัติการผ่าตัดแก้ไขสายตา ควรพิจารณาความดันลูกตาที่สูงขึ้นจากการใช้สเตียรอยด์ด้วย แม้ว่าความดันลูกตาจะสูงขึ้นเนื่องจากการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์หลัง LASIK ค่าที่วัดได้อาจยังอยู่ในช่วงปกติเนื่องจากกระจกตาบางลง ทำให้มีความเสี่ยงที่จะถูกมองข้าม2)
| วิธีการผ่าตัด | ผลต่อกระจกตา | ผลต่อการวัดความดันลูกตา |
|---|---|---|
| LASIK | การตัดเนื้อกระจกตาชั้นกลาง + แผ่นปิด | ประเมินต่ำ (มาก) |
| PRK | การตัดผิวกระจกตา | ประเมินต่ำกว่าความเป็นจริง (ปานกลางถึงมาก) |
| RK | การผ่าตัดแบบรัศมี | ประเมินต่ำกว่าความเป็นจริง (ความแปรปรวนสูง) |
ในการผ่าตัดแก้ไขสายตา จะมีการตัดเนื้อกระจกตาส่วนสโตรมาออกเพื่อแก้ไขสายตาสั้น ทำให้ความหนากระจกตาส่วนกลาง (CCT) ลดลง เครื่องวัดความดันลูกตาแบบ Goldmann ออกแบบโดยใช้ CCT 520 μm เป็นเกณฑ์ เมื่อกระจกตาบางลง แรงที่ต้องใช้ในการกดแบนจะลดลง ส่งผลให้ประเมินความดันลูกตาต่ำกว่าความเป็นจริง 1) นอกจากนี้ ใน LASIK การสร้างแผ่นปิดกระจกตาทำให้ความแข็งแรงเชิงโครงสร้างของกระจกตาลดลง และเปลี่ยนแปลงคุณสมบัติทางชีวกลศาสตร์ ทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนในการวัดที่ไม่สามารถอธิบายได้เพียงจากการเปลี่ยนแปลงของ CCT
สาเหตุหลักของความคลาดเคลื่อนในการวัดความดันลูกตาหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาคือกระจกตาบางลงจากการตัดสโตรมาออก คาดว่าการตัดกระจกตาทุก 10 μm จะทำให้ประเมินความดันลูกตาต่ำกว่าความเป็นจริงประมาณ 0.3–0.4 มิลลิเมตรปรอท ในการแก้ไขสายตาสั้นสูง ปริมาณการตัดจะมากกว่า ดังนั้นระดับการประเมินต่ำกว่าความเป็นจริงก็จะมากขึ้นด้วย
นอกจากการเปลี่ยนแปลงของ CCT แล้ว คุณสมบัติความหนืดยืดหยุ่นของกระจกตา (ค่า hysteresis ของกระจกตา: CH) ก็เปลี่ยนแปลงหลังการผ่าตัดเช่นกัน ใน LASIK ทั้งการสร้างแผ่นปิดและการฉายแสงเลเซอร์ excimer ส่งผลต่อชีวกลศาสตร์ของกระจกตา 1) การลดลงของ CH เป็นปัจจัยความคลาดเคลื่อนเพิ่มเติมในการวัดความดันลูกตาด้วยเครื่องวัดแบบกดแบน
หลังการผ่าตัดกระจกตาแบบรัศมี (RK) แผลเป็นจากการกรีดบริเวณรอบนอกของกระจกตาทำให้กระจกตาส่วนกลางแบนลง นอกจากการเปลี่ยนแปลงความโค้งของกระจกตาแล้ว ยังมีความแปรปรวนในแต่ละวันสูง กระจกตาหลัง RK ยังไวต่อการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิ โดยจะบวมในตอนเช้าและแบนลงในตอนกลางวัน ทำให้ค่าความดันลูกตาผันผวนอย่างมาก
ความดันลูกตาอาจสูงขึ้นเนื่องจากยาหยอดตาสเตียรอยด์ที่จ่ายหลังการทำ LASIK 2) เมื่อการประเมินต่ำเกินไปเนื่องจากการบางลงของกระจกตาและการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตาหักล้างกัน ค่าที่วัดได้อาจอยู่ในช่วงปกติและมองข้ามการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตา 2) การใช้ห่วงดูดก็ทำให้เกิดความดันลูกตาสูงขึ้นชั่วคราวเช่นกัน 2)
เครื่องวัดความดันลูกตาแบบกดของ Goldmann (GAT): เป็นมาตรฐานทองคำทางคลินิก แต่ได้รับผลกระทบจากความหนาและคุณสมบัติทางชีวกลศาสตร์ของกระจกตา 1) หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา จะประเมินความดันลูกตาต่ำเกินไป ดังนั้นจึงต้องระมัดระวังในการตีความค่า 1)2)
เครื่องวัดความดันลูกตาแบบไม่สัมผัส (NCT): ทำงานโดยการเป่าลมเพื่อทำให้กระจกตาแบน และเช่นเดียวกับ GAT จะประเมินต่ำเกินไปหลังผ่าตัด เนื่องจากทำให้กระจกตาผิดรูปในเวลาสั้น อิทธิพลของชีวกลศาสตร์กระจกตาจึงมากกว่า GAT 1)
เครื่องวัดความดันลูกตาแบบ Dynamic Contour (DCT)
หลักการ: วัดความดันลูกตาโดยตรงด้วยหัววัดที่มีรูปทรงโค้งตามความโค้งของกระจกตา
ความแม่นยำหลังผ่าตัด: สามารถวัดได้โดยลดอิทธิพลของความหนากระจกตาส่วนกลางและความโค้งกระจกตาให้เหลือน้อยที่สุด และแนะนำให้ใช้สำหรับวัดความดันลูกตาหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา 1)
ข้อจำกัด: มีแนวโน้มให้ค่าสูงกว่า GAT ต้องใช้ทักษะบ้างในการวัด
ORA (IOPcc)
Tonopen: เครื่องวัดความดันลูกตาแบบพกพาที่วัดด้วยทรานสดิวเซอร์ความดันที่ปลาย มีรายงานว่าเชื่อถือได้มากกว่า GAT ในการวัดความดันลูกตาหลัง LASIK อย่างไรก็ตาม มีความเสี่ยงที่จะพลาดกรณีความดันสูง และไม่แนะนำให้ใช้เพียงอย่างเดียว
เครื่องวัดความดันลูกตาแบบรีบาวด์ iCare: สามารถวัดได้โดยไม่ต้องใช้ยาชาหยอดตา ได้รับผลกระทบจากความหนากระจกตาส่วนกลางแต่น้อยกว่า GAT ตามรายงานบางฉบับ
| เครื่องวัดความดันลูกตา | ความน่าเชื่อถือหลังผ่าตัด | ผลกระทบของความหนากระจกตาส่วนกลาง |
|---|---|---|
| GAT | ต่ำ (ประเมินต่ำเกินไป) | มาก |
| DCT | สูง | น้อยที่สุด |
| ORA IOPcc | ดี | มีการชดเชย |
เครื่องวัดความดันลูกตาแบบไดนามิกคอนทัวร์ (DCT) ได้รับผลกระทบจากลักษณะของกระจกตาน้อยที่สุด และแนะนำให้ใช้สำหรับการวัดความดันลูกตาหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา 1) ค่า IOPcc จาก ORA ก็มีประโยชน์ในการประมาณความดันลูกตาหลังผ่าตัดผ่านการชดเชยโดยใช้ฮิสเทอรีซิสของกระจกตา 1) อย่างไรก็ตาม ควรหลีกเลี่ยงการพึ่งพาเครื่องวัดเพียงชนิดเดียว แต่ควรรวมวิธีการวัดหลายวิธีหากเป็นไปได้เพื่อการประเมินที่ครอบคลุม การเปรียบเทียบกับความหนากระจกตาส่วนกลางก่อนผ่าตัดและบันทึกความดันลูกตาก่อนหน้าก็มีความสำคัญเช่นกัน 2)
GAT อาศัยกฎของอิมเบิร์ต-ฟิก ซึ่งคำนวณความดันลูกตาจากแรงที่ต้องใช้ในการทำให้กระจกตาแบนบนเส้นผ่านศูนย์กลาง 3.06 มม. 1) กฎนี้สันนิษฐานว่ากระจกตาเป็นเยื่อบางในอุดมคติ แต่กระจกตาจริงมีความหนา ความแข็ง และความหนืดยืดหยุ่น เมื่อกระจกตาบางลงหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา แรงที่ต้องใช้ในการทำให้แบนลดลง ส่งผลให้ประเมินความดันลูกตาต่ำเกินไป
สโตรมาของกระจกตาประกอบด้วยเส้นใยคอลลาเจนและเมทริกซ์ (ไกลโคซามิโนไกลแคนและโปรตีโอไกลแคน) ซึ่งเป็นวัสดุที่มีความหนืดยืดหยุ่น การตัดด้วยเลเซอร์เอกไซเมอร์จะลดจำนวนแผ่นคอลลาเจน ทำให้ความยืดหยุ่นของกระจกตาลดลง 1) การสร้างแผ่นปิดใน LASIK ยังตัดเยื่อโบว์แมนด้านหน้าของกระจกตา ทำให้ความแข็งแรงของโครงสร้างลดลง
ในภาวะกระจกตาบวมน้ำ (กระจกตาหนาขึ้นทางพยาธิวิทยา) ปริมาณน้ำในเนื้อเยื่อที่เพิ่มขึ้นทำให้กระจกตาอ่อนตัวลง ส่งผลให้ GAT ประเมินความดันลูกตาต่ำเกินไป 1) ในทางกลับกัน ในกระจกตาที่หนาขึ้นทางสรีรวิทยา GAT จะประเมินสูงเกินไป หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา ทั้งการบางลงของกระจกตาและการเปลี่ยนแปลงทางชีวกลศาสตร์มีส่วนร่วม ทำให้ยากต่อการทำนายความคลาดเคลื่อนของการวัดจากการเปลี่ยนแปลงความหนากระจกตาส่วนกลางเพียงอย่างเดียว
ภาวะแทรกซ้อนเฉพาะหลัง LASIK คือกลุ่มอาการของเหลวในรอยต่อ (IFS) ซึ่งเป็นภาวะที่มีของเหลวสะสมที่รอยต่อของแผ่นปิด เกิดจากความดันลูกตาที่สูงขึ้นจากการใช้สเตียรอยด์หรือม่านตาอักเสบ เนื่องจากแผ่นปิดถูกยกขึ้นโดยของเหลว GAT จึงแสดงความดันลูกตาปกติถึงต่ำ แต่จริง ๆ แล้วอาจมีความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
หากสงสัย IFS การตรวจรอยต่อของแผ่นปิดด้วย OCT ส่วนหน้าหรือกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเป็นสิ่งสำคัญ อาจจำเป็นต้องได้รับการรักษาฉุกเฉินเพื่อลดความดันลูกตา
Interface fluid syndrome (IFS) คือภาวะที่มีของเหลวสะสมที่รอยต่อของแผ่นปิดหลังการทำ LASIK สาเหตุหลักคือความดันลูกตาสูงที่เกิดจากสเตียรอยด์ ซึ่งแผ่นปิดถูกยกขึ้นด้วยของเหลว ทำให้ GAT แสดงค่าความดันลูกตาที่ดูปกติ แต่จริงๆ แล้วความดันลูกตาอาจสูงอย่างมีนัยสำคัญ ทำให้เสี่ยงต่อความเสียหายของเส้นประสาทตา จำเป็นต้องตรวจหาของเหลวที่รอยต่อด้วย OCT ส่วนหน้า และรักษาเพื่อลดความดันลูกตารวมถึงการหยุดสเตียรอยด์
กำลังมีการพัฒนาวิธีวัดความดันลูกตาที่คำนึงถึงชีวกลศาสตร์ของกระจกตา Corvis ST บันทึกการเปลี่ยนรูปของกระจกตาจากลมเป่าด้วยกล้อง Scheimpflug ความเร็วสูง และคำนวณพารามิเตอร์ทางชีวกลศาสตร์หลายตัว 1) คาดว่าจะนำไปประยุกต์ใช้ในการประมาณค่าความดันลูกตาที่แม่นยำยิ่งขึ้นหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ โดยการวิเคราะห์รูปแบบการเปลี่ยนรูปของกระจกตา
SMILE (small incision lenticule extraction) ไม่เกี่ยวข้องกับการสร้างแผ่นปิด ดังนั้นจึงเชื่อว่ามีผลต่อชีวกลศาสตร์ของกระจกตาน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ LASIK งานวิจัยเกี่ยวกับความแม่นยำในการวัดความดันลูกตาหลัง SMILE ก็กำลังสะสมมากขึ้นเช่นกัน
ความท้าทายในอนาคต:
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
