Refraktive Chirurgie (LASIK, PRK, RK, SMILE usw.) verändert die Dicke und biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut. Diese Veränderung führt dazu, dass der mit dem Applanationstonometer gemessene Augeninnendruck niedriger ist als der tatsächliche Druck1).
Glaukom ist eine Erkrankung, die im Langzeitverlauf nach refraktiver Chirurgie problematisch werden kann. Die postoperative Unterschätzung des Augeninnendrucks kann zu einer verzögerten Diagnose des Glaukoms oder einer Überschätzung der Behandlungswirksamkeit führen, daher ist die Wahl einer geeigneten Messmethode klinisch wichtig2).
Bei Patienten mit refraktiver Chirurgie in der Vorgeschichte sollte auch ein steroidinduzierter Augeninnendruckanstieg in Betracht gezogen werden. Selbst wenn der Augeninnendruck nach der Anwendung von Steroid-Augentropfen nach LASIK ansteigt, können die Messwerte aufgrund der Hornhautverdünnung im Normalbereich bleiben und übersehen werden2).
| Verfahren | Auswirkung auf die Hornhaut | Auswirkung auf die Augeninnendruckmessung |
|---|---|---|
| LASIK | Stromablation + Flap | Unterschätzung (stark) |
| PRK | Oberflächenablation | Unterschätzung (mittel bis groß) |
| RK | Radiale Keratotomie | Unterschätzung (stark schwankend) |
Bei der refraktiven Chirurgie wird zur Korrektur der Kurzsichtigkeit Hornhautstroma entfernt, wodurch die zentrale Hornhautdicke (CCT) abnimmt. Das Goldmann-Applanationstonometer ist für eine CCT von 520 μm ausgelegt; eine dünnere Hornhaut erfordert weniger Kraft zur Abflachung, was zu einer Unterschätzung des Augeninnendrucks führt1). Zudem verringert die LASIK-Flap-Erstellung die strukturelle Festigkeit der Hornhaut und verändert ihre biomechanischen Eigenschaften, was zu Messfehlern führt, die nicht allein durch die Änderung der Hornhautdicke erklärt werden können.
Die Hauptursache für Messfehler des Augeninnendrucks nach refraktiver Chirurgie ist die Verdünnung durch Resektion des Hornhautstromas. Pro 10 μm Hornhautresektion wird eine Unterschätzung des Augeninnendrucks um etwa 0,3–0,4 mmHg angenommen. Bei hoher Myopiekorrektur ist die Resektionsmenge größer, wodurch das Ausmaß der Unterschätzung zunimmt.
Neben der Änderung der zentralen Hornhautdicke verändern sich auch die viskoelastischen Eigenschaften der Hornhaut (Hornhauthysterese: CH) postoperativ. Bei LASIK beeinflussen sowohl die Flap-Erstellung als auch die Excimer-Laser-Bestrahlung die Hornhautbiomechanik1). Eine Abnahme der CH stellt einen weiteren Fehlerfaktor bei der Applanationstonometrie dar.
Nach radialer Keratotomie (RK) führen die Inzisionsnarben in der Hornhautperipherie zu einer Abflachung der Hornhautmitte. Neben der Änderung der Hornhautkrümmung ist eine große Tagesschwankung charakteristisch. Die Hornhaut nach RK ist zudem empfindlich gegenüber Temperaturänderungen; morgens ist die Hornhaut vorgewölbt und flacht im Laufe des Tages ab, was zu starken Schwankungen der Augeninnendruckmesswerte führt.
Nach LASIK verordnete steroidhaltige Augentropfen können den Augeninnendruck erhöhen2). Die Unterschätzung durch Hornhautverdünnung und der Druckanstieg können sich gegenseitig aufheben, sodass der gemessene Wert im Normalbereich bleibt und der Druckanstieg übersehen wird2). Die Verwendung des Saugrings kann ebenfalls einen vorübergehenden Augeninnendruckanstieg verursachen2).
Goldmann-Applanationstonometer (GAT) : Klinischer Goldstandard, aber beeinflusst von Hornhautdicke und biomechanischen Eigenschaften1). Nach refraktiver Chirurgie unterschätzt es den IOD, daher ist eine vorsichtige Interpretation der Messwerte erforderlich1)2).
Non-Contact-Tonometer (NCT) : Verwendet einen Luftstoß zur Abflachung der Hornhaut; unterschätzt den IOD postoperativ ähnlich wie das GAT. Aufgrund der schnellen Hornhautverformung ist es stärker von der Hornhautbiomechanik beeinflusst als das GAT1).
Dynamisches Konturtonometer (DCT)
Prinzip : Direkte IOD-Messung mit einem Sensorkopf, dessen Kontur der Hornhautkrümmung entspricht
Postoperative Genauigkeit : Ermöglicht Messungen mit minimalem Einfluss von zentraler Hornhautdicke und -krümmung, empfohlen nach refraktiver Chirurgie1)
Grenzen : Tendenz zu höheren Werten als das GAT. Erfordert etwas Übung bei der Messung.
ORA (IOPcc)
Prinzip : Berechnet den um Hornhauteigenschaften korrigierten Augeninnendruck (IOPcc) unter Verwendung der Hornhaut-Hysterese.
Postoperative Genauigkeit : IOPcc liefert nach refraktiver Chirurgie eine genauere Augeninnendruckschätzung als GAT 1).
Grenzen : Tendenz zur Überschätzung im Vergleich zu GAT in hohen Druckbereichen. Die Überprüfung der Wellenqualität ist wichtig.
Tonopen : Tragbares Tonometer, das mit einem Druckwandler an der Spitze misst. Es gibt Berichte über eine höhere Zuverlässigkeit als GAT bei der Augeninnendruckmessung nach LASIK. Es besteht jedoch das Risiko, erhöhte Drücke zu übersehen, und die alleinige Verwendung wird nicht empfohlen.
iCare-Rückpralltonometer : Messung ohne topische Anästhesie möglich. Es wird von der zentralen Hornhautdicke beeinflusst, aber einige Berichte zeigen einen geringeren Einfluss als GAT.
| Tonometer | Postoperative Zuverlässigkeit | Einfluss der zentralen Hornhautdicke |
|---|---|---|
| GAT | Niedrig (Unterschätzung) | Groß |
| DCT | Hoch | Minimal |
| ORA IOPcc | Gut | Mit Korrektur |
Das dynamische Konturtonometer (DCT) wird am wenigsten von Hornhauteigenschaften beeinflusst und wird zur Messung des Augeninnendrucks nach refraktiver Chirurgie empfohlen1). Der IOPcc des ORA ist ebenfalls nützlich zur Schätzung des postoperativen Drucks durch Korrektur mittels Hornhaut-Hysterese1). Es ist jedoch wünschenswert, sich nicht auf ein einzelnes Tonometer zu verlassen, sondern wenn möglich mehrere Messmethoden zu kombinieren, um eine umfassende Bewertung zu erhalten. Der Vergleich mit der präoperativen zentralen Hornhautdicke und den IOD-Aufzeichnungen ist ebenfalls wichtig2).
Das GAT berechnet den Augeninnendruck aus der Kraft, die erforderlich ist, um die Hornhaut über einen Durchmesser von 3,06 mm abzuflachen, basierend auf dem Imbert-Fick-Gesetz1). Dieses Gesetz geht davon aus, dass die Hornhaut eine ideale dünne Membran ist, aber die tatsächliche Hornhaut hat Dicke, Steifigkeit und Viskoelastizität. Wenn die Hornhaut nach refraktiver Chirurgie dünner wird, nimmt die zum Abflachen erforderliche Kraft ab, was zu einer Unterschätzung des Augeninnendrucks führt.
Das Hornhautstroma ist ein viskoelastischer Körper, der aus Kollagenfasern und Matrix (Glykosaminoglykane, Proteoglykane) besteht. Die Ablation mit dem Excimer-Laser reduziert die Anzahl der Kollagenlamellen und verringert die Elastizität der Hornhaut1). Die Erstellung des LASIK-Flaps durchtrennt zusätzlich die Bowman-Membran auf der Vorderseite der Hornhaut und beeinträchtigt die strukturelle Festigkeit.
Bei Hornhautödem (pathologisch dicke Hornhaut) führt der erhöhte Wassergehalt des Gewebes zu einer Erweichung der Hornhaut, und der Augeninnendruck wird mit dem GAT unterschätzt1). Andererseits wird eine physiologisch dicke Hornhaut mit dem GAT überschätzt. Nach refraktiver Chirurgie sind sowohl die Ausdünnung als auch biomechanische Veränderungen beteiligt, sodass es schwierig ist, den Messfehler allein aus der Änderung der zentralen Hornhautdicke vorherzusagen.
Eine spezifische Komplikation nach LASIK ist das Interface-Fluid-Syndrom (IFS). Dabei handelt es sich um eine Flüssigkeitsansammlung im Flap-Interface, die bei steroidinduziertem Augeninnendruckanstieg oder Uveitis auftritt. Da der Flap durch die Flüssigkeit angehoben wird, zeigt das GAT einen normalen oder niedrigen Druck an, obwohl tatsächlich ein deutlicher Druckanstieg vorliegen kann.
Bei Verdacht auf IFS ist die Beobachtung des Flap-Interfaces mittels Vorderabschnitts-OCT oder Spaltlampe wichtig. Eine notfallmäßige drucksenkende Behandlung kann erforderlich sein.
Das Interface-Flüssigkeitssyndrom (IFS) ist ein Zustand, bei dem sich nach LASIK Flüssigkeit im Flap-Interface ansammelt. Die Hauptursache ist ein steroidinduzierter Anstieg des Augeninnendrucks, und da der Flap durch die Flüssigkeit angehoben wird, zeigt die GAT einen scheinbar normalen Augeninnendruck. Tatsächlich kann der Augeninnendruck jedoch deutlich erhöht sein, mit dem Risiko einer Optikusneuropathie. Der Nachweis von Interface-Flüssigkeit mittels Vorderabschnitts-OCT und eine drucksenkende Behandlung einschließlich Absetzen der Steroide sind erforderlich.
Die Entwicklung von Methoden zur Augeninnendruckmessung unter Berücksichtigung der Hornhautbiomechanik schreitet voran. Der Corvis ST zeichnet mit einer schnellen Scheimpflug-Kamera die durch einen Luftstoß verursachte Hornhautverformung auf Video auf und berechnet zahlreiche biomechanische Parameter 1). Eine Anwendung zur genaueren Augeninnendruckschätzung nach refraktiver Chirurgie durch Analyse der Hornhautverformungsmuster wird erwartet.
SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) beinhaltet keine Flaperstellung, daher wird angenommen, dass es im Vergleich zu LASIK geringere Auswirkungen auf die Hornhautbiomechanik hat. Auch die Forschung zur Genauigkeit der Augeninnendruckmessung nach SMILE nimmt zu.
Zukünftige Herausforderungen:
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
