房角手术
小梁切开术（trabeculotomy）：初次手术的原则。即使角膜透见困难也可施行3)。
360°小梁切开术：使用缝线或微导管进行全周切开正逐渐被尝试3)。
房角切开术（goniotomy）：适用于角膜透明的病例。一次可切开90~120°。在Peters异常中，由于角膜混浊常难以施行3)。
成功率：原发性先天性青光眼（PCG）为70~90%，但在Peters异常中较低3)5)。
彼得斯异常相关青光眼（Glaucoma Associated with Peters Anomaly）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 彼得斯异常伴发青光眼
Section titled “1. 彼得斯异常伴发青光眼”彼得斯异常是一种先天性异常，表现为角膜内皮、后弹力层和部分角膜基质缺损，导致角膜中央出现盘状混浊。约80%为双眼性，由胎龄6-7周后神经嵴细胞迁移异常引起。常伴有虹膜角膜粘连或角膜晶状体粘连，50-70%合并青光眼。
1906年德国眼科医生Peters首次报道1)。原始描述包括表现为浅前房、虹膜角膜粘连、角膜中央白斑和后弹力层缺损的儿童病例1)。
彼得斯异常分为以下三型。
- 1型：仅角膜后面缺损和角膜混浊，不伴有虹膜或晶状体结构异常。混浊密度因病例而异，通常为单眼性，周边角膜保持透明。视力预后相对较好，全身异常较少见。
- 2型：角膜后面缺损合并虹膜角膜粘连。特征性表现为从虹膜到角膜后面的索状粘连，常伴有房角异常。青光眼风险高于1型。
- 3型：伴有晶状体混浊、前移和与角膜后面粘连。是最严重的类型，合并前极性白内障或小晶状体症。全身异常发生率较高，视力预后最差。
另一种分类法分为I型（无晶状体异常）和II型（伴有白内障或晶状体位置异常）。I型大致对应上述1型，II型对应2型和3型的重症组。彼得斯异常约占先天性角膜混浊的40-65%，是其中最常见的疾病2)。
在前段发育不全的整体谱系中，彼得斯异常被定位为角膜内皮形成（神经嵴细胞第一波迁移）的异常，与Axenfeld-Rieger异常（房角和虹膜形成异常）和后胚胎环（Schwalbe线前移）的发生阶段不同。
- 发生率：估计约为每10万出生人口1.5人1)。彼得斯异常占先天性角膜混浊的40.3-65%2)。
- 双眼性：约80%的病例为双眼发病。双眼病例的全身畸形合并率高于单眼病例（71.8% vs 36.8%）2)。
- 遗传方式：大多数为散发性。罕见病例有常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传的报道。
- 青光眼合并：50%～70%在6岁前发生青光眼。机制被认为是房角处虹膜根部高位附着导致房水流出受阻。青光眼是Peters异常最重要的并发症，严重影响视力预后。2型和3型的青光眼合并率高于1型，且病程更顽固。
- 发病时间：60%在出生后6个月内确诊，80%在1岁内确诊。早期发现和早期干预对改善视力预后至关重要。
指南中的定位
Section titled “指南中的定位”在青光眼诊疗指南（第5版）中，Peters异常相关的青光眼被归类为继发性儿童青光眼中的“与先天性眼发育异常相关的青光眼”3)。诊断标准为：出生时即存在与全身表现无关的眼发育异常，且满足儿童青光眼的诊断标准3)。
Q
Peters异常合并青光眼的频率是多少？
A
50%～70%的病例合并青光眼。特别是II型（3型）合并率更高。青光眼因房角处虹膜根部高位附着导致房水流出受阻而发病，常在6岁前作为早发型出现。定期测量眼压和评估视神经必不可少。治疗详情请参阅“标准治疗方法”一节。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”由于Peters异常在出生后早期发病，患者本人无法诉说症状。监护人常注意到以下体征而就诊。
- 角膜白色混浊：出生时角膜中央即呈白色混浊。这是最典型的主诉。
- 畏光：眼压升高导致角膜上皮水肿引起的刺激，使患儿怕光。
- 流泪：持续性流泪。
- 眼睑痉挛：眼睑反复抽搐。
临床所见（眼前节）
Section titled “临床所见（眼前节）”- 中央角膜混浊：出生时即出现明显的盘状混浊。混浊的密度和范围因病例而异。周边角膜通常保持透明。
- 角膜后部缺损：在混浊区域存在Descemet膜和角膜内皮的缺损。
- 虹膜角膜粘连：在2型及以上可见。特征性表现为从虹膜到角膜后表面的索状粘连。
- 晶状体异常：在3型中，晶状体向前移位并与角膜后表面接触。可能伴有白内障。
- 角膜混浊的自然病程：在轻症病例中，如果眼压正常，混浊通常会逐渐减轻。重症病例表现为整个角膜向前突出的前葡萄肿。
- 合并的眼部异常：可能合并Axenfeld-Rieger异常、无虹膜症、永存胚胎血管（旧称：永存原始玻璃体增生症）。
临床所见（青光眼相关）
Section titled “临床所见（青光眼相关）”- 眼压升高：通常可见明显的高眼压，但年龄越小，眼压升高越容易被角膜直径增大所代偿。因此，即使眼压在20 mmHg以下，如果有眼球扩大趋势，也应怀疑青光眼。新生儿至婴儿在镇静下测量眼压时，以15 mmHg作为正常上限进行评估。
- 角膜直径增大（牛眼）：在3-4岁以前发病并伴有角膜扩大的称为早发型（牛眼）。新生儿角膜水平直径≥12 mm、婴儿≥13 mm时怀疑眼球扩大。Haab纹（角膜后表面Descemet膜破裂线）在Peters异常的角膜混浊中通常难以评估。
- UBM所见：超声生物显微镜（UBM）显示虹膜高位附着、虹膜突起和房角关闭。房角镜检查中，房角隐窝形成不良、睫状体带不可见或极窄是房角发育不全的指标。
- 视乳头评估：角膜混浊严重时，眼底检查困难。超声B扫描以及角膜混浊减轻后视乳头凹陷扩大的确认很重要。杯盘比（C/D比）的进行性增大是青光眼进展的指标。
约三分之一的病例伴有全身异常。在检查Peters异常时，建议进行全身检查。
| 器官系统 | 主要并发症 |
|---|---|
| 中枢神经系统 | 脑形态异常、发育迟缓 |
| 面部 | 唇腭裂 |
| 心血管系统 | 先天性心脏畸形 |
| 呼吸系统 | 肺发育不全 |
| 泌尿生殖系统 | 肾和生殖器畸形 |
| 骨骼系统 | 身材矮小、脊柱裂、骶骨发育不全 |
| 染色体 | 13三体、15三体 |
Peters-Plus综合征是一种特定综合征，表现为Peters异常伴有肢体短缩（短指症）、身材矮小、唇腭裂和智力障碍，由B3GALTL（B3GLCT）基因的双等位基因突变引起1)。
Q
Peters异常婴儿应注意哪些症状？
A
出生时角膜中央部呈白色混浊是最典型的发现。此外，如果出现畏光、持续性流泪、眼睑痉挛，可能提示眼压升高，需要立即就诊小儿眼科。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”Peters异常的根本病因是胚胎期神经嵴细胞迁移和分化的异常。
大约在胎龄第5周，晶状体泡从表面外胚层分离。大约在第6至7周，神经嵴细胞侵入间隙，形成角膜内皮和角膜基质，使晶状体分离。此过程中异常的时间和程度不同，可导致前段发育不全，如Peters异常、Axenfeld-Rieger异常和后胚胎环。
神经嵴细胞分三波迁移1)。
- 第一波：形成角膜内皮。Peters异常被认为是第一波的异常。
- 第二波：形成角膜基质的角膜细胞。
- 第三波：形成房角、睫状体和虹膜基质。
与Peters异常相关的主要基因如下所示1)4)。
| 基因 | 染色体位点 | 相关表型 |
|---|---|---|
| PAX6 | 11p13 | 无虹膜、Peters异常、黄斑发育不良 |
| PITX2 | 4q25 | Axenfeld-Rieger综合征、Peters异常 |
| CYP1B1 | 2p22 | Peters异常、原发性先天性青光眼 |
| FOXC1 | 6p25 | Axenfeld-Rieger综合征、Peters异常 |
| FOXE3 | 1p32 | 眼前节发育不全、Peters异常 |
| B3GLCT | 13q12.3 | Peters-Plus综合征 |
| COL4A1 | 13q34 | Peters异常/基底膜胶原异常 |
| SOX2 | 3q26.3 | Peters异常/小眼球症 |
大型登记研究中，前节发育不良相关青光眼的分子诊断率总体为56.5%4)。最常见的基因突变是FOXC1（20.3%）、PITX2（17.4%）和PAX6（10.1%）4)。
PAX6和FOXC1参与神经嵴细胞迁移。PITX3和FOXE3对晶状体泡形成至关重要，这些基因的突变与伴有角膜晶状体粘连的重症型（3型）相关1)。
- 散发性占大多数：无家族史的散发病例占绝大多数。外显率和表现度因基因而异，同一家族内临床特征也可能存在显著个体差异。
- 近亲结婚：常染色体隐性遗传的报道病例见于近亲结婚1)。CYP1B1或FOXE3的双等位基因突变导致的隐性遗传模式属于此类。
- 药物暴露：有报道称妊娠早期口服异维A酸可引起类似Peters异常的前节异常1)。胚胎期暴露于致畸物质是前节发育不全的风险因素，需引起注意。
- 染色体异常：据报道，第4、11、13、20号染色体的异常与Peters异常相关1)。13三体和15三体也可能合并Peters异常。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”临床诊断要点
Section titled “临床诊断要点”Peters异常的诊断基于以下三联征：
- 角膜中央混浊
- 相应的Descemet膜和角膜内皮缺损
- 虹膜角膜粘连（2型及以上）
根据指南的诊断标准，先天性眼部发育异常必须从出生时即存在，并且满足儿童青光眼的诊断标准（通常伴有眼球扩大）3)。
标准检查方法
Section titled “标准检查方法”在婴幼儿中，使用Goldmann压平眼压计困难，因此采用以下替代方法：
- Perkins压平眼压计：便携式，但常因身体活动而难以测量。
- Tono-pen® / iCare：即使在幼儿或角膜变形眼中也可测量，简便易用。
- 镇静下测量：在新生儿和婴儿中于镇静下进行。以15 mmHg作为正常上限。
先天性角膜混浊常伴有房角发育异常，因此从初次就诊起就必须测量眼压。
UBM（超声生物显微镜）
Section titled “UBM（超声生物显微镜）”当角膜混浊导致常规眼前段观察困难时，该检查必不可少。
- 可详细观察房角、睫状体和周边视网膜的结构
- 在使用三氯乙醛等镇静催眠药使患者入睡后进行
- 显示角膜中央变薄、Descemet膜缺损、浅前房和虹膜角膜粘连
- Peters异常和巩膜化角膜的UBM表现相似，鉴别时需注意
根据UBM表现，提出了以下分类：I型（仅角膜DM/内皮缺损：PKP预后良好）、II型（+虹膜角膜粘连：PKP预后可变）、III型（+角膜晶状体粘连：PKP预后不良）1)。
眼前段OCT
Section titled “眼前段OCT”5~6岁以上时，眼前段OCT（光学相干断层扫描）可无创观察角膜厚度、角膜形态、前房、房角和虹膜。有报道称新生儿也可使用1)。有报道称术中OCT在21%的儿童角膜移植病例中改变了手术计划1)。
当严重角膜混浊无法观察后极时，用于后段评估，筛查视网膜脱离和后极异常1)。
先天性角膜混浊的主要鉴别诊断如下。
| 鉴别诊断 | 与Peters异常的不同点 |
|---|---|
| 巩膜化角膜 | 角膜全周混浊，角膜缘不清 |
| CHED（先天性遗传性角膜内皮营养不良） | 角膜整体毛玻璃样水肿，通常不合并青光眼 |
| 分娩时外伤 | 单眼性，Descemet膜垂直线性混浊，外伤史 |
| Axenfeld-Rieger综合征 | 角膜周边混浊（中央正常），牙齿及面部骨骼异常 |
| 先天性青光眼（PCG） | 角膜混浊为弥漫性水肿型，Haab纹 |
与Axenfeld-Rieger综合征或先天性无虹膜的鉴别常较困难。外伤史可通过问诊鉴别，代谢性疾病（如黏多糖贮积症、胱氨酸病等）应请儿科进一步检查以确诊。基因检测对非典型病例的鉴别尤其有用，推荐用于准确分类前节发育异常的重叠表型4)。
Q
Peters异常的检查采用哪些方法？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”Peters异常相关青光眼的管理包括两大支柱：青光眼的眼压控制和角膜混浊的处理。
青光眼的手术治疗
Section titled “青光眼的手术治疗”治疗的首选是手术治疗3)。这是因为发病原因是房角发育异常，可以通过手术解决，而且婴幼儿药物治疗的有效性和效果确认都很困难3)。
在Peters异常中，只有约1/3的手术病例能获得良好的术后眼压5)。由于伴有角膜异常，通常难以获得实用视力3)。
滤过手术及其他
儿童青光眼Ahmed/Baerveldt GDD的荟萃分析（32项研究，1,221眼）显示，术前平均眼压31.8±3.4 mmHg，12个月后为16.5 mmHg（95%CI: 15.5
17.6），24个月后为17.6 mmHg（95%CI: 16.418.7）。并发症包括前房变浅（13.6%）、低眼压（11.7%）和脉络膜浆液性脱离（8.3%）6)。
青光眼药物治疗（辅助性）
Section titled “青光眼药物治疗（辅助性）”药物治疗作为围手术期或手术治疗后的辅助手段使用3)。
- β受体阻滞剂（噻吗洛尔、卡替洛尔等）：从低浓度开始使用。
- 碳酸酐酶抑制剂（多佐胺1%、布林佐胺1%）：可与β受体阻滞剂联合使用。
- 前列腺素FP受体激动剂（拉坦前列素、曲伏前列素等）：在儿童中效果较成人弱3)。
- 交感神经α2受体激动剂（溴莫尼定）：因可能出现精神神经症状（呼吸暂停、心动过缓、低血压、肌张力低下、中枢抑制），2岁以下禁用3)。
婴幼儿相对于体重和体表面积，滴眼液的用量相对较大。应尽可能从低浓度药物开始使用，并充分注意全身副作用3)。
角膜混浊的处理
Section titled “角膜混浊的处理”- 观察：如果眼压正常，角膜混浊常缓慢自然减轻。一项4只眼的研究报告仅通过观察混浊即消退1)。一般建议优先控制眼压并观察病程；只要混浊程度不导致弱视，应避免积极的角膜手术。
- 穿透性角膜移植术（PKP）：对于需要改善视力的严重角膜混浊是根本性治疗，但儿童预后不良。透明愈合率报告不一，为39%至90%2)。获得20/100以上视力的病例很少7)。儿童排斥反应频繁，5-6岁以下几乎不可避免。类固醇性青光眼的发生率也很高。已提出基于混浊范围、深度及有无晶状体粘连的管理算法11)。
- 光学虹膜切除术：作为角膜移植的替代方法，通过中央角膜混浊周围残留的透明角膜建立视轴。据报道对1型轻至中度病例有效1)。
- SEPA（选择性内皮去除术）：对于1型且周边健康内皮保留的病例，去除中央异常内皮，促进周边内皮细胞迁移使角膜透明化的微创技术。一项34只眼的研究报告85%的中央视轴部分或完全透明化10)。
- 硬性角膜接触镜：在角膜混浊减轻后尝试矫正不规则散光。
弱视与视觉发育的管理
Section titled “弱视与视觉发育的管理”如果在婴儿期出现角膜混浊，即使轻微，也可能导致弱视。观察至约3岁可测量视力时，若怀疑弱视，则进行健眼遮盖。必要时配戴眼镜或硬性隐形眼镜。斜视合并率为72%，其中内斜视（54%）最常见1)。
Q
Peters异常的青光眼手术成功率是多少？
A
即使按照PCG进行治疗，也只有约三分之一的手术病例能获得良好的术后眼压5)。管分流手术（GDD）的荟萃分析显示12个月成功率为87%，但120个月时降至37%6)。通常需要多次手术，长期眼压管理至关重要。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”在眼前段正常发育中，神经嵴细胞分三波迁移形成各结构1)。
- 第一波（胎龄6-7周）：神经嵴细胞在晶状体和表面外胚层之间迁移，形成角膜内皮。Peters异常与此阶段的异常有关。
- 第二波：细胞在角膜上皮和内皮之间迁移，形成角膜基质的角膜细胞。
- 第三波：细胞迁移至内皮和视杯前缘之间的房角，形成睫状体和虹膜基质。
角膜内皮形成缺陷导致Descemet膜和角膜内皮缺失，引起角膜混浊。如果晶状体泡分离不完全，晶状体粘附于角膜后表面，形成3型。根据神经嵴细胞侵袭障碍的时间和程度，Peters异常、Axenfeld-Rieger异常和后胚胎环等眼前段发育不全表现为连续谱9)。
青光眼的发病机制
Section titled “青光眼的发病机制”Peters异常相关的青光眼主要被认为是由于房角处虹膜根部高位附着导致房水流出受阻。
组织学上，小梁网在Schlemm管下方显示致密的组织（由短细胞突的小梁细胞、胶原和弹性蛋白样纤维以及基底膜样无定形物质组成），正常的板层结构消失。小梁网的这种不成熟增加了房水流出阻力，导致眼压升高。
如果在3-4岁前发病，表现为早发型（牛眼），伴有角膜直径增大。由于婴儿的巩膜比成人更柔软，眼压升高往往表现为眼球的物理扩张，角膜直径和眼轴长度的增加通常是高眼压的唯一征象。房角镜检查显示房角隐窝形成不良、睫状体带不可见或极度狭窄，这是房角发育不全的指标。
决定Peters异常伴发青光眼预后的因素包括房角发育不良的程度以及前段过度扩张导致房角结构损伤的程度3)。这两个因素是不成功的危险因素；虹膜粘连越严重，房水流出通道的物理阻塞越进展，青光眼控制越困难。
Peters异常的角膜有以下组织学特征报道1)8)。
- Descemet膜和角膜内皮：在混浊区域缺失或变薄。在虹膜粘连处完全缺失。
- 角膜后基质：板层结构紊乱和水肿性改变。
- Bowman层：可能被血管翳（纤维血管组织）取代。
- 周边角膜：全层结构正常。
- 内皮细胞的自我修复：有研究表明，周边健康区域的内皮细胞可能向中央迁移，随时间推移发生部分修复1)。
这种来自周边内皮的迁移修复机制是SEPA（选择性内皮去除术）的理论基础10)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”SEPA（选择性内皮去除术）的发展
Section titled “SEPA（选择性内皮去除术）的发展”2012年首次报道的SEPA作为一种微创治疗I型Peters异常的方法受到关注10)。它选择性去除异常内皮，使周边健康内皮向中央迁移，促进角膜透明化。在34眼28例患者的研究中，85%的眼获得了中心视轴的部分至完全透明10)。避免角膜移植是一大优点，但适应症限于混浊直径小于7 mm的轻至中度病例1)。
基因诊断的进展
Section titled “基因诊断的进展”随着下一代测序（NGS）和全基因组测序（WGS）的普及，包括Peters异常在内的前段发育异常的分子诊断率有所提高。一项大型注册研究报告诊断率为56.5% 4)，基因型与临床表型的相关性正在阐明中。以前未知的相关基因如CPAMD8和TMEM98也正在被鉴定 4)。
基因检测有助于确诊、遗传咨询和预后预测。尤其对于非典型病例或难以与Axenfeld-Rieger综合征鉴别的病例，分子诊断具有重要的临床意义。
人工角膜（keratoprosthesis）
Section titled “人工角膜（keratoprosthesis）”已有报告在严重双侧Peters异常且多次角膜移植失败的病例中应用人工角膜 2)。Boston型人工角膜在儿童中的长期结果仍然有限，但作为无其他选择的重症病例的最终视力恢复手段，其地位正在探索中 2)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Khasnavis A, Fernandes M. Peters anomaly: An overview. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):434-442. doi:10.4103/tjo.TJO-D-23-00065. PMCID: PMC10798386. PMID: 38249502.
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