彼得斯異常相關青光眼（Glaucoma Associated with Peters Anomaly）

一目瞭然的要點

1. 彼得斯異常伴隨青光眼

定義與概述

彼得斯異常是一種先天性異常，表現為角膜內皮、後彈力層和部分角膜基質缺損，導致角膜中央出現盤狀混濁。約80%為雙眼性，由胎齡6-7週後神經嵴細胞遷移異常引起。常伴有虹膜角膜粘連或角膜水晶體粘連，50-70%合併青光眼。

1906年德國眼科醫生Peters首次報告¹⁾。原始描述包括表現為淺前房、虹膜角膜粘連、角膜中央白斑和後彈力層缺損的兒童病例¹⁾。

分型

彼得斯異常分為以下三型。

1型：僅角膜後面缺損和角膜混濁，不伴有虹膜或水晶體結構異常。混濁密度因病例而異，通常為單眼性，周邊角膜保持透明。視力預後相對良好，全身異常較少見。
2型：角膜後面缺損合併虹膜角膜粘連。特徵性表現為從虹膜到角膜後面的索狀粘連，常伴有隅角異常。青光眼風險高於1型。
3型：伴有水晶體混濁、前移和與角膜後面粘連。是最嚴重的類型，合併前極性白內障或小水晶體症。全身異常發生率較高，視力預後最差。

另一種分類法分為I型（無水晶體異常）和II型（伴有白內障或水晶體位置異常）。I型大致對應上述1型，II型對應2型和3型的重症組。彼得斯異常約佔先天性角膜混濁的40-65%，是其中最常見的疾病²⁾。

在前段發育不全的整體譜系中，彼得斯異常被定位為角膜內皮形成（神經嵴細胞第一波遷移）的異常，與Axenfeld-Rieger異常（隅角和虹膜形成異常）和後胚胎環（Schwalbe線前移）的發生階段不同。

流行病學

發生率：估計約為每10萬出生人口1.5人¹⁾。彼得斯異常佔先天性角膜混濁的40.3-65%²⁾。
雙眼性：約80%的病例為雙眼發病。雙眼病例的全身畸形合併率高於單眼病例（71.8% vs 36.8%）²⁾。
遺傳模式：大多數為散發性。罕見病例有體染色體顯性遺傳或體染色體隱性遺傳的報告。
青光眼合併：50%～70%在6歲前發生青光眼。機制被認為是隅角處虹膜根部高位附著導致房水流出受阻。青光眼是Peters異常最重要的併發症，嚴重影響視力預後。第2型及第3型的青光眼合併率高於第1型，且病程較難治。
發病時間：60%在出生後6個月內確診，80%在1歲內確診。早期發現與早期介入對改善視力預後至關重要。

指引中的定位

在青光眼診療指引（第5版）中，Peters異常相關的青光眼被歸類為續發性兒童青光眼中的「與先天性眼發育異常相關的青光眼」³⁾。診斷標準為：出生時即存在與全身表現無關的眼發育異常，且符合兒童青光眼的診斷標準³⁾。

Q Peters異常合併青光眼的頻率為何？

50%～70%的病例合併青光眼。特別是第II型（第3型）合併率更高。青光眼因隅角處虹膜根部高位附著導致房水流出受阻而發病，常在6歲前作為早發型出現。定期測量眼壓與評估視神經必不可少。治療詳情請參閱「標準治療方法」一節。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

由於Peters異常在出生後早期發病，患者本身無法訴說症狀。監護人常注意到以下徵兆而就醫。

角膜白色混濁：出生時角膜中央即呈白色混濁。這是最典型的主訴。
畏光：眼壓升高導致角膜上皮水腫引起的刺激，使患兒怕光。
流淚：持續性流淚。
眼瞼痙攣：眼瞼反覆抽搐。

臨床所見（眼前節）

中央角膜混濁：出生時即出現明顯的盤狀混濁。混濁的密度和範圍因病例而異。周邊角膜通常保持透明。
角膜後部缺損：在混濁區域存在Descemet膜和角膜內皮的缺損。
虹膜角膜粘連：在2型及以上可見。特徵性表現為從虹膜到角膜後表面的索狀粘連。
水晶體異常：在3型中，水晶體向前移位並與角膜後表面接觸。可能伴有白內障。
角膜混濁的自然病程：在輕症病例中，如果眼壓正常，混濁通常會逐漸減輕。重症病例表現為整個角膜向前突出的前葡萄腫。
合併的眼部異常：可能合併Axenfeld-Rieger異常、無虹膜症、永存胚胎血管（舊稱：永存原始玻璃體增生症）。

臨床所見（青光眼相關）

眼壓升高：通常可見明顯的高眼壓，但年齡越小，眼壓升高越容易被角膜直徑增大所代償。因此，即使眼壓在20 mmHg以下，如果有眼球擴大趨勢，也應懷疑青光眼。新生兒至嬰兒在鎮靜下測量眼壓時，以15 mmHg作為正常上限進行評估。
角膜直徑增大（牛眼）：在3-4歲以前發病並伴有角膜擴大的稱為早發型（牛眼）。新生兒角膜水平直徑≥12 mm、嬰兒≥13 mm時懷疑眼球擴大。Haab紋（角膜後表面Descemet膜破裂線）在Peters異常的角膜混濁中通常難以評估。
UBM所見：超音波生物顯微鏡（UBM）顯示虹膜高位附著、虹膜突起和房角關閉。房角鏡檢查中，房角隱窩形成不良、睫狀體帶不可見或極窄是房角發育不全的指標。
視神經乳頭評估：角膜混濁嚴重時，眼底檢查困難。超音波B掃描以及角膜混濁減輕後視神經乳頭凹陷擴大的確認很重要。杯盤比（C/D比）的進行性增大是青光眼進展的指標。

全身併發症

約三分之一的病例伴有全身異常。在檢查Peters異常時，建議進行全身檢查。

器官系統	主要併發症
中樞神經系統	腦部形態異常、發展遲緩
臉部	唇顎裂
心血管系統	先天性心臟畸形
呼吸系統	肺發育不全
泌尿生殖系統	腎臟及生殖器畸形
骨骼系統	身材矮小、脊柱裂、薦骨發育不全
染色體	13三染色體症、15三染色體症

Peters-Plus症候群是一種特定症候群，特徵為Peters異常合併肢體短縮（短指症）、身材矮小、唇顎裂及智能障礙，由B3GALTL（B3GLCT）基因的雙對偶基因突變引起¹⁾。

Q Peters異常的嬰兒應注意哪些症狀？

出生時角膜中央部呈現白色混濁是最典型的發現。此外，如果出現畏光、持續流淚、眼瞼痙攣，可能表示眼壓升高，需要立即就診小兒眼科。

3. 原因與風險因素

胚胎學背景

Peters異常的根本病因是胚胎期神經嵴細胞遷移和分化的異常。

大約在胎齡第5週，水晶體泡從表面外胚層分離。大約在第6至7週，神經嵴細胞侵入間隙，形成角膜內皮和角膜基質，使水晶體分離。此過程中異常的時間和程度不同，可導致前段發育不全，如Peters異常、Axenfeld-Rieger異常和後胚胎環。

神經嵴細胞分三波遷移¹⁾。

第一波：形成角膜內皮。Peters異常被認為是第一波的異常。
第二波：形成角膜基質的角膜細胞。
第三波：形成隅角、睫狀體和虹膜基質。

風險因素

散發性佔大多數：無家族史的散發病例佔絕大多數。外顯率和表現度因基因而異，同一家族內臨床特徵也可能有顯著個體差異。
近親結婚：常染色體隱性遺傳的報告病例見於近親結婚¹⁾。CYP1B1或FOXE3的雙等位基因突變導致的隱性遺傳模式屬於此類。
藥物暴露：有報告稱妊娠早期口服異維A酸可引起類似Peters異常的前段異常¹⁾。胚胎期暴露於致畸物質是前段發育不全的風險因素，需注意。
染色體異常：據報導，第4、11、13、20號染色體的異常與Peters異常相關¹⁾。13三體症和15三體症也可能合併Peters異常。

4. 診斷與檢查方法

臨床診斷要點

Peters異常的診斷基於以下三聯徵：

角膜中央混濁
對應的Descemet膜和角膜內皮缺損
虹膜角膜粘連（第2型或以上）

根據指引的診斷標準，先天性眼部發育異常必須從出生時即存在，並且符合兒童青光眼的診斷標準（通常伴有眼球擴大）³⁾。

標準檢查方法

眼壓測量

在嬰幼兒中，使用Goldmann壓平眼壓計困難，因此採用以下替代方法：

Perkins壓平眼壓計：攜帶型，但常因身體活動而難以測量。
Tono-pen® / iCare：即使在幼兒或角膜變形眼中也可測量，且簡便易用。
鎮靜下測量：在新生兒和嬰兒中於鎮靜下進行。以15 mmHg作為正常上限。

先天性角膜混濁常伴有隅角發育異常，因此從初次就診起就必須測量眼壓。

UBM（超音波生物顯微鏡）

當角膜混濁導致常規前眼部觀察困難時，此檢查不可或缺。

可詳細觀察隅角、睫狀體及周邊視網膜結構
在使用三氯乙醛等鎮靜催眠藥使患者入睡後進行
顯示角膜中央變薄、Descemet膜缺損、淺前房及虹膜角膜粘連
Peters異常與鞏膜化角膜的UBM表現相似，鑑別時需注意

根據UBM表現，提出了以下分類：I型（僅角膜DM/內皮缺損：PKP預後良好）、II型（+虹膜角膜粘連：PKP預後可變）、III型（+角膜水晶體粘連：PKP預後不良）¹⁾。

前眼部OCT

5~6歲以上時，前眼部OCT（光學同調斷層掃描）可非侵入性觀察角膜厚度、角膜形狀、前房、隅角及虹膜。有報告指出新生兒也可使用¹⁾。有報告指出術中OCT在21%的兒童角膜移植病例中改變了手術計劃¹⁾。

超音波B掃描

當嚴重角膜混濁無法觀察後極時，用於後眼部評估，篩檢視網膜剝離及後極異常¹⁾。

鑑別診斷

先天性角膜混濁的主要鑑別診斷如下。

鑑別診斷	與Peters異常的不同點
鞏膜化角膜	角膜全周混濁，角膜緣不明
CHED（先天性遺傳性角膜內皮營養不良）	角膜整體毛玻璃狀水腫，通常無青光眼
分娩時外傷	單眼性，Descemet膜垂直線狀混濁，外傷史
Axenfeld-Rieger症候群	角膜周邊混濁（中央正常），牙齒及臉部骨骼異常
先天性青光眼（PCG）	角膜混濁為瀰漫性水腫型，Haab紋

與Axenfeld-Rieger症候群或先天性無虹膜的鑑別常較困難。外傷史可透過問診鑑別，代謝性疾病（如黏多醣症、胱胺酸症等）應請小兒科進一步檢查以確診。基因檢測對非典型病例的鑑別尤其有用，建議用於準確分類前節發育異常的重疊表現型⁴⁾。

Q Peters異常的檢查採用哪些方法？

UBM（超音波生物顯微鏡）是在角膜混濁導致常規觀察困難時，能詳細評估前節結構不可或缺的檢查。前節OCT可非侵入性評估角膜厚度和前房角，iCare可簡便測量嬰幼兒眼壓。嚴重混濁病例還需超音波B掃描評估後節。

5. 標準治療方法

Peters異常相關青光眼的管理包括兩大支柱：青光眼的眼壓控制和角膜混濁的處理。

青光眼的手術治療

治療的首選是手術治療³⁾。這是因為發病原因是隅角發育異常，可以透過手術解決，而且嬰幼兒藥物治療的有效性和效果確認都很困難³⁾。

在Peters異常中，只有約1/3的手術病例能獲得良好的術後眼壓⁵⁾。由於伴有角膜異常，通常難以獲得實用視力³⁾。

隅角手術

小樑切開術（trabeculotomy）：初次手術的原則。即使角膜透見困難也可施行³⁾。

360°小樑切開術：使用縫線或微導管進行全周切開正逐漸被嘗試³⁾。

隅角切開術（goniotomy）：適用於角膜透明的病例。一次可切開90~120°。在Peters異常中，由於角膜混濁常難以施行³⁾。

成功率：原發性先天性青光眼（PCG）為70~90%，但在Peters異常中較低³⁾⁵⁾。

濾過手術及其他

小樑切除術：適用於隅角手術無效的病例。兒童鞏膜薄，製作鞏膜瓣困難³⁾。即使合併抗代謝藥，濾過泡形成也可能困難。1年成功率為50~87%³⁾。

引流閥植入術：當濾過手術也無效時考慮。兒童GDD統合分析（1,221眼）顯示，12個月成功率為87%，24個月為77%，120個月為37%⁶⁾。

睫狀體破壞術：上述任何治療都無法控制眼壓時的最後手段³⁾。

兒童青光眼Ahmed/Baerveldt GDD的統合分析（32項研究，1,221眼）顯示，術前平均眼壓31.8±3.4 mmHg，12個月後為16.5 mmHg（95%CI: 15.5~~17.6），24個月後為17.6 mmHg（95%CI: 16.4~~18.7）。併發症包括前房變淺（13.6%）、低眼壓（11.7%）和脈絡膜漿液性剝離（8.3%）⁶⁾。

青光眼藥物治療（輔助性）

藥物治療作為圍手術期或手術治療後的輔助手段使用³⁾。

β受體阻斷劑（噻嗎洛爾、卡替洛爾等）：從低濃度開始使用。
碳酸酐酶抑制劑（多佐胺1%、布林佐胺1%）：可與β受體阻斷劑合併使用。
前列腺素FP受體激動劑（拉坦前列素、曲伏前列素等）：在兒童中效果較成人弱³⁾。
交感神經α2受體激動劑（溴莫尼定）：因可能出現精神神經症狀（呼吸暫停、心搏過緩、低血壓、肌肉張力低下、中樞抑制），2歲以下禁用³⁾。

嬰幼兒相對於體重和體表面積，點眼藥的用量相對較大。應盡可能從低濃度藥物開始使用，並充分注意全身副作用³⁾。

角膜混濁的處理

觀察：如果眼壓正常，角膜混濁常緩慢自然減輕。一項4隻眼的研究報告僅通過觀察混濁即消退¹⁾。一般建議優先控制眼壓並觀察病程；只要混濁程度不導致弱視，應避免積極的角膜手術。
穿透性角膜移植術（PKP）：對於需要改善視力的嚴重角膜混濁是根本性治療，但兒童預後不良。透明癒合率報告不一，為39%至90%²⁾。獲得20/100以上視力的病例很少⁷⁾。兒童排斥反應頻繁，5-6歲以下幾乎無可避免。類固醇性青光眼的發生率也很高。已提出基於混濁範圍、深度及有無晶狀體粘連的管理演算法¹¹⁾。
光學虹膜切除術：作為角膜移植的替代方法，通過中央角膜混濁周圍殘留的透明角膜建立視軸。據報導對1型輕至中度病例有效¹⁾。
SEPA（選擇性內皮去除術）：對於1型且周邊健康內皮保留的病例，去除中央異常內皮，促進周邊內皮細胞遷移使角膜透明化的微創技術。一項34隻眼的研究報告85%的中央視軸部分或完全透明化¹⁰⁾。
硬式隱形眼鏡：在角膜混濁減輕後嘗試矯正不規則散光。

弱視與視覺發展的管理

如果在嬰兒期出現角膜混濁，即使輕微，也可能導致弱視。觀察至約3歲可測量視力時，若懷疑弱視，則進行健眼遮蓋。必要時配戴眼鏡或硬式隱形眼鏡。斜視合併率為72%，其中內斜視（54%）最常見¹⁾。

Q Peters異常的青光眼手術成功率是多少？

即使按照PCG進行治療，也只有約三分之一的手術病例能獲得良好的術後眼壓⁵⁾。管分流手術（GDD）的統合分析顯示12個月成功率為87%，但120個月時降至37%⁶⁾。通常需要多次手術，長期眼壓管理至關重要。

6. 病理生理學與詳細發病機制

胚胎學機制

在眼前段正常發育中，神經嵴細胞分三波遷移形成各結構¹⁾。

第一波（胎齡6-7週）：神經嵴細胞在晶狀體和表面外胚層之間遷移，形成角膜內皮。Peters異常與此階段的異常有關。
第二波：細胞在角膜上皮和內皮之間遷移，形成角膜基質的角膜細胞。
第三波：細胞遷移至內皮和視杯前緣之間的隅角，形成睫狀體和虹膜基質。

角膜內皮形成缺陷導致Descemet膜和角膜內皮缺失，引起角膜混濁。如果晶狀體泡分離不完全，晶狀體粘附於角膜後表面，形成3型。根據神經嵴細胞侵襲障礙的時間和程度，Peters異常、Axenfeld-Rieger異常和後部胚胎環等眼前段發育不全表現為連續譜⁹⁾。

青光眼的發病機制

Peters異常相關的青光眼主要被認為是由於隅角處虹膜根部高位附著導致房水流出受阻。

組織學上，小梁網在Schlemm管下方顯示緻密的組織（由短細胞突的小梁細胞、膠原和彈性蛋白樣纖維以及基底膜樣無定形物質組成），正常的板層結構消失。小梁網的這種不成熟增加了房水流出阻力，導致眼壓升高。

如果在3-4歲前發病，表現為早發型（牛眼），伴有角膜直徑增大。由於嬰兒的鞏膜比成人更柔軟，眼壓升高往往表現為眼球的物理擴張，角膜直徑和眼軸長度的增加通常是高眼壓的唯一徵象。隅角鏡檢查顯示隅角隱窩形成不良、睫狀體帶不可見或極度狹窄，這是隅角發育不全的指標。

決定Peters異常伴隨青光眼預後的因素包括隅角發育不良的程度以及前眼部過度擴張導致隅角結構損傷的程度³⁾。這兩個因素是不成功的危險因子；虹膜沾黏越嚴重，房水流出通道的物理阻塞越進展，青光眼控制越困難。

組織病理學

Peters異常的角膜有以下組織學特徵報告¹⁾⁸⁾。

Descemet膜和角膜內皮：在混濁區域缺失或變薄。在虹膜沾黏處完全缺失。
角膜後基質：板層結構紊亂和水腫性變化。
Bowman層：可能被血管翳（纖維血管組織）取代。
周邊角膜：全層結構正常。
內皮細胞的自我修復：有研究表明，周邊健康區域的內皮細胞可能向中央遷移，隨著時間發生部分修復¹⁾。

這種來自周邊內皮的遷移修復機制是SEPA（選擇性內皮去除術）的理論基礎¹⁰⁾。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

SEPA（選擇性內皮去除術）的發展

2012年首次報告的SEPA作為一種微創治療I型Peters異常的方法受到關注¹⁰⁾。它選擇性去除異常內皮，使周邊健康內皮向中央遷移，促進角膜透明化。在34眼28例患者的研究中，85%的眼獲得了中心視軸的部分至完全透明¹⁰⁾。避免角膜移植是一大優點，但適應症限於混濁直徑小於7 mm的輕至中度病例¹⁾。

基因診斷的進展

隨著次世代定序（NGS）和全基因組定序（WGS）的普及，包括Peters異常在內的前段發育異常的分子診斷率有所提升。一項大型註冊研究報告診斷率為56.5% ⁴⁾，基因型與臨床表現型的關聯正在闡明中。以往未知的相關基因如CPAMD8和TMEM98也正在被鑑定 ⁴⁾。

基因檢測有助於確診、遺傳諮詢和預後預測。尤其對於非典型病例或難以與Axenfeld-Rieger症候群鑑別的病例，分子診斷具有重要的臨床意義。

人工角膜（keratoprosthesis）

已有報告在嚴重雙側Peters異常且多次角膜移植失敗的病例中應用人工角膜 ²⁾。Boston型人工角膜在兒童中的長期結果仍然有限，但作為無其他選擇的重症病例的最終視力恢復手段，其地位正在探索中 ²⁾。

8. 參考文獻

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基因	染色體位點	相關表現型
PAX6	11p13	無虹彩、Peters異常、黃斑部發育不全
PITX2	4q25	Axenfeld-Rieger症候群、Peters異常
CYP1B1	2p22	Peters異常、原發性先天性青光眼
FOXC1	6p25	Axenfeld-Rieger症候群、Peters異常
FOXE3	1p32	前眼部形成不全、Peters異常
B3GLCT	13q12.3	Peters-Plus症候群
COL4A1	13q34	Peters異常/基底膜膠原蛋白異常
SOX2	3q26.3	Peters異常/小眼症