شذوذ بيترز (Peters anomaly) هو خلل خلقي يتميز بنقص في البطانة الغشائية للقرنية، غشاء ديسيميه، وجزء من سدى القرنية، مما يؤدي إلى عتامة قرصية في مركز القرنية. حوالي 80% من الحالات ثنائية الجانب، وينجم عن خلل في هجرة خلايا العرف العصبي بعد الأسبوع 6-7 من الحمل. غالبًا ما يصاحبه التصاقات بين القرنية والقزحية أو بين القرنية والعدسة، ويترافق مع الجلوكوما في 50-70% من الحالات.
أبلغ عنها لأول مرة طبيب العيون الألماني بيترز في عام 19061). الوصف الأصلي يتضمن حالات أطفال تظهر عليها غرفة أمامية ضحلة، التصاقات قزحية قرنية، بقعة بيضاء مركزية في القرنية، ونقص في غشاء ديسيميه1).
يصنف شذوذ بيترز إلى ثلاثة أنواع:
تصنيف آخر يقسمه إلى النوع I (بدون شذوذ عدسي) والنوع II (مع إعتام عدسة أو شذوذ في وضع العدسة). النوع I يقابل النوع 1 أعلاه، والنوع II يقابل تقريبًا النوعين 2 و3 مجتمعين (الحالات الشديدة). يمثل شذوذ بيترز حوالي 40-65% من حالات عتامة القرنية الخلقية، وهو أكثرها شيوعًا2).
ضمن طيف تشوهات الجزء الأمامي للعين، يُعتبر شذوذ بيترز خللًا في تكوين بطانة القرنية (الموجة الأولى لهجرة خلايا العرف العصبي)، ويختلف عن شذوذ أكسفيلد-ريجر (خلل في زاوية الغرفة الأمامية وتكوين القزحية) والحلقة الجنينية الخلفية (إزاحة خط شفالبه للأمام) في مرحلة النمو التي يحدث فيها الخلل.
في الإرشادات السريرية للجلوكوما (الطبعة الخامسة)، تُصنف الجلوكوما المرتبطة بشذوذ بيترز ضمن الجلوكوما الثانوية للأطفال تحت “الجلوكوما المرتبطة بتشوهات العين الخلقية” 3). معايير التشخيص هي وجود تشوه عيني غير مرتبط بأعراض جهازية منذ الولادة، واستيفاء معايير تشخيص الجلوكوما لدى الأطفال 3).
50-70% من الحالات ترتبط بالجلوكوما. النوع II (النوع 3) لديه أعلى معدل ارتباط. تحدث الجلوكوما بسبب انسداد تدفق الخلط المائي نتيجة الالتصاق العالي لجذر القزحية في الزاوية، وتظهر غالبًا كشكل مبكر قبل سن 6 سنوات. قياس ضغط العين المنتظم وتقييم العصب البصري ضروريان. راجع قسم “طرق العلاج القياسية” للحصول على تفاصيل العلاج.
نظرًا لأن شذوذ بيترز يظهر في وقت مبكر بعد الولادة، لا يمكن للمريض نفسه التعبير عن الأعراض. غالبًا ما يلاحظ الوالدان العلامات التالية ويستشيران الطبيب.
يُوجد تشوهات جهازية في حوالي ثلث الحالات. يُوصى بإجراء فحص جهازي عند تشخيص شذوذ بيترز.
| الجهاز | المضاعفات الرئيسية |
|---|---|
| الجهاز العصبي المركزي | تشوهات الدماغ وتأخر النمو |
| الوجه | الشفة المشقوقة والحنك المشقوق |
| الجهاز القلبي الوعائي | تشوهات القلب الخلقية |
| الجهاز التنفسي | نقص تنسج الرئة |
| الجهاز البولي التناسلي | تشوهات الكلى والأعضاء التناسلية |
| الجهاز الهيكلي | قصر القامة، السنسنة المشقوقة، نقص تنسج العجز |
| الكروموسومات | التثلث الصبغي 13 والتثلث الصبغي 15 |
متلازمة بيترز-بلاس هي متلازمة محددة تتميز بشذوذ بيترز مع تقصير الأطراف (قصر الأصابع)، قصر القامة، الشفة المشقوقة والحنك المشقوق، والإعاقة الذهنية، وتنتج عن طفرات ثنائية الأليل في جين B3GALTL (B3GLCT)1).
أكثر العلامات شيوعًا هي وجود عتامة بيضاء في مركز القرنية منذ الولادة. بالإضافة إلى ذلك، إذا لوحظ النفور من الضوء (رهاب الضوء)، والدموع المستمرة، وتشنج الجفن، فقد يشير ذلك إلى ارتفاع ضغط العين، مما يستلزم زيارة عاجلة لطبيب عيون الأطفال.
السبب الأساسي لشذوذ بيترز هو خلل في هجرة وتمايز خلايا العرف العصبي خلال الفترة الجنينية.
حوالي الأسبوع الخامس من الحمل، تنفصل الحويصلة العدسية عن الأديم الظاهر السطحي. حوالي الأسبوع السادس إلى السابع، تدخل خلايا العرف العصبي إلى الفجوة لتشكيل البطانة القرنية والسدى القرني، مما يفصل العدسة. يؤدي الخلل في توقيت ومدى هذه العملية إلى تشوهات الجزء الأمامي مثل شذوذ بيترز، وشذوذ أكسفيلد-ريجر، والحلقة الجنينية الخلفية.
تهاجر خلايا العرف العصبي في ثلاث موجات1).
فيما يلي الجينات الرئيسية المرتبطة بشذوذ بيترز1)4).
| الجين | الموقع الكروموسومي | النمط الظاهري المرتبط |
|---|---|---|
| PAX6 | 11p13 | انعدام القزحية، شذوذ بيترز، نقص تنسج البقعة الصفراء |
| PITX2 | 4q25 | متلازمة أكسنفيلد-ريجر، شذوذ بيترز |
| CYP1B1 | 2p22 | شذوذ بيترز، الجلوكوما الخلقية الأولية |
| FOXC1 | 6p25 | متلازمة أكسنفيلد-ريجر، شذوذ بيترز |
| FOXE3 | 1p32 | خلل تنسج الجزء الأمامي للعين، شذوذ بيترز |
| B3GLCT | 13q12.3 | متلازمة بيترز-بلس |
| COL4A1 | 13q34 | شذوذ بيترز / خلل الكولاجين الغشاء القاعدي |
| SOX2 | 3q26.3 | شذوذ بيترز / صغر العين |
يُبلغ عن معدل التشخيص الجزيئي في السجلات الكبيرة بنسبة 56.5% لجميع حالات الجلوكوما المرتبطة بخلل تنسج الجزء الأمامي4). كانت الطفرات الجينية الأكثر شيوعًا هي FOXC1 (20.3%) وPITX2 (17.4%) وPAX6 (10.1%)4).
يشارك PAX6 وFOXC1 في هجرة الخلايا العصبية. PITX3 وFOXE3 مهمان لتكوين الحويصلة العدسية، وقد ارتبطت طفراتهما بالنوع الشديد (النوع 3) المصحوب بالتصاق القرنية والعدسة1).
يعتمد تشخيص شذوذ بيترز على الثالوث التالي:
وفقًا لمعايير التشخيص في الإرشادات، يشترط وجود شذوذ خلقي في العين منذ الولادة، واستيفاء معايير تشخيص الجلوكوما الطفولية (عادةً مع تضخم مقلة العين) 3).
نظرًا لصعوبة استخدام مقياس توتر غولدمان عند الرضع، تُستخدم الطرق البديلة التالية:
غالبًا ما يصاحب عتامة القرنية الخلقية شذوذ في زاوية الغرفة الأمامية، لذا فإن قياس ضغط العين إلزامي منذ الزيارة الأولى.
هذا الفحص ضروري عندما يكون الفحص الطبيعي للجزء الأمامي من العين صعبًا بسبب عتامة القرنية.
تم اقتراح تصنيف بناءً على نتائج UBM: النوع الأول (عيب في غشاء ديسميه والبطانة فقط: تشخيص جيد بعد PKP)، النوع الثاني (+ التصاق القزحية بالقرنية: تشخيص متغير بعد PKP)، النوع الثالث (+ التصاق القرنية بالعدسة: تشخيص سيئ بعد PKP) 1).
في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 5-6 سنوات، يمكن استخدام التصوير المقطعي للجزء الأمامي (OCT) لمراقبة سمك القرنية وشكلها والغرفة الأمامية والزاوية والقزحية بطريقة غير جراحية. هناك تقارير تفيد بإمكانية استخدامه حتى عند الأطفال حديثي الولادة 1). كما تم الإبلاغ عن أن التصوير المقطعي أثناء الجراحة غيّر خطة جراحة زرع القرنية لدى الأطفال في 21% من الحالات 1).
عندما يكون الفحص البصري للقطب الخلفي مستحيلًا بسبب عتامة القرنية الشديدة، يُستخدم الفحص بالموجات فوق الصوتية (B-scan) لتقييم الجزء الخلفي من العين كفحص للكشف عن انفصال الشبكية أو تشوهات القطب الخلفي 1).
فيما يلي الأمراض الرئيسية التي يجب التفريق بينها وبين عتامة القرنية الخلقية.
| مرض التفريق | الاختلاف عن شذوذ بيترز |
|---|---|
| القرنية الصلبة | عتامة كاملة للقرنية، حدود غير واضحة للصلبة |
| CHED (حثل القرنية البطاني الخلقي الوراثي) | وذمة زجاجية كاملة للقرنية، عادة لا يصاحبها زرق |
| رضح ولادي | أحادي العين، عتامة خطية عمودية في غشاء دسميه، تاريخ رضحي |
| متلازمة أكسنفيلد-ريجر | عتامة محيطية للقرنية (المركز طبيعي)، تشوهات الأسنان والوجه |
| الزرق الخلقي (PCG) | عتامة قرنية منتشرة وذمية، خطوط هاب |
غالبًا ما يكون التمييز بين متلازمة أكسنفيلد-ريجر وانعدام القزحية الخلقي صعبًا. يمكن تمييز الرضح الولادي بالتاريخ المرضي، ويتم إحالة الأمراض الاستقلابية (مثل عديدات السكاريد المخاطية وداء السيستين) إلى طب الأطفال للتشخيص النهائي. الفحص الجيني مفيد بشكل خاص في الحالات غير النمطية، ويوصى به لتصنيف الأنماط الظاهرية المتداخلة لتشوهات الجزء الأمامي بدقة 4).
الفحص بالموجات فوق الصوتية المجهرية الحيوية (UBM) هو فحص أساسي لتقييم بنية الجزء الأمامي بالتفصيل عندما يكون الفحص العادي صعبًا بسبب عتامة القرنية. يمكن للتصوير المقطعي للجزء الأمامي (OCT) تقييم سمك القرنية والزاوية بطريقة غير باضعة، ويمكن لجهاز iCare قياس ضغط العين بسهولة حتى عند الأطفال. في حالات العتامة الشديدة، يلزم إجراء فحص الموجات فوق الصوتية من النوع B لتقييم الجزء الخلفي.
تتكون إدارة الجلوكوما المرتبطة بشذوذ بيترز من ركيزتين رئيسيتين: التحكم في ضغط العين ومعالجة عتامة القرنية.
العلاج الأولي هو الجراحة3). ويرجع ذلك إلى حقيقة أن السبب هو خلل تطوري في زاوية العين يمكن حله جراحيًا، وصعوبة فعالية ومراقبة العلاج الدوائي عند الرضع3).
في شذوذ بيترز، يتم تحقيق ضغط عين جيد بعد الجراحة في حوالي ثلث الحالات فقط5). ونظرًا لوجود تشوهات قرنية، غالبًا ما يكون من الصعب الحصول على رؤية وظيفية3).
جراحة زاوية العين
بضع التربيق (trabeculotomy): المبدأ في الجراحة الأولى. له ميزة إمكانية إجرائه حتى في حالة صعوبة رؤية القرنية3).
بضع التربيق بزاوية 360 درجة: يتم تجربة الشق المحيطي باستخدام خيط أو قسطرة دقيقة بشكل متزايد3).
بضع الزاوية (goniotomy): مناسب للحالات ذات القرنية الشفافة. يمكن إجراء شق بزاوية 90-120 درجة في جلسة واحدة. في شذوذ بيترز، غالبًا ما يكون من الصعب إجراؤه بسبب عتامة القرنية3).
معدل النجاح: في الجلوكوما الخلقية الأولية (PCG) يتراوح بين 70-90%، لكنه أقل في شذوذ بيترز3)5).
جراحة الترشيح وغيرها
استئصال التربيق (trabeculectomy): مناسب للحالات التي فشلت فيها جراحة الزاوية. صلبة العين عند الأطفال رقيقة، مما يجعل صنع السديلة الصلبة صعبًا3). حتى مع استخدام مضادات الأيض، قد يكون تكوين فقاعة الترشيح صعبًا. معدل النجاح بعد عام واحد 50-87%3).
جراحة التحويلة الأنبوبية (tube shunt): تُعتبر في حالة فشل جراحة الترشيح أيضًا. في تحليل تلوي لأجهزة تصريف الجلوكوما عند الأطفال (1,221 عينًا)، كان معدل النجاح 87% عند 12 شهرًا، و77% عند 24 شهرًا، و37% عند 120 شهرًا6).
تدمير الجسم الهدبي (cyclodestruction): الملاذ الأخير عندما لا يمكن التحكم في ضغط العين بأي علاج آخر3).
في تحليل تلوي لأجهزة تصريف الجلوكوما Ahmed/Baerveldt عند الأطفال (32 دراسة، 1,221 عينًا)، كان متوسط ضغط العين قبل الجراحة 31.8±3.4 مم زئبق، وبعد 12 شهرًا 16.5 مم زئبق (95% CI: 15.5-17.6)، وبعد 24 شهرًا 17.6 مم زئبق (95% CI: 16.4-18.7). تم الإبلاغ عن مضاعفات: انخفاض الغرفة الأمامية بنسبة 13.6%، وانخفاض ضغط العين بنسبة 11.7%، وانفصال المشيمية المصلي بنسبة 8.3%6).
يتم العلاج الدوائي كوسيلة مساعدة في الفترة المحيطة بالجراحة أو بعد العلاج الجراحي 3).
عند الرضع والأطفال الصغار، تكون جرعة قطرات العين كبيرة نسبيًا مقارنة بوزن الجسم ومساحة سطح الجسم. يُستخدم أقل تركيز ممكن من الدواء، مع الانتباه الكافي للآثار الجانبية الجهازية 3).
عند حدوث عتامة القرنية في مرحلة الرضاعة، حتى لو كانت طفيفة، يمكن أن تؤدي إلى الحول وضعف البصر. يتم مراقبة الحالة حتى سن الثالثة تقريبًا عندما يصبح قياس حدة البصر ممكنًا، وإذا اشتبه في وجود ضعف البصر، يتم إغلاق العين السليمة. يتم وصف النظارات أو العدسات اللاصقة الصلبة حسب الحاجة. يُلاحظ وجود الحول المصاحب في 72% من الحالات، والحول الداخلي (54%) هو الأكثر شيوعًا 1).
حتى مع العلاج المتبع لجلوكوما الأطفال الخلقي (PCG)، فإن ضغط العين الجيد بعد الجراحة يتحقق في حوالي ثلث الحالات الجراحية فقط 5). يُظهر التحليل التلوي لجراحة تحويلة الأنبوب (GDD) معدل نجاح 87% عند 12 شهرًا، لكنه ينخفض إلى 37% عند 120 شهرًا 6). غالبًا ما تكون هناك حاجة لعمليات جراحية متعددة، وتعد إدارة ضغط العين على المدى الطويل أمرًا ضروريًا.
في التطور الطبيعي للجزء الأمامي من العين، تهاجر خلايا العرف العصبي في ثلاث موجات لتشكيل كل بنية 1).
يؤدي عدم اكتمال تكوين بطانة القرنية إلى نقص في غشاء ديسميه وبطانة القرنية، مما يسبب عتامة القرنية. إذا كان هناك انفصال غير كامل للحويصلة العدسية، تلتصق العدسة بالسطح الخلفي للقرنية مما يؤدي إلى النوع الثالث. اعتمادًا على توقيت ومدى اضطراب هجرة خلايا العرف العصبي، تنشأ تشوهات الجزء الأمامي مثل شذوذ بيترز، وشذوذ أكسفيلد-ريجر، والحلقة الجنينية الخلفية كطيف متصل 9).
يُعتقد أن الجلوكوما المصاحبة لشذوذ بيترز ناتجة بشكل رئيسي عن انسداد تدفق الخلط المائي بسبب الالتصاق العالي لجذر القزحية في الزاوية.
نسيجيًا، توجد طبقة سميكة من النسيج المضغوط تحت قناة شليم في الشبكة التربيقية (تتكون من خلايا شبكية تربيقية ذات نتوءات قصيرة، وألياف كولاجين وشبيهة بالإيلاستين، ومواد غير متبلورة تشبه الغشاء القاعدي)، مما يؤدي إلى فقدان البنية الصفائحية الطبيعية. يؤدي عدم نضج الشبكة التربيقية هذا إلى زيادة مقاومة تدفق الخلط المائي، مما يسبب ارتفاع ضغط العين.
عند حدوثه قبل سن 3-4 سنوات، يؤدي إلى النوع المبكر (عين الثور) مع توسع قطر القرنية. نظرًا لأن صلبة الرضع أكثر مرونة من البالغين، فإن ارتفاع ضغط العين يظهر غالبًا كتمدد فيزيائي للعين، وغالبًا ما يكون زيادة قطر القرنية وطول المحور هو العلامة الوحيدة لارتفاع ضغط العين. يكشف تنظير الزاوية عن ضعف تكوين قاع الزاوية، وعدم رؤية الشريط الهدبي أو تضيقه الشديد، وهو مؤشر على خلل تكوين الزاوية.
تشمل العوامل التي تحدد تشخيص الجلوكوما المصاحب لشذوذ بيترز درجة تخلف الزاوية ودرجة تلف بنية الزاوية الناتج عن التوسع المفرط للجزء الأمامي من العين 3). هذان العاملان هما عوامل الخطر لعدم النجاح، وفي الحالات التي يكون فيها التصاق القزحية شديدًا، يتقدم الانسداد المادي لمسار تصريف الخلط المائي ويصبح التحكم في الجلوكوما صعبًا.
في قرنية شذوذ بيترز، تم الإبلاغ عن السمات النسيجية التالية 1)8).
تشكل آلية الهجرة والإصلاح هذه من البطانة المحيطية الأساس النظري لـ SEPA (استئصال البطانة الانتقائي) 10).
تم الإبلاغ عن SEPA لأول مرة في عام 2012، ويُعتبر علاجًا طفيف التوغل لشذوذ بيترز من النوع الأول 10). يتم إزالة البطانة غير الطبيعية بشكل انتقائي، مما يسمح للبطانة السليمة المحيطية بالهجرة نحو المركز لتعزيز شفافية القرنية. في دراسة شملت 34 عينًا لـ 28 مريضًا، تحقق شفافية جزئية إلى كاملة للمحور البصري المركزي في 85% من العيون 10). الميزة الكبيرة هي تجنب زرع القرنية، لكن المؤشر يقتصر على الحالات الخفيفة إلى المتوسطة التي يقل فيها قطر العتامة عن 7 مم 1).
مع انتشار تسلسل الجيل التالي (NGS) وتسلسل الجينوم الكامل (WGS)، تحسن معدل التشخيص الجزيئي لشذوذات الجزء الأمامي من العين بما في ذلك شذوذ بيترز. أفادت سجلات كبيرة أن معدل التشخيص يصل إلى 56.5% 4)، ويجري حالياً توضيح العلاقة بين النمط الجيني والنمط الظاهري السريري. كما يتم تحديد جينات مرتبطة جديدة لم تكن معروفة سابقاً مثل CPAMD8 وTMEM98 4).
يساهم الفحص الجيني في التشخيص النهائي والاستشارة الوراثية والتنبؤ بالمآل. ويكون التشخيص الجزيئي مهماً سريرياً خاصة في الحالات غير النمطية أو التي يصعب تمييزها عن متلازمة أكسِنفيلد-ريجر.
تم الإبلاغ عن استخدام القرنية الاصطناعية في حالات شذوذ بيترز الثنائي الشديد مع فشل متعدد لطعوم القرنية 2). لا تزال النتائج طويلة المدى لقرنية بوسطن الاصطناعية (Boston type keratoprosthesis) لدى الأطفال محدودة، ولكن يتم استكشاف دورها كوسيلة نهائية لاستعادة البصر في الحالات الشديدة التي لا توجد لها خيارات أخرى 2).
