Refraktif cerrahiler (LASIK, PRK, RK, SMILE vb.) korneanın kalınlığını ve biyomekanik özelliklerini değiştirir. Bu değişiklik, aplanasyon tonometreleri ile yapılan göz içi basıncı ölçümlerinin gerçek basınçtan daha düşük olmasına neden olur1).
Glokom, refraktif cerrahi sonrası uzun dönem takipte sorun oluşturabilecek bir hastalıktır. Postoperatif düşük basınç ölçümü, glokom tanısında gecikmeye veya tedavi etkinliğinin olduğundan fazla değerlendirilmesine yol açabileceğinden, uygun basınç ölçüm yönteminin seçimi klinik olarak önemlidir2).
Refraktif cerrahi öyküsü olan hastalarda steroid kaynaklı göz içi basıncı yükselmesi de dikkate alınmalıdır. LASIK sonrası steroid damla kullanımına bağlı basınç artsa bile, kornea incelmesi nedeniyle ölçüm değerleri normal aralıkta kalabilir ve gözden kaçma riski vardır2).
| Cerrahi Yöntem | Kornea Üzerindeki Etki | Göz İçi Basıncı Ölçümüne Etkisi |
|---|---|---|
| LASIK | Stroma ablasyonu + flep | Düşük değerlendirme (fazla) |
| PRK | yüzeyel ablasyon | düşük ölçüm (orta ila büyük) |
| RK | radyal keratotomi | düşük ölçüm (yüksek değişkenlik) |
Refraktif cerrahide miyopi düzeltmek için kornea stroması çıkarıldığından santral kornea kalınlığı (CCT) azalır. Goldmann aplanasyon tonometresi 520 μm santral kornea kalınlığına göre tasarlanmıştır; kornea inceldiğinde aplanasyon için gereken kuvvet azalır ve göz içi basıncı olduğundan düşük ölçülür1). Ayrıca LASIK’te flep oluşturulması korneanın yapısal dayanıklılığını azaltır ve biyomekanik özelliklerini değiştirir, bu da sadece santral kornea kalınlığı değişimiyle açıklanamayan ölçüm hatalarına yol açar.
Refraktif cerrahi sonrası göz içi basıncı ölçüm hatasının ana nedeni, kornea stromasının çıkarılmasına bağlı incelmedir. Her 10 μm kornea çıkarımı başına yaklaşık 0,3-0,4 mmHg düşük ölçüm olduğu bildirilmiştir. Yüksek miyopi düzeltmelerinde çıkarım miktarı fazla olduğundan düşük ölçümün derecesi de daha büyüktür.
Santral kornea kalınlığındaki değişimin yanı sıra, korneanın viskoelastik özellikleri (korneal histerezis: CH) de cerrahi sonrası değişir. LASIK’te hem flep oluşturulması hem de excimer lazer uygulaması kornea biyomekaniğini etkiler1). CH’deki azalma, aplanasyon tonometrisinde ek hata faktörü oluşturur.
Radyal keratotomi (RK) sonrası, kornea periferindeki kesi skarları nedeniyle santral kornea düzleşir. Kornea eğriliğindeki değişime ek olarak, gün içi dalgalanmalar da belirginleşir. RK sonrası kornea sıcaklık değişimlerine de duyarlıdır; sabah kornea kabarırken gün içinde düzleşir, bu nedenle göz içi basıncı ölçümleri de büyük dalgalanmalar gösterir.
LASIK sonrası reçete edilen steroidli göz damlaları göz içi basıncını yükseltebilir2). Kornea incelmesine bağlı düşük ölçüm ile basınç artışı birbirini dengeleyebilir, bu durumda ölçülen değer normal aralıkta kalır ve basınç artışı gözden kaçar2). Vakum halkasının kullanımı da geçici basınç artışına neden olur2).
Goldman aplanasyon tonometresi (GAT): Klinik altın standarttır ancak kornea kalınlığı ve biyomekanik özelliklerinden etkilenir1). Refraktif cerrahi sonrası GİB’i olduğundan düşük ölçer, bu nedenle ölçümlerin yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır1)2).
Non-kontakt tonometre (NKT): Hava püskürtmesiyle korneayı düzleştirir ve GAT gibi ameliyat sonrası düşük ölçüm verir. Korneayı kısa sürede deforme ettiği için kornea biyomekaniğinin etkisi GAT’den daha fazladır1).
Dinamik kontur tonometresi (DCT)
Prensip: Kornea eğriliğine uyumlu bir sensör ucu ile GİB’i doğrudan ölçer
Ameliyat sonrası doğruluk: Santral kornea kalınlığı ve kornea eğriliğinin etkisini en aza indirerek ölçüm yapabilir ve refraktif cerrahi sonrası GİB ölçümü için önerilir1)
Sınırlamalar: GAT’den daha yüksek değerler gösterme eğilimindedir. Ölçüm için biraz deneyim gerektirir
ORA (IOPcc)
Prensip: Kornea histerezisi kullanılarak kornea özelliklerine göre düzeltilmiş göz içi basıncı (IOPcc) hesaplanır
Ameliyat sonrası doğruluk: IOPcc’nin, refraktif cerrahi sonrası GAT’den daha doğru bir göz içi basıncı tahmini sağladığı belirtilmektedir1)
Sınırlamalar: Yüksek göz içi basıncı aralığında GAT’ye göre aşırı değerlendirme eğilimi vardır. Dalga formu kalitesinin kontrolü önemlidir
Tonopen: Ucundaki basınç dönüştürücüsü ile ölçüm yapan taşınabilir bir tonometredir. LASIK sonrası göz içi basıncı ölçümünde GAT’den daha güvenilir olduğuna dair raporlar vardır. Ancak yüksek göz içi basıncı olan gözlerin gözden kaçırılması riski vardır ve tek başına kullanımı önerilmez.
iCare rebound tonometre: Damla anestezisi gerektirmeden ölçüm yapılabilir. Merkezi kornea kalınlığından etkilenir ancak GAT’den daha az etkilendiğine dair raporlar vardır.
| Tonometre | Ameliyat sonrası güvenilirlik | Merkezi kornea kalınlığının etkisi |
|---|---|---|
| GAT | Düşük (düşük tahmin) | Büyük |
| DCT | Yüksek | Minimum |
| ORA IOPcc | İyi | Düzeltilmiş |
Dinamik kontur tonometre (DCT), kornea özelliklerinden en az etkilenir ve refraktif cerrahi sonrası göz içi basıncı ölçümü için önerilir1). ORA’daki IOPcc de korneal histerezis kullanılarak yapılan düzeltme ile postoperatif göz içi basıncının tahmininde faydalıdır1). Ancak tek bir tonometreye bağımlı kalmamak ve mümkünse birden fazla ölçüm yöntemini birleştirerek kapsamlı bir değerlendirme yapmak tercih edilir. Preoperatif santral kornea kalınlığı ve GİB kayıtları ile karşılaştırma da önemlidir2).
GAT, Imbert-Fick yasasına dayanarak, korneayı 3.06 mm çapında düzleştirmek için gereken kuvvetten göz içi basıncını hesaplar1). Bu yasa, korneanın ideal ince bir zar olduğunu varsayar, ancak gerçek kornea kalınlık, sertlik ve viskoelastisiteye sahiptir. Refraktif cerrahi ile kornea inceldiğinde, düzleştirme için gereken kuvvet azalır ve göz içi basıncı olduğundan düşük ölçülür.
Kornea stroması, kollajen lifler ve matriks (glikozaminoglikanlar ve proteoglikanlar) içeren viskoelastik bir yapıdır. Eksimer lazer ablasyonu, kollajen lamellerinin sayısını azaltarak korneanın elastikiyetini düşürür1). LASIK flep oluşturulması ayrıca kornea ön yüzündeki Bowman tabakasını keserek yapısal dayanıklılığı bozar.
Kornea ödemi (patolojik kalın kornea) durumunda, doku su içeriğinin artması korneayı yumuşatır ve GAT ile göz içi basıncı olduğundan düşük ölçülür1). Öte yandan, fizyolojik olarak kalın kornealarda GAT ile basınç olduğundan yüksek ölçülür. Refraktif cerrahi sonrası kornea, hem incelme hem de biyomekanik değişiklikler içerdiğinden, ölçüm hatasını yalnızca santral kornea kalınlığı değişiminden tahmin etmek zordur.
LASIK sonrası spesifik bir komplikasyon olan interface fluid sendromu (IFS), flep arayüzünde sıvı birikmesidir. Steroid kaynaklı göz içi basıncı artışı veya üveit ile ilişkili olarak ortaya çıkabilir. Flep sıvı ile yükseldiğinden, GAT normal veya düşük göz içi basıncı gösterirken, aslında belirgin bir basınç artışı olabilir.
IFS’den şüphelenildiğinde, ön segment OCT veya yarık lamba ile flep arayüzünün incelenmesi önemlidir. Acil göz içi basıncı düşürücü tedavi gerekebilir.
Interface fluid sendromu (IFS), LASIK sonrası flep arayüzünde sıvı birikmesi durumudur. Ana neden steroid kaynaklı göz içi basıncı artışıdır ve flep sıvı ile yükseldiğinden GAT görünüşte normal göz içi basıncı değerleri gösterir. Ancak gerçekte göz içi basıncı belirgin şekilde yükselmiş olabilir ve optik nöropati riski vardır. Ön segment OCT ile arayüz sıvısının tespiti ve steroidlerin kesilmesi dahil göz içi basıncını düşürücü tedavi gereklidir.
Kornea biyomekaniğini dikkate alan göz içi basıncı ölçüm yöntemlerinin geliştirilmesi devam etmektedir. Corvis ST, yüksek hızlı Scheimpflug kamera ile hava jetinin neden olduğu kornea deformasyonunu video olarak kaydeder ve çok sayıda biyomekanik parametre hesaplar 1). Refraktif cerrahi sonrası kornea deformasyon paternlerinin analizi ile daha doğru göz içi basıncı tahmini için uygulama beklenmektedir.
SMILE (küçük kesili lentikül ekstraksiyonu) flep oluşturmayı gerektirmediğinden, LASIK’e kıyasla kornea biyomekaniği üzerinde daha az etkiye sahip olduğu düşünülmektedir. SMILE sonrası göz içi basıncı ölçüm doğruluğu ile ilgili araştırmalar da birikmektedir.
Gelecekteki Zorluklar:
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
