Phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ (LASIK, PRK, RK, SMILE, v.v.) làm thay đổi độ dày và đặc tính cơ sinh học của giác mạc. Sự thay đổi này khiến chỉ số áp lực nội nhãn đo bằng máy đo nhãn áp làm phẳng thấp hơn áp lực thực tế1).
Bệnh tăng nhãn áp là một bệnh có thể trở thành vấn đề trong theo dõi lâu dài sau phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ. Việc đánh giá thấp áp lực nội nhãn sau phẫu thuật có thể dẫn đến chậm trễ chẩn đoán bệnh tăng nhãn áp hoặc đánh giá quá cao hiệu quả điều trị, do đó việc lựa chọn phương pháp đo áp lực nội nhãn thích hợp là quan trọng về mặt lâm sàng2).
Ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ, cũng cần xem xét tăng áp lực nội nhãn do steroid. Ngay cả khi áp lực nội nhãn tăng do sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid sau LASIK, chỉ số đo có thể vẫn nằm trong khoảng bình thường do giác mạc mỏng, dẫn đến nguy cơ bị bỏ sót2).
| Phẫu thuật | Ảnh hưởng đến giác mạc | Ảnh hưởng đến đo áp lực nội nhãn |
|---|---|---|
| LASIK | Cắt bỏ nhu mô + vạt | Đánh giá thấp (lớn) |
| PRK | Cắt bỏ bề mặt | Đánh giá thấp (trung bình đến lớn) |
| RK | Rạch xuyên tâm | Đánh giá thấp (biến thiên lớn) |
Trong phẫu thuật khúc xạ, nhu mô giác mạc bị cắt bỏ để điều chỉnh cận thị, làm giảm độ dày giác mạc trung tâm (CCT). Máy đo nhãn áp Goldmann được thiết kế dựa trên CCT 520 μm; khi giác mạc mỏng hơn, lực cần để làm dẹt giảm, dẫn đến đánh giá thấp áp lực nội nhãn 1). Hơn nữa, trong LASIK, việc tạo vạt làm suy yếu sức mạnh cấu trúc của giác mạc và thay đổi đặc tính cơ sinh học, gây ra sai số đo không thể giải thích chỉ bằng sự thay đổi CCT.
Nguyên nhân chính gây sai số đo áp lực nội nhãn sau phẫu thuật khúc xạ là mỏng giác mạc do cắt bỏ nhu mô. Ước tính mỗi 10 μm cắt bỏ giác mạc gây đánh giá thấp áp lực nội nhãn khoảng 0,3–0,4 mmHg. Trong điều chỉnh cận thị cao, lượng cắt bỏ lớn hơn, do đó mức độ đánh giá thấp cũng lớn hơn.
Ngoài sự thay đổi CCT, các đặc tính nhớt đàn hồi của giác mạc (độ trễ giác mạc: CH) cũng thay đổi sau phẫu thuật. Trong LASIK, cả việc tạo vạt và chiếu tia laser excimer đều ảnh hưởng đến cơ sinh học giác mạc 1). Giảm CH là một yếu tố sai số bổ sung trong đo nhãn áp bằng áp kế.
Sau phẫu thuật cắt giác mạc hình tia (RK), sẹo rạch ở ngoại vi giác mạc gây dẹt trung tâm giác mạc. Ngoài sự thay đổi độ cong giác mạc, có sự biến thiên lớn trong ngày. Giác mạc sau RK cũng nhạy cảm với thay đổi nhiệt độ; nó phồng lên vào buổi sáng và dẹt vào ban ngày, khiến các giá trị áp lực nội nhãn dao động lớn.
Nhãn áp có thể tăng do thuốc nhỏ mắt steroid được kê sau LASIK 2). Khi sự đánh giá thấp do giác mạc mỏng đi và tăng nhãn áp triệt tiêu lẫn nhau, giá trị đo có thể nằm trong phạm vi bình thường và tình trạng tăng nhãn áp bị bỏ sót 2). Việc sử dụng vòng hút cũng gây tăng nhãn áp tạm thời 2).
Nhãn áp kế áp suất Goldmann (GAT): Tiêu chuẩn vàng lâm sàng, nhưng bị ảnh hưởng bởi độ dày và đặc tính cơ sinh học của giác mạc 1). Sau phẫu thuật khúc xạ, nó đánh giá thấp nhãn áp, do đó cần thận trọng khi giải thích giá trị đo 1)2).
Nhãn áp kế không tiếp xúc (NCT): Hoạt động bằng cách thổi khí để làm dẹt giác mạc, và giống GAT, đánh giá thấp sau phẫu thuật. Vì làm biến dạng giác mạc trong thời gian ngắn, ảnh hưởng của cơ sinh học giác mạc lớn hơn GAT 1).
Nhãn áp kế đường viền động (DCT)
Nguyên lý: Đo nhãn áp trực tiếp bằng đầu dò đường viền phù hợp với độ cong giác mạc
Độ chính xác sau phẫu thuật: Có thể đo với ảnh hưởng tối thiểu của độ dày giác mạc trung tâm và độ cong giác mạc, và được khuyến cáo cho đo nhãn áp sau phẫu thuật khúc xạ 1)
Hạn chế: Có xu hướng cho giá trị cao hơn GAT. Cần một số kỹ năng khi đo
ORA (IOPcc)
Nguyên lý: Tính áp lực nội nhãn đã hiệu chỉnh đặc tính giác mạc (IOPcc) bằng cách sử dụng độ trễ giác mạc.
Độ chính xác sau phẫu thuật: IOPcc được cho là cung cấp ước tính áp lực nội nhãn chính xác hơn GAT sau phẫu thuật khúc xạ1).
Hạn chế: Có xu hướng đánh giá quá cao so với GAT ở khoảng áp lực cao. Điều quan trọng là kiểm tra chất lượng dạng sóng.
Tonopen: Máy đo nhãn áp di động đo bằng đầu dò áp suất ở đầu. Có báo cáo cho rằng nó đáng tin cậy hơn GAT trong đo áp lực nội nhãn sau LASIK. Tuy nhiên, có nguy cơ bỏ sót các trường hợp áp lực cao và không được khuyến cáo sử dụng đơn độc.
Máy đo nhãn áp hồi phục iCare: Có thể đo mà không cần gây tê nhỏ mắt. Bị ảnh hưởng bởi độ dày giác mạc trung tâm nhưng ít hơn GAT theo một số báo cáo.
| Máy đo nhãn áp | Độ tin cậy sau phẫu thuật | Ảnh hưởng của độ dày giác mạc trung tâm |
|---|---|---|
| GAT | Thấp (đánh giá thấp) | Lớn |
| DCT | Cao | Tối thiểu |
| ORA IOPcc | Tốt | Có hiệu chỉnh |
Máy đo nhãn áp đường viền động (DCT) ít bị ảnh hưởng nhất bởi các đặc tính của giác mạc và được khuyến nghị để đo áp lực nội nhãn sau phẫu thuật khúc xạ 1). IOPcc từ ORA cũng hữu ích trong việc ước tính áp lực nội nhãn sau phẫu thuật thông qua hiệu chỉnh sử dụng độ trễ giác mạc 1). Tuy nhiên, nên không chỉ phụ thuộc vào một máy đo duy nhất, mà kết hợp nhiều phương pháp đo nếu có thể để đánh giá toàn diện. So sánh với độ dày giác mạc trung tâm trước phẫu thuật và hồ sơ áp lực nội nhãn trước đó cũng rất quan trọng 2).
GAT dựa trên định luật Imbert-Fick, tính toán áp lực nội nhãn từ lực cần thiết để làm dẹt giác mạc trên đường kính 3,06 mm 1). Định luật này giả định giác mạc là một màng mỏng lý tưởng, nhưng giác mạc thực tế có độ dày, độ cứng và độ nhớt đàn hồi. Khi giác mạc trở nên mỏng hơn sau phẫu thuật khúc xạ, lực cần thiết để làm dẹt giảm, dẫn đến đánh giá thấp áp lực nội nhãn.
Nhu mô giác mạc bao gồm các sợi collagen và chất nền (glycosaminoglycan và proteoglycan), là một vật liệu nhớt đàn hồi. Cắt bỏ bằng laser excimer làm giảm số lượng phiến collagen, làm giảm độ đàn hồi của giác mạc 1). Việc tạo vạt trong LASIK cũng cắt màng Bowman trước của giác mạc, làm suy yếu sức mạnh cấu trúc.
Trong phù giác mạc (giác mạc dày bệnh lý), sự gia tăng hàm lượng nước trong mô làm mềm giác mạc, khiến GAT đánh giá thấp áp lực nội nhãn 1). Ngược lại, ở giác mạc dày sinh lý, GAT đánh giá quá cao. Sau phẫu thuật khúc xạ, cả sự mỏng đi của giác mạc và thay đổi cơ sinh học đều tham gia, khiến khó dự đoán sai số đo chỉ từ sự thay đổi độ dày giác mạc trung tâm.
Một biến chứng đặc hiệu sau LASIK là hội chứng dịch khe (IFS), tình trạng dịch tích tụ tại mặt phân cách vạt. Xảy ra do tăng áp lực nội nhãn do steroid hoặc viêm màng bồ đào. Vì vạt bị nâng lên bởi dịch, GAT cho thấy áp lực nội nhãn bình thường đến thấp, nhưng thực tế có thể kèm theo tăng áp lực nội nhãn đáng kể.
Nếu nghi ngờ IFS, cần kiểm tra mặt phân cách vạt bằng OCT đoạn trước hoặc đèn khe. Có thể cần điều trị khẩn cấp để hạ áp lực nội nhãn.
Hội chứng dịch kẽ (IFS) là tình trạng chất lỏng tích tụ ở mặt phân cách vạt sau LASIK. Nguyên nhân chính là tăng nhãn áp do steroid gây ra, vạt bị nâng lên bởi chất lỏng nên GAT cho thấy giá trị nhãn áp bình thường giả tạo. Tuy nhiên, thực tế nhãn áp có thể tăng đáng kể, gây nguy cơ tổn thương thần kinh thị giác. Cần phát hiện dịch kẽ bằng OCT đoạn trước và điều trị hạ nhãn áp bao gồm ngừng steroid.
Các phương pháp đo nhãn áp có xét đến cơ sinh học giác mạc đang được phát triển. Corvis ST ghi lại biến dạng giác mạc do luồng khí bằng camera Scheimpflug tốc độ cao và tính toán nhiều thông số cơ sinh học 1). Dự kiến ứng dụng để ước tính nhãn áp chính xác hơn sau phẫu thuật khúc xạ thông qua phân tích các mô hình biến dạng giác mạc.
SMILE (chiết xuất thấu kính qua đường rạch nhỏ) không tạo vạt, do đó được cho là ảnh hưởng đến cơ sinh học giác mạc ít hơn so với LASIK. Các nghiên cứu về độ chính xác đo nhãn áp sau SMILE cũng đang được tích lũy.
Thách thức trong tương lai:
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
