Рефракционная хирургия (LASIK, PRK, RK, SMILE и др.) изменяет толщину и биомеханические свойства роговицы. Это изменение приводит к тому, что измеренное аппланационным тонометром внутриглазное давление оказывается ниже фактического1).
Глаукома — это заболевание, которое может стать проблемой в долгосрочной перспективе после рефракционной хирургии. Послеоперационное занижение внутриглазного давления может привести к задержке диагностики глаукомы или переоценке эффективности лечения, поэтому выбор подходящего метода измерения имеет клиническое значение2).
У пациентов с историей рефракционной хирургии также следует учитывать стероид-индуцированное повышение внутриглазного давления. Даже если внутриглазное давление повышается после использования стероидных глазных капель после LASIK, из-за истончения роговицы показатели могут оставаться в пределах нормы и быть пропущены2).
| Процедура | Влияние на роговицу | Влияние на измерение внутриглазного давления |
|---|---|---|
| LASIK | Абляция стромы + лоскут | Занижение (значительное) |
| PRK | Поверхностная абляция | Занижение (среднее–большое) |
| RK | Радиальная кератотомия | Занижение (высокая вариабельность) |
При рефракционной хирургии для коррекции близорукости иссекается строма роговицы, что уменьшает центральную толщину роговицы (ЦТР). Тонометр аппланации Гольдмана рассчитан на ЦТР 520 мкм; более тонкая роговица требует меньшего усилия для аппланации, что приводит к занижению внутриглазного давления1). Кроме того, при LASIK создание лоскута снижает структурную прочность роговицы и изменяет её биомеханические свойства, что вызывает погрешности измерения, не объяснимые только изменением толщины роговицы.
Основной причиной погрешности измерения внутриглазного давления после рефракционной хирургии является истончение вследствие резекции стромы роговицы. Считается, что на каждые 10 мкм резекции роговицы происходит занижение внутриглазного давления примерно на 0,3–0,4 мм рт. ст. При коррекции высокой степени близорукости объём резекции больше, поэтому степень занижения также увеличивается.
Помимо изменения центральной толщины роговицы, после операции изменяются и вязкоупругие свойства роговицы (роговичный гистерезис: CH). При LASIK как создание лоскута, так и воздействие эксимерного лазера влияют на биомеханику роговицы1). Снижение CH является дополнительным фактором погрешности аппланационной тонометрии.
После радиальной кератотомии (RK) рубцы от разрезов на периферии роговицы приводят к уплощению центральной части роговицы. Помимо изменения кривизны роговицы, характерна значительная суточная вариабельность. Роговица после RK также чувствительна к изменениям температуры: утром роговица выбухает, а в течение дня уплощается, что вызывает значительные колебания измерений внутриглазного давления.
Стероидные глазные капли, назначаемые после LASIK, могут повышать внутриглазное давление2). Занижение оценки из-за истончения роговицы и повышение давления могут взаимно компенсироваться, в результате чего измеренное значение остается в пределах нормы, и повышение давления остается незамеченным2). Использование вакуумного кольца также может вызвать временное повышение внутриглазного давления2).
Тонометр аппланационный Гольдмана (GAT) : Клинический золотой стандарт, но подвержен влиянию толщины роговицы и биомеханических свойств1). После рефракционной хирургии он занижает ВГД, поэтому требуется осторожная интерпретация измерений1)2).
Бесконтактный тонометр (NCT) : Использует воздушную струю для уплощения роговицы; после операции занижает ВГД, как и GAT. Из-за быстрой деформации роговицы он более чувствителен к биомеханике роговицы, чем GAT1).
Динамический контурный тонометр (DCT)
Принцип : Прямое измерение ВГД с помощью датчика, контур которого соответствует кривизне роговицы
Послеоперационная точность : Позволяет проводить измерения с минимальным влиянием центральной толщины роговицы и кривизны, рекомендуется после рефракционной хирургии1)
Ограничения : Тенденция к более высоким значениям по сравнению с GAT. Требует некоторого навыка в измерении.
ORA (IOPcc)
Принцип : Вычисляет внутриглазное давление, скорректированное на свойства роговицы (IOPcc), с использованием гистерезиса роговицы.
Послеоперационная точность : IOPcc обеспечивает более точную оценку внутриглазного давления, чем GAT, после рефракционной хирургии 1).
Ограничения : Тенденция к завышению по сравнению с GAT в диапазонах высокого давления. Важна проверка качества волны.
Tonopen : Портативный тонометр, измеряющий с помощью датчика давления на конце. Имеются сообщения о более высокой надежности, чем GAT, при измерении внутриглазного давления после LASIK. Однако существует риск пропустить повышенное давление, и его использование в одиночку не рекомендуется.
iCare Ребаунд-тонометр : Измерение возможно без местной анестезии. Он подвержен влиянию центральной толщины роговицы, но некоторые сообщения указывают на меньшее влияние, чем GAT.
| Тонометр | Послеоперационная надежность | Влияние центральной толщины роговицы |
|---|---|---|
| GAT | Низкая (занижение) | Большое |
| DCT | Высокая | Минимальное |
| ORA IOPcc | Хороший | С коррекцией |
Динамический контурный тонометр (DCT) наименее подвержен влиянию роговичных характеристик и рекомендуется для измерения внутриглазного давления после рефракционной хирургии1). IOPcc ORA также полезен для оценки послеоперационного давления благодаря коррекции с использованием гистерезиса роговицы1). Однако желательно не полагаться только на один тонометр, а по возможности комбинировать несколько методов измерения для комплексной оценки. Сравнение с предоперационной центральной толщиной роговицы и записями ВГД также важно2).
GAT рассчитывает внутриглазное давление на основе силы, необходимой для уплощения роговицы на диаметре 3,06 мм, согласно закону Имберта-Фика1). Этот закон предполагает, что роговица является идеальной тонкой мембраной, но реальная роговица имеет толщину, жесткость и вязкоупругость. Когда роговица истончается после рефракционной хирургии, сила, необходимая для уплощения, уменьшается, что приводит к занижению внутриглазного давления.
Строма роговицы представляет собой вязкоупругое тело, состоящее из коллагеновых волокон и матрикса (гликозаминогликаны, протеогликаны). Абляция эксимерным лазером уменьшает количество коллагеновых ламелл и снижает эластичность роговицы1). Создание лоскута LASIK дополнительно разрезает мембрану Боумена на передней поверхности роговицы, нарушая структурную прочность.
При отеке роговицы (патологически толстая роговица) увеличение содержания воды в ткани размягчает роговицу, и ВГД по GAT занижается1). С другой стороны, физиологически толстая роговица завышается по GAT. После рефракционной хирургии участвуют как истончение, так и биомеханические изменения, поэтому предсказать ошибку измерения только по изменению центральной толщины роговицы сложно.
Специфическим осложнением после LASIK является синдром интерфейсной жидкости (IFS). Это состояние, при котором жидкость накапливается в интерфейсе лоскута, возникающее при стероид-индуцированном повышении внутриглазного давления или увеите. Поскольку лоскут приподнимается жидкостью, GAT показывает нормальное или низкое давление, хотя на самом деле может быть значительное повышение давления.
При подозрении на IFS важно наблюдение интерфейса лоскута с помощью ОКТ переднего сегмента или щелевой лампы. Может потребоваться экстренное лечение для снижения внутриглазного давления.
Синдром жидкости в интерфейсе (IFS) — это состояние, при котором жидкость накапливается в интерфейсе лоскута после LASIK. Основной причиной является стероид-индуцированное повышение внутриглазного давления, и поскольку лоскут приподнимается жидкостью, GAT показывает, казалось бы, нормальное внутриглазное давление. Однако на самом деле внутриглазное давление может быть значительно повышено, с риском оптической нейропатии. Необходимы выявление жидкости в интерфейсе с помощью ОКТ переднего сегмента и гипотензивное лечение, включая отмену стероидов.
Развиваются методы измерения внутриглазного давления, учитывающие биомеханику роговицы. Corvis ST записывает на видео деформацию роговицы под воздействием воздушной струи с помощью быстрой камеры Шеймпфлюга и рассчитывает множество биомеханических параметров 1). Ожидается применение для более точной оценки внутриглазного давления после рефракционной хирургии путем анализа паттернов деформации роговицы.
SMILE (экстракция лентикулы через малый разрез) не включает создание лоскута, поэтому считается, что он оказывает меньшее влияние на биомеханику роговицы по сравнению с LASIK. Исследования точности измерения внутриглазного давления после SMILE также накапливаются.
Будущие задачи:
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
