النوع الأول
الخصائص: بالإضافة إلى عيب في الجزء الخلفي من القرنية في وسطها الخلفي وعتامة القرنية، توجد حبال قزحية (التصاق القزحية بسطح القرنية الخلفي). لا توجد شذوذات في العدسة.
الإنذار: أفضل نسبيًا مقارنة بالنوع الثاني.
شذوذ بيترز
1. ما هو شذوذ بيترز؟
Section titled “1. ما هو شذوذ بيترز؟”شذوذ بيترز (Peters anomaly) هو خلل خلقي يتميز بنقص خلقي في بطانة القرنية وغشاء ديسيميت وجزء من سدى القرنية، مما يؤدي إلى عتامة قرصية في مركز القرنية. تردد حدوثه حوالي 1.5 لكل 100,000 مولود 3). وهو السبب الأكثر شيوعًا لعتمة القرنية الخلقية (CCO)، حيث يمثل 40.3-65% من جميع حالات CCO 3).
شذوذ بيترز هو مرض خلقي يتميز بنقص غشاء ديسيميت في مركز القرنية، ونقص السطح الخلفي للقرنية، وعتامة وترقق القرنية، ويصاحبه التصاق القزحية بالسطح الخلفي للقرنية، وتشوهات العدسة، وتشوهات القزحية. غالبًا ما يكون مصحوبًا بالجلوكوما ويكون ثنائي الجانب.
يصنف هذا المرض كنوع نموذجي من خلل التنسج الجزء الأمامي للعين (ASD). يشمل ASD الحلقة الجنينية الخلفية، متلازمة أكسفيلد-ريجر، القرنية المخروطية الخلفية، شذوذ بيترز، تصلب القرنية، والورم العنبي الأمامي 1). من بين هذه الحالات التي تعاني من عتامة القرنية، يمثل شذوذ بيترز حوالي 3/4 من الحالات، وهو النوع الأكثر شيوعًا 1).
ينشأ من خلل في الطبقة المتوسطة الجنينية (mesenchyme)، ويُعتقد أنه اضطراب في فصل القزحية عن القرنية أثناء مرحلة النمو. حوالي 80% من الحالات ثنائية الجانب، وحوالي 60% من الحالات تعاني من مضاعفات جهازية مثل القزامة، تشوهات الجهاز العصبي المركزي، الحنك المشقوق، الشفة المشقوقة، تشوهات القلب، تأخر النمو العقلي، تشوهات الغدد الصماء، تشوهات الجهاز البولي التناسلي، وتشوهات العمود الفقري (متلازمة بيترز بلس). كلما زادت المضاعفات الجهازية، زاد خطر الجلوكوما.
تم تصنيفه كمرض نادر محدد بموجب قانون الأمراض النادرة في عام 2017، ويمكن الحصول على إعانة طبية حسب شدة المرض.
2. التصنيف
Section titled “2. التصنيف”تصنيف النوع الأول والنوع الثاني
Section titled “تصنيف النوع الأول والنوع الثاني”يُصنف شذوذ بيترز إلى نوعين بناءً على مدى الإصابة داخل العين ومشاركة العدسة2).
النوع الثاني
الخصائص: بالإضافة إلى findings النوع الأول، يوجد إزاحة أمامية للعدسة أو إعتام عدسة العين. تتلامس العدسة مع السطح الخلفي للقرنية أو تلتصق به.
الإنذار: أسوأ من النوع الأول. يكون مسار الجلوكوما وزرع القرنية أسوأ أيضًا.
متلازمة بيترز بلس
Section titled “متلازمة بيترز بلس”يُطلق على شذوذ بيترز المصحوب بمضاعفات جهازية اسم متلازمة بيترز بلس. تشمل أمثلة المضاعفات: الشفة المشقوقة والحنك المشقوق، تأخر النمو، التأخر التطوري، أمراض القلب الخلقية، تشوهات الجهاز العصبي المركزي. بشكل عام، تظهر المضاعفات الجهازية في 20-30% من حالات ASD1)، وفي تقارير شذوذ بيترز المنفرد، يُلاحظ وجود مضاعفات جهازية في حوالي 60%.
تصنيف الشدة
Section titled “تصنيف الشدة”يُحدد تصنيف الشدة لتأهيل الأمراض النادرة بالمراحل الأربع التالية1).
| الشدة | التعريف |
|---|---|
| الدرجة الأولى | إصابة عين واحدة، والعين الأخرى سليمة |
| الدرجة الثانية | إصابة كلتا العينين، حدة الإبصر المصححة في العين الأفضل ≥ 0.3 |
| الدرجة الثالثة | إصابة كلتا العينين، حدة الإبصر المصححة في العين الأفضل ≥ 0.1 وأقل من 0.3 |
| الدرجة الرابعة | إصابة كلتا العينين، حدة الإبصر المصححة في العين الأفضل أقل من 0.1 |
حتى في الدرجات من الأولى إلى الثالثة، إذا كان هناك تضيق في المجال البصري بسبب الزرق الثانوي (المجال البصري المركزي المتبقي ≤ 20 درجة بمحفز Goldmann I/4)، يتم الانتقال إلى درجة أعلى 1). الدرجة الثالثة فما فوق مؤهلة للحصول على الإعانة الطبية 1).
3. علم الأوبئة
Section titled “3. علم الأوبئة”يقدر معدل حدوث ASD الكلي بحالة واحدة لكل 12,000-15,000 ولادة، ويقدر عدد الحالات الجديدة سنويًا بـ 70-90 حالة 1). شذوذ بيترز هو النمط الأكثر شيوعًا، حيث يمثل حوالي 3/4 من حالات عتامة القرنية في ASD.
- حوالي 3/4 من الحالات ثنائية العينين، وحوالي 1/4 أحادية العين
- ليس من النادر أن تختلف الصورة السريرية بين العين اليمنى واليسرى
- لا يوجد فرق بين الجنسين
- معظم الحالات متفرقة، ولكن تم الإبلاغ عن عائلات تظهر وراثة جسمية متنحية أو جسمية سائدة 1)
- تمثل عتامات القرنية 10-14% من إجمالي الأطفال ذوي الإعاقة البصرية، وهي مجموعة أمراض مهمة اجتماعيًا 1)
تصنيف مرحلة الشدة (تصنيف خاسنافيس)
Section titled “تصنيف مرحلة الشدة (تصنيف خاسنافيس)”قدم Khasnavis وزملاؤه تصنيفًا من خمس مراحل بناءً على شدة الحالة 3). تزداد الشدة تدريجيًا من المرحلة 1 (عتامة أقل من 3 مم في المركز) إلى المرحلة 5 (عتامة القرنية بأكملها + التصاق القزحية). في الحالات الشديدة، تبرز القرنية بأكملها إلى الأمام مكونة ستافيلوما أمامية.
4. الأعراض والعلامات
Section titled “4. الأعراض والعلامات”العلامات العينية الرئيسية
Section titled “العلامات العينية الرئيسية”- عتامة مركز القرنية: موجودة منذ فترة حديثي الولادة والرضاعة، مع نقص وترقق في غشاء ديسيميت والبطانة القرنية والسدى العميق. قد تتحسن العتامة بمرور الوقت.
- حبال القزحية: تلتصق القزحية بمنطقة النقص في بطانة القرنية، وتظهر كحبال رمادية بيضاء.
- شذوذ العدسة (النوع الثاني): قد يحدث إزاحة أمامية للعدسة أو إعتام عدسة العين 2). قد تلتصق المحفظة الأمامية للعدسة بالسطح الخلفي للقرنية.
- الجلوكوما: نسبة حدوث 50-70%. يحدث بسبب خلل تنسج الشبكة التربيقية وقناة شليم، وتقدم التصاق القزحية الأمامي.
- رهاب الضوء: رهاب ضوء شديد مصاحب لعتمة القرنية.
الإنذار البصري
Section titled “الإنذار البصري”في شذوذ بيترز، يعاني أكثر من 60% من الحالات من حدة بصر مصححة أقل من 0.1، وأكثر من 40% أقل من 0.01، مما يؤدي إلى إعاقة بصرية شديدة 1). غالبًا ما يصاحبه غمش الحرمان الشكلي، ويؤثر التدخل المناسب منذ الطفولة المبكرة على الإنذار.
المضاعفات الجهازية (متلازمة بيترز بلس)
Section titled “المضاعفات الجهازية (متلازمة بيترز بلس)”حوالي 60% من الحالات تعاني من مضاعفات جهازية. فيما يلي المضاعفات الرئيسية.
- القزامة، تأخر النمو
- تشوهات الجهاز العصبي المركزي
- الشق الحنكي / الشفة المشقوقة
- أمراض القلب الخلقية
- تأخر النمو العقلي
- اضطرابات الغدد الصماء
- تشوهات الجهاز البولي التناسلي
- تشوهات العمود الفقري
يُعتقد أن زيادة المضاعفات الجهازية تزيد من خطر الجلوكوما، مما يستلزم التعاون متعدد التخصصات مع طب الأطفال وجراحة القلب والجراحة التجميلية.
Q
ما هي متلازمة بيترز بلس؟
A
تُسمى حالة شذوذ بيترز المصحوب بمضاعفات جهازية (مثل الشفة المشقوقة والحنك المشقوق، تأخر النمو، تأخر التطور، أمراض القلب الخلقية) بمتلازمة بيترز بلس. تظهر المضاعفات الجهازية في حوالي 60% من الحالات، وكلما زادت المضاعفات الجهازية زاد خطر الجلوكوما. من الضروري التعاون متعدد التخصصات مع طب الأطفال وأمراض القلب والجراحة التجميلية.
5. التشخيص
Section titled “5. التشخيص”معايير التشخيص
Section titled “معايير التشخيص”بناءً على معايير تشخيص تشوهات الجزء الأمامي من العين (2020)، يتم التأكيد وفقًا للمعايير التالية 1).
أ. الأعراض (واحد أو أكثر مما يلي)
- عتامة القرنية الموجودة منذ فترة حديثي الولادة أو الرضاعة
- ضعف البصر
- رهاب الضوء
ب. الفحوصات المخبرية
- عتامة قرنية كاملة أو جزئية، ثنائية أو أحادية الجانب، منذ فترة حديثي الولادة أو الطفولة المبكرة
- حبال ممتدة من السطح الخلفي للقرنية إلى القزحية أو عيوب خلفية في القرنية
فئات التشخيص1):
- مؤكد (1): وجود واحد أو أكثر من A + B1 + B2، مع استبعاد الأمراض التفريقية
- مؤكد (2): وجود واحد أو أكثر من A + B1، مع إمكانية استبعاد الأمراض التفريقية
- محتمل: وجود واحد أو أكثر من A + B1 ولكن لا يمكن استبعاد الأمراض التفريقية
الفحوصات المفيدة
Section titled “الفحوصات المفيدة”- فحص المصباح الشقي: تقييم أساسي للجزء الأمامي من العين
- الفحص بالموجات فوق الصوتية المجهرية الحيوية (UBM): يمكنه توضيح تفاصيل الغرفة الأمامية وزاوية العين والقزحية حتى في حالات عتامة القرنية التي تعيق الرؤية الخلفية. توصي الإرشادات بإجراء هذا الفحص لتشخيص النمط المرضي (توصية ضعيفة، دليل C)2). قد يتطلب تخديرًا موضعيًا أو عامًا عند الأطفال الصغار2).
- التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي (OCT): يمكنه تأكيد العيوب الخلفية للقرنية والحبال القزحية دون تلامس. مفيد أيضًا في التمييز بين النمط الأول والنمط الثاني2).
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”يجب التفريق بين الحالة والأمراض التالية1):
- عتامة القرنية المرتبطة بالعدوى داخل الرحم (مثل الحصبة الألمانية والفيروس المضخم للخلايا)
- وذمة وعتامة القرنية الناتجة عن صدمة الولادة (الولادة بالملقط)
- عتامة القرنية المرتبطة بالصدمة أو العدوى بعد الولادة
- اضطرابات التمثيل الغذائي الخلقية الجهازية (مثل داء عديد السكاريد المخاطي)
- حثل القرنية الخلقي
- الجلوكوما الخلقية
- انعدام القزحية
- ورم جلدي في حوف القرنية
- متلازمة أكسفيلد-ريجر (توجد حالات يصعب تمييزها)
Q
ما هي العلامات التي تشير إلى الجلوكوما المشتبه بها في شذوذ بيترز؟
A
عند الرضع والأطفال الصغار، يعد توسع قطر القرنية (أكثر من 11 مم عند الوليد، أكثر من 12 مم تحت سن سنة، أكثر من 13 مم في أي عمر) علامة مهمة على الجلوكوما 2). كما أن نسبة انخفاض رأس العصب البصري (نسبة C/D) لدى الأطفال التي تتجاوز 0.3 تثير الشك في الجلوكوما. تجدر الإشارة إلى أن هذا يختلف عن معيار البالغين (أكثر من 0.7)، وإذا تجاوز ضغط العين 21 مم زئبقي في قياسين أو أكثر، فيجب النظر في احتمالية الجلوكوما 2).
6. العلاج
Section titled “6. العلاج”لا يوجد علاج جذري لشذوذ بيترز. تعتمد الإدارة الشاملة على معالجة كل مضاعفة على حدة والاستفادة من الوظيفة البصرية المتبقية.
إدارة عتامة القرنية
Section titled “إدارة عتامة القرنية”تنص الإرشادات على أن العلاج الجراحي لعتمة القرنية (زرع القرنية) «لا يُوصى به» (توصية ضعيفة، دليل من المستوى C) 2).
غالبًا ما تتحسن عتامة القرنية جزئيًا مع النمو إذا كان ضغط العين طبيعيًا، وعادةً لا يتم إجراء زرع القرنية في مرحلة الطفولة المبكرة كسياسة قياسية. فيما يلي البيانات الرئيسية حول نتائج زرع القرنية النافذ (PKP) 2).
- معدل شفافية القرنية بعد 10 سنوات من الجراحة: حوالي 35%
- في النوع الأول من شذوذ بيترز، تكون شفافية القرنية محفوظة نسبيًا، بينما تكون سيئة في النوع الثاني.
- في الحالات المصحوبة بالجلوكوما، يكون التشخيص البصري أسوأ بشكل ملحوظ.
- يزداد معدل تعكر الطعم بشكل ملحوظ عند إجراء جراحة الساد أو استئصال الزجاجية في نفس الوقت.
استئصال البطانة القرنية الانتقائي (SEPA)
Section titled “استئصال البطانة القرنية الانتقائي (SEPA)”هو إجراء طفيف التوغل يتم فيه إزالة غشاء ديسيميت والبطانة القرنية في المنطقة المعتمة بشكل انتقائي، مع توقع إعادة التغطية بواسطة الخلايا البطانية السليمة المحيطة 3). تم الإبلاغ عن تحقيق شفافية القرنية في 85% من 34 عينًا، وتتمثل المزايا في عدم الحاجة إلى قرنية متبرع وعدم وجود خطر الرفض. الحالات المستهدفة هي تلك التي تحتوي على خلايا بطانية سليمة كافية في المنطقة المحيطية.
علاج الجلوكوما
Section titled “علاج الجلوكوما”في كثير من حالات الجلوكوما، تكون مقاومة للعلاج الدوائي بقطرات العين، وغالبًا ما تتطلب العلاج الجراحي.
- العلاج الدوائي: التحكم في ضغط العين بقطرات العين هو الأساس، ولكن هناك العديد من الحالات المقاومة.
- جراحة إعادة بناء مسار التصريف (بضع التربيق): غالبًا ما يكون من الصعب الحصول على تأثير كافٍ لخفض ضغط العين.
- جراحة الترشيح (استئصال التربيق): حتى في الحالات المناسبة، تميل النتائج إلى أن تكون سيئة.
- جراحة تحويلة أنبوبية: يتم اختيارها في الحالات المقاومة للأدوية وجراحة الترشيح. يمكن أن تكون خيارًا يوفر أفضل تحكم في ضغط العين.
بشكل عام، الجلوكوما المصاحبة لشذوذ بيترز تستجيب بشكل سيئ للجراحة وتتطلب إدارة طويلة الأمد.
مراقبة الجلوكوما
Section titled “مراقبة الجلوكوما”تنص الإرشادات على أنه بالنسبة للرضع والأطفال الصغار، يُقترح قياس قطر القرنية وقياس ضغط العين دون بكاء، وبالنسبة للأطفال في سن المدرسة وما بعدها، يُقترح إجراء قياس ضغط العين وفحص المجال البصري (توصية ضعيفة، دليل C) 2).
- ضغط العين: إذا تجاوز 21 مم زئبقي في قياسين أو أكثر، يُشتبه في الجلوكوما
- قطر القرنية: أكثر من 11 مم عند الوليد، أكثر من 12 مم تحت سن سنة، أكثر من 13 مم في جميع الأعمار
- نسبة الحفر إلى القرص (CD ratio): إذا تجاوزت 0.3، يُشتبه في الجلوكوما
- مقياس ضغط العين الارتدادي (iCare) يمكنه قياس ضغط العين عند الرضع والأطفال الصغار دون تخدير عام
- حتى بعد البلوغ، يجب الاستمرار في الفحوصات الدورية مع مراعاة الجلوكوما 2)
علاج الحول الوظيفي (الغمش) ورعاية ضعف البصر
Section titled “علاج الحول الوظيفي (الغمش) ورعاية ضعف البصر”الوقاية والعلاج من الحول الوظيفي الناتج عن الحرمان البصري بسبب عتامة القرنية أمر مهم. من خلال التدخل المبكر منذ الطفولة، يمكن تعزيز تطور الوظائف البصرية المتبقية إلى أقصى حد.
- تصحيح الانكسار المناسب (نظارات / عدسات لاصقة)
- في حالة العين الواحدة، علاج إغلاق العين السليمة مبكرًا 2)
- وسائل مساعدة بصرية بصرية وغير بصرية (عدسات مكبرة، كتب مدرسية مكبرة، أجهزة لوحية، إلخ)
- تعديل الإضاءة لانخفاض حساسية التباين ورهاب الضوء المرتبط بعتامة القرنية 2)
- التنسيق مع دعم التعليم والتوظيف حسب مرحلة الحياة
7. الفيزيولوجيا المرضية
Section titled “7. الفيزيولوجيا المرضية”شذوذ بيترز هو مرض خلقي ناتج عن هجرة غير طبيعية للخلايا العرف العصبي 1). من المعروف أن الأنسجة الوسيطة المشاركة في تطور القرنية والقزحية وزاوية العين الأمامية مشتقة من العرف العصبي وليس الأديم المتوسط 2)، ويؤدي اضطراب عملية تطورها إلى تشوه في الجزء الأمامي من العين.
الاضطراب الأساسي هو خلل في طبقة اللحمة المتوسطة (mesenchyme) خلال الفترة الجنينية، مما يؤدي إلى فشل انفصال القزحية عن القرنية، وبالتالي التصاق القزحية بالسطح الخلفي للقرنية.
الجينات المبلغ عنها والمشاركة 1):
- PAX6: عامل نسخ يشارك في تطور الجزء الأمامي من العين والشبكية والعدسة
- PITX2: يشارك في تطور زاوية العين والقزحية والقرنية
- CYP1B1: يشارك في تطور الجزء الأمامي من العين بما في ذلك الشبكة التربيقية. وهو أيضًا الجين الرئيسي لمرض الجلوكوما الخلقية الأولية 4)
- FOXC1: يشارك في تطور أنسجة الجزء الأمامي من العين المشتقة من العرف العصبي. وهو الطفرة الأكثر شيوعًا (20.3%) في التحليل الجيني لشذوذ الجزء الأمامي للعين 5)
- FOXE3: يسبب خللًا في انفصال العدسة ويرتبط بمرض شذوذ بيترز من النوع الثاني 4)
- B3GLCT: الجين المسبب لمتلازمة بيترز بلس. تؤدي الطفرات المتنحية الجسدية إلى خلل في وظيفة إنزيم ناقل الغليكوزيل 4)
النمط الوراثي الأكثر شيوعًا هو الحالات المتفرقة، ولكن توجد أيضًا عائلات تظهر وراثة جسدية سائدة أو جسدية متنحية 1).
Q
هل يجب علاج عتامة القرنية في شذوذ بيترز بالجراحة؟
A
لا توصي الإرشادات بإجراء عملية زرع القرنية (PKP) بشكل فعال (توصية ضعيفة: “اقتراح عدم القيام بها”) 2). غالبًا ما يتحسن عتامة القرنية في شذوذ بيترز مع النمو إذا كان ضغط العين طبيعيًا. يبلغ معدل الشفاف بعد 10 سنوات من PKP حوالي 35٪ فقط، ويكون التشخيص سيئًا خاصة في النوع الثاني أو الحالات المصحوبة بالجلوكوما. يتم تحديد مؤشرات الجراحة بعد تقييم شامل للنمط المرضي الفردي ووجود الجلوكوما وتأثيرها على الوظيفة البصرية.
8. التوقعات المستقبلية
Section titled “8. التوقعات المستقبلية”مع انتشار تقنيات التشخيص الجيني، يتقدم تحديد الطفرات الجينية مثل PAX6 و PITX2 و CYP1B1 و FOXC1 المرتبطة بشذوذ بيترز. من المتوقع أن يساهم ذلك في الاستشارات الوراثية المستقبلية والكشف المبكر عن الحالات العائلية.
فيما يتعلق بزرع القرنية في مرحلة الطفولة المبكرة، تتراكم التقارير عن تحسن معدلات النجاح بفضل تحسين التقنيات الجراحية والرعاية بعد العملية. كما أن توحيد بروتوكولات الرعاية متعددة التخصصات في متلازمة بيترز بلس يمثل تحديًا، وهناك حاجة إلى وضع إرشادات للتقييم المنهجي وإدارة المضاعفات الجهازية.
يُعتقد أن فهم الوضع الفعلي من خلال سجلات الحالات واسعة النطاق (السجلات) سيلعب دورًا مهمًا في مراجعة الإرشادات المستقبلية.
9. المراجع
Section titled “9. المراجع”- 重安千花, 山田昌和, 大家義則, ほか. 前眼部形成異常の診断基準および重症度分類. 日眼会誌. 2020;124:89-95.
- 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 前眼部形成異常の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2021;125:605-629.
- Khasnavis T, Fernandes M. Peters anomaly: An overview. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):379-393.
- Paredes ME, Ong Tone S, Bhatt P, et al. Genetics of the anterior segment dysgenesis. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):394-413.
- Reis LM, Sorokina E, Bell S, et al. Comprehensive Genetic Assessment of the Anterior Segment Dysgenesis Phenotypic Spectrum. Ophthalmology. 2021;128(11):1545-1558.