La chirurgie réfractive (LASIK, PRK, RK, SMILE, etc.) modifie l’épaisseur et les propriétés biomécaniques de la cornée. Ce changement entraîne une sous-estimation de la pression intraoculaire mesurée par tonométrie par aplanation par rapport à la pression réelle1).
Le glaucome est une maladie qui peut devenir problématique à long terme après une chirurgie réfractive. La sous-estimation postopératoire de la pression intraoculaire peut entraîner un retard de diagnostic du glaucome ou une surestimation de l’efficacité du traitement, d’où l’importance clinique de choisir une méthode de mesure appropriée2).
Chez les patients ayant des antécédents de chirurgie réfractive, il faut également envisager une augmentation de la pression intraoculaire induite par les stéroïdes. Même si la pression intraoculaire augmente après l’utilisation de collyres stéroïdiens post-LASIK, en raison de l’amincissement cornéen, les mesures peuvent rester dans la plage normale et passer inaperçues2).
| Procédure | Effet sur la cornée | Effet sur la mesure de la pression intraoculaire |
|---|---|---|
| LASIK | Ablation stromale + volet | Sous-estimation (importante) |
| PRK | Ablation de surface | Sous-estimation (modérée à importante) |
| RK | Kératotomie radiaire | Sous-estimation (forte variabilité) |
La chirurgie réfractive réduit l’épaisseur cornéenne centrale (CCT) en réséquant le stroma cornéen pour corriger la myopie. Le tonomètre à aplanation de Goldmann est calibré pour une CCT de 520 μm ; une cornée plus fine nécessite moins de force pour l’aplanation, ce qui sous-estime la pression intraoculaire1). De plus, dans le LASIK, la création du volet réduit la résistance structurelle de la cornée et modifie ses propriétés biomécaniques, entraînant des erreurs de mesure qui ne s’expliquent pas uniquement par le changement d’épaisseur cornéenne.
La principale cause d’erreur de mesure de la pression intraoculaire après chirurgie réfractive est l’amincissement dû à la résection du stroma cornéen. On estime qu’une résection de 10 μm de cornée entraîne une sous-estimation d’environ 0,3 à 0,4 mmHg de la pression intraoculaire. La correction des myopies fortes nécessite une résection plus importante, ce qui aggrave la sous-estimation.
Outre le changement d’épaisseur cornéenne centrale, les propriétés viscoélastiques de la cornée (hystérésis cornéen, CH) sont également modifiées après l’opération. Dans le LASIK, la création du volet et l’irradiation au laser excimer affectent toutes deux la biomécanique cornéenne1). Une diminution du CH constitue un facteur d’erreur supplémentaire dans la mesure de la pression par aplanation.
Après une kératotomie radiaire (RK), les cicatrices d’incision dans la périphérie cornéenne entraînent un aplatissement central. Outre le changement de courbure cornéenne, on observe une variabilité diurne importante. La cornée après RK est également sensible aux variations de température : elle est plus bombée le matin et s’aplatit au cours de la journée, ce qui fait fluctuer considérablement les mesures de pression intraoculaire.
Les stéroïdes topiques prescrits après LASIK peuvent augmenter la pression intraoculaire2). La sous-estimation due à l’amincissement cornéen et l’augmentation de la pression peuvent s’annuler, laissant la valeur mesurée dans la plage normale et masquant l’élévation de la pression2). L’utilisation de l’anneau de succion peut également provoquer une augmentation transitoire de la pression intraoculaire2).
Tonomètre à aplanation de Goldmann (GAT) : Gold standard clinique, mais influencé par l’épaisseur cornéenne et les propriétés biomécaniques1). Après chirurgie réfractive, il sous-estime la PIO, nécessitant une interprétation prudente des mesures1)2).
Tonomètre sans contact (NCT) : Utilise un jet d’air pour aplanir la cornée ; comme le GAT, il sous-estime la PIO en postopératoire. La déformation cornéenne rapide le rend plus sensible aux propriétés biomécaniques de la cornée que le GAT1).
Tonomètre à contour dynamique (DCT)
Principe : Mesure directe de la PIO via une sonde dont le contour épouse la courbure cornéenne
Précision postopératoire : Permet des mesures minimisant l’influence de l’épaisseur cornéenne centrale et de la courbure, recommandé après chirurgie réfractive1)
Limites : Tendance à donner des valeurs plus élevées que le GAT. Nécessite une certaine expérience pour la mesure.
ORA (IOPcc)
Principe : Calcule la pression intraoculaire corrigée des propriétés cornéennes (IOPcc) en utilisant l’hystérésis cornéenne.
Précision postopératoire : L’IOPcc fournit une estimation plus précise de la pression intraoculaire que le GAT après chirurgie réfractive 1).
Limites : Tendance à surestimer par rapport au GAT dans les plages de pression élevée. La vérification de la qualité de l’onde est importante.
Tonopen : Tonomètre portable mesurant avec un transducteur de pression à l’extrémité. Certains rapports indiquent une fiabilité supérieure au GAT pour la mesure de la pression intraoculaire après LASIK. Cependant, il existe un risque de passer à côté d’une pression élevée, et son utilisation seule n’est pas recommandée.
Tonomètre à rebond iCare : Mesure possible sans anesthésie topique. Il est affecté par l’épaisseur cornéenne centrale, mais certains rapports indiquent un effet moindre que le GAT.
| Tonomètre | Fiabilité postopératoire | Influence de l’épaisseur cornéenne centrale |
|---|---|---|
| GAT | Faible (sous-estimation) | Importante |
| DCT | Élevée | Minime |
| ORA IOPcc | Bon | Avec correction |
Le tonomètre à contour dynamique (DCT) est le moins influencé par les propriétés cornéennes et est recommandé pour la mesure de la pression intraoculaire après chirurgie réfractive1). L’IOPcc de l’ORA, grâce à la correction utilisant l’hystérésis cornéenne, est également utile pour estimer la pression postopératoire1). Cependant, il est souhaitable de ne pas dépendre d’un seul tonomètre et, si possible, de combiner plusieurs méthodes de mesure pour une évaluation globale. La comparaison avec l’épaisseur cornéenne centrale préopératoire et les enregistrements de la PIO est également importante2).
Le GAT calcule la pression intraoculaire à partir de la force nécessaire pour aplatir la cornée sur un diamètre de 3,06 mm, selon la loi d’Imbert-Fick1). Cette loi suppose que la cornée est une membrane mince idéale, mais la cornée réelle a une épaisseur, une rigidité et une viscoélasticité. Lorsque la cornée s’amincit après une chirurgie réfractive, la force nécessaire pour l’aplatir diminue, ce qui conduit à une sous-estimation de la pression intraoculaire.
Le stroma cornéen est un corps viscoélastique composé de fibres de collagène et de matrice (glycosaminoglycanes, protéoglycanes). L’ablation au laser excimer réduit le nombre de lamelles de collagène et diminue l’élasticité cornéenne1). La création du volet LASIK coupe en outre la membrane de Bowman sur la face antérieure de la cornée, compromettant la résistance structurelle.
Dans l’œdème cornéen (cornée pathologiquement épaisse), l’augmentation de la teneur en eau des tissus ramollit la cornée, ce qui conduit à une sous-estimation de la PIO par le GAT1). En revanche, une cornée physiologiquement épaisse est surestimée par le GAT. Après une chirurgie réfractive, l’amincissement et les modifications biomécaniques sont tous deux impliqués, ce qui rend difficile la prédiction de l’erreur de mesure à partir de la seule variation de l’épaisseur cornéenne centrale.
Une complication spécifique après LASIK est le syndrome de liquide interlamellaire (IFS). Il s’agit d’une accumulation de liquide à l’interface du volet, survenant en cas d’augmentation de la pression intraoculaire induite par les stéroïdes ou d’uvéite. Comme le volet est soulevé par le liquide, le GAT montre une PIO normale ou basse, alors qu’en réalité elle peut être significativement élevée.
En cas de suspicion d’IFS, l’observation de l’interface du volet par OCT du segment antérieur ou à la lampe à fente est importante. Un traitement urgent de baisse de la pression intraoculaire peut être nécessaire.
Le syndrome de fluide d’interface (IFS) est une pathologie où du liquide s’accumule dans l’interface du volet après LASIK. La cause principale est une augmentation de la pression intraoculaire induite par les stéroïdes, et comme le volet est soulevé par le liquide, la GAT montre une pression intraoculaire apparemment normale. Cependant, la pression intraoculaire peut en réalité être considérablement élevée, avec un risque de neuropathie optique. La détection du liquide d’interface par OCT du segment antérieur et un traitement abaissant la pression intraoculaire, y compris l’arrêt des stéroïdes, sont nécessaires.
Le développement de méthodes de mesure de la pression intraoculaire tenant compte de la biomécanique cornéenne progresse. Le Corvis ST enregistre en vidéo la déformation cornéenne induite par un jet d’air à l’aide d’une caméra Scheimpflug rapide et calcule de nombreux paramètres biomécaniques 1). On espère une application à une estimation plus précise de la pression intraoculaire après chirurgie réfractive par l’analyse des motifs de déformation cornéenne.
Le SMILE (small incision lenticule extraction) n’implique pas la création d’un volet, donc on considère qu’il a moins d’impact sur la biomécanique cornéenne que le LASIK. Les recherches sur la précision de la mesure de la pression intraoculaire après SMILE s’accumulent également.
Défis futurs :
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
