La chirurgia refrattiva (LASIK, PRK, RK, SMILE, ecc.) modifica lo spessore e le proprietà biomeccaniche della cornea. Questo cambiamento fa sì che la pressione intraoculare misurata con il tonometro ad applanazione sia inferiore alla pressione reale1).
Il glaucoma è una malattia che può diventare problematica a lungo termine dopo chirurgia refrattiva. La sottostima postoperatoria della pressione intraoculare può portare a un ritardo nella diagnosi del glaucoma o a una sopravvalutazione dell’efficacia del trattamento, quindi la scelta di un metodo di misurazione appropriato è clinicamente importante2).
Nei pazienti con storia di chirurgia refrattiva, è necessario considerare anche l’aumento della pressione intraoculare indotto da steroidi. Anche se la pressione intraoculare aumenta dopo l’uso di colliri steroidei post-LASIK, a causa dell’assottigliamento corneale le misurazioni possono rimanere entro l’intervallo normale e passare inosservate2).
| Procedura | Effetto sulla cornea | Effetto sulla misurazione della pressione intraoculare |
|---|---|---|
| LASIK | Ablazione stromale + flap | Sottostima (elevata) |
| PRK | Ablazione di superficie | Sottostima (da media a grande) |
| RK | Cheratotomia radiale | Sottostima (elevata variabilità) |
La chirurgia refrattiva rimuove lo stroma corneale per correggere la miopia, riducendo lo spessore corneale centrale (CCT). Il tonometro ad applanazione di Goldmann è calibrato per un CCT di 520 μm; una cornea più sottile richiede meno forza per l’applanazione, portando a una sottostima della pressione intraoculare1). Inoltre, nel LASIK la creazione del flap riduce la resistenza strutturale della cornea e ne altera le proprietà biomeccaniche, causando errori di misurazione non spiegabili solo dalla variazione di spessore corneale.
La causa principale dell’errore di misurazione della pressione intraoculare dopo chirurgia refrattiva è l’assottigliamento dovuto alla resezione dello stroma corneale. Si stima che ogni 10 μm di resezione corneale comporti una sottostima della pressione intraoculare di circa 0,3–0,4 mmHg. Nella correzione di miopie elevate la quantità di resezione è maggiore, quindi anche il grado di sottostima aumenta.
Oltre alla variazione dello spessore corneale centrale, anche le proprietà viscoelastiche della cornea (isteresi corneale: CH) si modificano dopo l’intervento. Nel LASIK, sia la creazione del flap che l’irradiazione con laser ad eccimeri influenzano la biomeccanica corneale1). Una riduzione del CH costituisce un ulteriore fattore di errore nella tonometria ad applanazione.
Dopo la cheratotomia radiale (RK), le cicatrici incisionali nella periferia corneale determinano un appiattimento centrale. Oltre alla variazione della curvatura corneale, è caratteristica una grande variabilità diurna. La cornea dopo RK è anche sensibile ai cambiamenti di temperatura: al mattino la cornea è più bombata e si appiattisce durante il giorno, causando ampie fluttuazioni delle misurazioni della pressione intraoculare.
I colliri steroidei prescritti dopo LASIK possono aumentare la pressione intraoculare2). La sottostima dovuta all’assottigliamento corneale e l’aumento pressorio possono compensarsi a vicenda, lasciando il valore misurato entro l’intervallo normale e mascherando l’innalzamento pressorio2). L’uso dell’anello di aspirazione può anche causare un aumento transitorio della pressione intraoculare2).
Tonometro ad applanazione di Goldmann (GAT) : Gold standard clinico, ma influenzato dallo spessore corneale e dalle proprietà biomeccaniche1). Dopo chirurgia refrattiva sottostima la PIO, pertanto è necessaria un’interpretazione cauta delle misurazioni1)2).
Tonometro senza contatto (NCT) : Utilizza un getto d’aria per appianare la cornea; come il GAT, sottostima la PIO nel postoperatorio. A causa della rapida deformazione corneale, è più influenzato dalla biomeccanica corneale rispetto al GAT1).
Tonometro a contorno dinamico (DCT)
Principio : Misurazione diretta della PIO tramite una sonda il cui contorno corrisponde alla curvatura corneale
Accuratezza postoperatoria : Consente misurazioni con minima influenza dello spessore corneale centrale e della curvatura, raccomandato dopo chirurgia refrattiva1)
Limiti : Tendenza a valori più alti rispetto al GAT. Richiede una certa esperienza nella misurazione.
ORA (IOPcc)
Principio : Calcola la pressione intraoculare corretta per le proprietà corneali (IOPcc) utilizzando l’isteresi corneale.
Precisione postoperatoria : IOPcc fornisce una stima più accurata della pressione intraoculare rispetto al GAT dopo chirurgia refrattiva 1).
Limiti : Tendenza a sovrastimare rispetto al GAT in range di pressione elevata. È importante verificare la qualità dell’onda.
Tonopen : Tonometro portatile che misura con un trasduttore di pressione all’estremità. Alcuni rapporti indicano una maggiore affidabilità rispetto al GAT nella misurazione della pressione intraoculare dopo LASIK. Tuttavia, esiste il rischio di non rilevare pressioni elevate e non è raccomandato l’uso da solo.
Tonometro a rimbalzo iCare : Misurazione possibile senza anestesia topica. È influenzato dallo spessore corneale centrale, ma alcuni rapporti indicano un effetto minore rispetto al GAT.
| Tonometro | Affidabilità postoperatoria | Influenza dello spessore corneale centrale |
|---|---|---|
| GAT | Bassa (sottostima) | Elevata |
| DCT | Alta | Minima |
| ORA IOPcc | Buono | Con correzione |
Il tonometro a contorno dinamico (DCT) è il meno influenzato dalle proprietà corneali ed è raccomandato per la misurazione della pressione intraoculare dopo chirurgia refrattiva1). Anche l’IOPcc dell’ORA è utile per stimare la pressione postoperatoria grazie alla correzione che utilizza l’isteresi corneale1). Tuttavia, è desiderabile non dipendere da un singolo tonometro e, se possibile, combinare più metodi di misurazione per una valutazione complessiva. Il confronto con lo spessore corneale centrale preoperatorio e le registrazioni della IOP è anche importante2).
Il GAT calcola la pressione intraoculare dalla forza necessaria per appiattire la cornea su un diametro di 3,06 mm, secondo la legge di Imbert-Fick1). Questa legge presuppone che la cornea sia una membrana sottile ideale, ma la cornea reale ha spessore, rigidità e viscoelasticità. Quando la cornea si assottiglia dopo chirurgia refrattiva, la forza necessaria per appiattirla diminuisce, portando a una sottostima della pressione intraoculare.
Lo stroma corneale è un corpo viscoelastico composto da fibre di collagene e matrice (glicosaminoglicani, proteoglicani). L’ablazione con laser ad eccimeri riduce il numero di lamelle di collagene e diminuisce l’elasticità corneale1). La creazione del flap LASIK taglia inoltre la membrana di Bowman sulla superficie anteriore della cornea, compromettendo la resistenza strutturale.
Nell’edema corneale (cornea patologicamente spessa), l’aumento del contenuto di acqua dei tessuti ammorbidisce la cornea e la IOP viene sottostimata dal GAT1). D’altra parte, una cornea fisiologicamente spessa viene sovrastimata dal GAT. Dopo chirurgia refrattiva, sia l’assottigliamento che le modificazioni biomeccaniche sono coinvolti, quindi è difficile prevedere l’errore di misurazione solo dalla variazione dello spessore corneale centrale.
Una complicanza specifica dopo LASIK è la sindrome da fluido interfacciale (IFS). Si tratta di un accumulo di liquido nell’interfaccia del flap, che si verifica in caso di aumento della pressione intraoculare indotto da steroidi o uveite. Poiché il flap viene sollevato dal liquido, il GAT mostra una IOP normale o bassa, mentre in realtà può esserci un significativo aumento della pressione.
In caso di sospetto IFS, è importante l’osservazione dell’interfaccia del flap mediante OCT del segmento anteriore o lampada a fessura. Può essere necessario un trattamento urgente per ridurre la pressione intraoculare.
La sindrome da fluido dell’interfaccia (IFS) è una condizione in cui il liquido si accumula nell’interfaccia del lembo dopo LASIK. La causa principale è un aumento della pressione intraoculare indotto da steroidi e, poiché il lembo viene sollevato dal liquido, la GAT mostra una pressione intraoculare apparentemente normale. Tuttavia, la pressione intraoculare può essere notevolmente elevata, con rischio di neuropatia ottica. Sono necessari il rilevamento del liquido dell’interfaccia mediante OCT del segmento anteriore e un trattamento ipotensivo oculare, inclusa la sospensione degli steroidi.
Lo sviluppo di metodi di misurazione della pressione intraoculare che tengano conto della biomeccanica corneale sta progredendo. Il Corvis ST registra in video la deformazione corneale indotta da un getto d’aria con una telecamera Scheimpflug veloce e calcola numerosi parametri biomeccanici 1). Si prevede un’applicazione per una stima più accurata della pressione intraoculare dopo chirurgia refrattiva mediante l’analisi dei pattern di deformazione corneale.
SMILE (small incision lenticule extraction) non comporta la creazione di un lembo, quindi si ritiene che abbia un impatto minore sulla biomeccanica corneale rispetto al LASIK. Anche la ricerca sull’accuratezza della misurazione della pressione intraoculare dopo SMILE si sta accumulando.
Sfide future:
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
