Tipo I
Caratteristiche: Oltre a un difetto corneale posteriore centrale e opacità corneale, si osservano briglie iridee (aderenze irido-corneali posteriori). Nessuna anomalia del cristallino.
Prognosi: Relativamente migliore rispetto al tipo II.
Anomalia di Peters
1. Cos’è l’anomalia di Peters?
Sezione intitolata “1. Cos’è l’anomalia di Peters?”L’anomalia di Peters (Peters anomaly) è una malformazione congenita in cui l’endotelio corneale, la membrana di Descemet e una parte dello stroma corneale sono assenti dalla nascita, causando un’opacità disciforme al centro della cornea. La frequenza riportata è di circa 1,5/100.000 nati 3). È la causa più comune di opacità corneale congenita (CCO), rappresentando il 40,3-65% di tutte le CCO 3).
L’anomalia di Peters è una malattia congenita caratterizzata principalmente dall’assenza della membrana di Descemet e della superficie posteriore della cornea al centro, con opacità e assottigliamento corneale, associata ad aderenze irido-corneali posteriori, anomalie del cristallino e dell’iride. È frequentemente associata a glaucoma ed è spesso bilaterale.
Questa malattia è considerata un tipo rappresentativo di disgenesia del segmento anteriore (ASD). L’ASD è un termine collettivo che include l’embriotossone posteriore, la sindrome di Axenfeld-Rieger, il cheratocono posteriore, l’anomalia di Peters, la cornea scleralizzata e lo stafiloma del segmento anteriore 1). Tra i casi di ASD con opacità corneale, l’anomalia di Peters è il tipo più frequente, rappresentando circa tre quarti dei casi 1).
È causata da un’anomalia dello strato mesenchimale in fase embrionale, considerata un difetto di separazione tra iride e cornea durante lo sviluppo. Circa l’80% dei casi è bilaterale e circa il 60% dei pazienti presenta complicanze sistemiche come nanismo, anomalie del sistema nervoso centrale, palatoschisi, labbro leporino, malformazioni cardiache, ritardo mentale, anomalie endocrine, anomalie urogenitali e anomalie vertebrali (sindrome di Peters plus). Maggiori sono le complicanze sistemiche, maggiore è il rischio di glaucoma.
Nel 2017 è stata designata come malattia rara specifica ai sensi della legge sulle malattie rare e, in base alla gravità, è disponibile un contributo per le spese mediche.
2. Classificazione
Sezione intitolata “2. Classificazione”Classificazione in tipo I e tipo II
Sezione intitolata “Classificazione in tipo I e tipo II”L’anomalia di Peters è classificata in due tipi in base all’estensione delle lesioni intraoculari e al coinvolgimento del cristallino2).
Tipo II
Caratteristiche: Oltre ai reperti del tipo I, si osservano spostamento anteriore del cristallino o cataratta. Il cristallino e la superficie posteriore della cornea sono a contatto o aderenti.
Prognosi: Peggiore del tipo I. Il glaucoma e il decorso dopo il trapianto di cornea tendono ad essere peggiori.
Sindrome di Peters plus
Sezione intitolata “Sindrome di Peters plus”L’anomalia di Peters con complicanze sistemiche è chiamata sindrome di Peters plus. Esempi di complicanze includono labbro leporino/palatoschisi, ritardo della crescita, ritardo dello sviluppo, cardiopatie congenite e anomalie del sistema nervoso centrale. Complessivamente, il 20-30% dei casi di ASD presenta complicanze sistemiche1), e nei report di anomalia di Peters isolata, circa il 60% presenta qualche complicanza sistemica.
Classificazione di gravità
Sezione intitolata “Classificazione di gravità”La classificazione di gravità per il riconoscimento di malattia rara è definita nei seguenti quattro stadi1).
| Gravità | Definizione |
|---|---|
| Grado I | Occhio affetto unilaterale, l’altro occhio sano |
| Grado II | Coinvolgimento bilaterale, acuità visiva corretta dell’occhio migliore ≥ 0,3 |
| Grado III | Coinvolgimento bilaterale, acuità visiva corretta dell’occhio migliore ≥ 0,1 e < 0,3 |
| Grado IV | Coinvolgimento bilaterale, acuità visiva corretta dell’occhio migliore < 0,1 |
Anche per i gradi I–III, in presenza di restringimento del campo visivo da glaucoma secondario (campo visivo centrale residuo ≤ 20° con bersaglio Goldmann I/4), si passa al grado superiore 1). I gradi di severità III e superiori hanno diritto al sussidio medico 1).
3. Epidemiologia
Sezione intitolata “3. Epidemiologia”La frequenza complessiva dell’ASD è stimata in 1 ogni 12.000–15.000 nati, con circa 70–90 nuovi casi all’anno 1). L’anomalia di Peters è il tipo più frequente, rappresentando circa 3/4 dei casi di opacità corneale nell’ASD.
- Bilaterale in circa 3/4 dei casi, unilaterale in circa 1/4
- Il quadro clinico può differire tra occhio destro e sinistro
- Nessuna differenza di sesso
- La maggior parte dei casi è sporadica, ma sono state riportate famiglie con ereditarietà autosomica recessiva o autosomica dominante 1)
- Le opacità corneali rappresentano il 10–14% delle cause di disabilità visiva nei bambini, rendendole un gruppo di malattie socialmente importante 1)
Classificazione degli stadi di gravità (classificazione di Khasnavis)
Sezione intitolata “Classificazione degli stadi di gravità (classificazione di Khasnavis)”Khasnavis et al. hanno proposto una classificazione in 5 stadi basata sulla gravità 3). La gravità aumenta dallo stadio 1 (opacità centrale < 3 mm) allo stadio 5 (opacità corneale totale + sinechie iridee). Nei casi gravi, l’intera cornea protrude anteriormente, formando uno stafiloma anteriore.
4. Sintomi e segni
Sezione intitolata “4. Sintomi e segni”Principali segni oculari
Sezione intitolata “Principali segni oculari”- Opacità corneale centrale: presente dal periodo neonatale o infantile, con assenza della membrana di Descemet, dell’endotelio corneale e dello stroma profondo, e assottigliamento. L’opacità può migliorare nel tempo.
- Bande iridee: l’iride aderisce all’area del difetto endoteliale corneale, osservata come bande grigio-biancastre.
- Anomalie del cristallino (tipo II): spostamento anteriore del cristallino o cataratta 2). La capsula anteriore del cristallino può aderire alla superficie posteriore della cornea.
- Glaucoma: incidenza 50–70%. Disgenesia del trabecolato e del canale di Schlemm, progressione delle sinechie anteriori.
- Fotofobia: grave fotofobia dovuta all’opacità corneale.
Prognosi visiva
Sezione intitolata “Prognosi visiva”Nell’anomalia di Peters, oltre il 60% dei casi ha un’acuità visiva corretta inferiore a 0,1, e oltre il 40% inferiore a 0,01, con conseguente grave deficit visivo 1). L’ambliopia da deprivazione di forma è comune e un intervento precoce nell’infanzia influenza la prognosi.
Complicanze sistemiche (sindrome di Peters plus)
Sezione intitolata “Complicanze sistemiche (sindrome di Peters plus)”Circa il 60% dei casi presenta complicanze sistemiche. Le principali sono elencate di seguito.
- Nanismo, ritardo della crescita
- Anomalie del sistema nervoso centrale
- Palatoschisi / labbro leporino
- Cardiopatia congenita
- Ritardo dello sviluppo mentale
- Anomalie endocrine
- Anomalie urogenitali
- Anomalie vertebrali
Più numerose sono le complicanze sistemiche, maggiore è considerato il rischio di glaucoma, ed è necessaria una collaborazione multidisciplinare con pediatria, cardiochirurgia e chirurgia plastica.
Q
Cos'è la sindrome di Peters plus?
A
L’anomalia di Peters associata a complicanze sistemiche (labbro leporino/palatoschisi, ritardo di crescita, ritardo dello sviluppo, cardiopatia congenita, ecc.) è chiamata sindrome di Peters plus. Circa il 60% dei casi presenta complicanze sistemiche e maggiore è il numero di complicanze sistemiche, maggiore è il rischio di glaucoma. È necessaria una collaborazione multidisciplinare con pediatria, cardiologia e chirurgia plastica.
5. Diagnosi
Sezione intitolata “5. Diagnosi”Criteri diagnostici
Sezione intitolata “Criteri diagnostici”Sulla base dei criteri diagnostici per le anomalie del segmento anteriore (2020), la diagnosi viene confermata secondo i seguenti criteri 1).
A. Sintomi (uno o più)
- Opacità corneale presente dal periodo neonatale o infantile
- Deficit visivo
- Fotofobia
B. Reperti di laboratorio
- Opacità corneale totale o parziale, bilaterale o unilaterale, nel periodo neonatale e infantile
- Bande fibrose che connettono la superficie posteriore della cornea all’iride o difetto posteriore della cornea
Categorie diagnostiche1) :
- Certo (1) : Almeno un criterio A + B1 + B2, dopo esclusione delle diagnosi differenziali
- Certo (2) : Almeno un criterio A + B1, con possibilità di escludere le diagnosi differenziali
- Probabile : Almeno un criterio A + B1, ma impossibilità di escludere le diagnosi differenziali
Esami utili
Sezione intitolata “Esami utili”- Esame con lampada a fessura: Valutazione di base del segmento anteriore
- Microscopia ultrasonica (UBM): Consente di valutare la camera anteriore, l’angolo e l’iride anche in caso di scarsa trasparenza posteriore dovuta a opacità corneale. Le linee guida suggeriscono di eseguire questo esame per la diagnosi del tipo di malattia (raccomandazione debole, evidenza C)2). Nei bambini piccoli può essere necessaria l’anestesia locale o generale2).
- OCT del segmento anteriore: Consente di identificare difetti posteriori della cornea e bande iridee in modo non a contatto. Utile anche per la differenziazione tra tipo I e II2).
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”È necessaria la diagnosi differenziale con le seguenti malattie1) :
- Opacità corneale associata a infezione intrauterina (rosolia, CMV, ecc.)
- Edema e opacità corneale da trauma ostetrico (parto con forcipe)
- Opacità corneale dovuta a trauma o infezione postnatale
- Malattie metaboliche congenite sistemiche (mucopolisaccaridosi, ecc.)
- Distrofia corneale congenita
- Glaucoma congenito
- Aniridia
- Dermoide limbare corneale
- Sindrome di Axenfeld-Rieger (alcuni casi difficili da differenziare)
Q
Quali sono i segni di glaucoma nell'anomalia di Peters?
A
Nei neonati, l’aumento del diametro corneale (oltre 11 mm nel neonato, oltre 12 mm prima di 1 anno, oltre 13 mm a qualsiasi età) è un segno importante di glaucoma 2). Inoltre, un rapporto cup/disc (CD) della papilla ottica superiore a 0,3 nei bambini fa sospettare un glaucoma. Si noti che ciò differisce dal criterio dell’adulto (superiore a 0,7). Una pressione intraoculare superiore a 21 mmHg in due o più misurazioni deve far considerare la possibilità di glaucoma 2).
6. Trattamento
Sezione intitolata “6. Trattamento”Non esiste un trattamento curativo per l’anomalia di Peters. La gestione si basa su un approccio individuale per ogni complicanza e sull’utilizzo della funzione visiva residua.
Gestione dell’opacità corneale
Sezione intitolata “Gestione dell’opacità corneale”Secondo le linee guida, il trattamento chirurgico dell’opacità corneale (trapianto di cornea) è «sconsigliato» (raccomandazione debole, evidenza C) 2).
L’opacità corneale spesso migliora parzialmente con la crescita se la pressione intraoculare è normale, e il trapianto di cornea nella prima infanzia non viene generalmente eseguito. I principali risultati della cheratoplastica perforante (PKP) sono riportati di seguito 2).
- Tasso di trasparenza corneale a 10 anni dall’intervento: circa il 35%
- Nel tipo I di Peters, la trasparenza corneale è relativamente ben conservata, ma nel tipo II è scarsa.
- In caso di glaucoma associato, la prognosi visiva è significativamente sfavorevole.
- L’esecuzione simultanea di chirurgia della cataratta o vitrectomia aumenta significativamente il tasso di opacizzazione del trapianto.
Asportazione endoteliale corneale selettiva (SEPA)
Sezione intitolata “Asportazione endoteliale corneale selettiva (SEPA)”È una procedura mini-invasiva che rimuove selettivamente la membrana di Descemet e l’endotelio corneale dell’area opacizzata, sperando in una ricopertura da parte delle cellule endoteliali sane circostanti 3). In 34 occhi, è stato riportato un 85% di schiarimento corneale. Il vantaggio è che non è necessaria una cornea donatrice e non c’è rischio di rigetto. I casi candidati sono quelli con sufficiente endotelio sano residuo nella zona periferica.
Trattamento del glaucoma
Sezione intitolata “Trattamento del glaucoma”Il glaucoma è spesso resistente al trattamento farmacologico con colliri e richiede spesso un trattamento chirurgico.
- Terapia farmacologica: Il controllo della pressione intraoculare con colliri è la base, ma molti casi sono resistenti.
- Chirurgia di ricostruzione del deflusso (trabeculotomia): Spesso è difficile ottenere un sufficiente effetto di riduzione della pressione intraoculare.
- Chirurgia filtrante (trabeculectomia): Anche quando indicata, i risultati tendono ad essere scarsi.
- Chirurgia con shunt tubulare: Scelta in caso di resistenza ai farmaci e alla chirurgia filtrante. Può essere un’opzione che offre il miglior controllo della pressione intraoculare.
In generale, il glaucoma associato all’anomalia di Peters risponde scarsamente alla chirurgia e richiede una gestione a lungo termine.
Monitoraggio del glaucoma
Sezione intitolata “Monitoraggio del glaucoma”Le linee guida raccomandano di «proporre» (raccomandazione debole, evidenza C) la misurazione del diametro corneale e la misurazione della pressione intraoculare senza pianto nei neonati, e la misurazione della pressione intraoculare e l’esame del campo visivo nei bambini in età scolare e oltre 2).
- Pressione intraoculare: > 21 mmHg in due o più misurazioni fa sospettare un glaucoma
- Diametro corneale: > 11 mm nel neonato, > 12 mm sotto 1 anno, > 13 mm a qualsiasi età
- Rapporto cup/disc (rapporto C/D): > 0,3 fa sospettare un glaucoma
- Il tonometro a rimbalzo (iCare) consente di misurare la pressione intraoculare nei neonati senza anestesia generale
- Continuare gli esami regolari anche in età adulta tenendo presente il glaucoma 2)
Trattamento dell’ambliopia e cure per ipovisione
Sezione intitolata “Trattamento dell’ambliopia e cure per ipovisione”La prevenzione e il trattamento dell’ambliopia da deprivazione di forma causata da opacità corneale sono importanti. Un intervento precoce fin dall’infanzia può massimizzare lo sviluppo della funzione visiva residua.
- Correzione refrattiva appropriata (occhiali, lenti a contatto)
- In caso unilaterale, trattamento di occlusione dell’occhio sano precocemente 2)
- Ausili visivi ottici e non ottici (lenti d’ingrandimento, libri di testo ingranditi, tablet, ecc.)
- Regolazione dell’illuminazione per la ridotta sensibilità al contrasto e la fotofobia associate all’opacità corneale 2)
- Coordinamento con il supporto educativo e lavorativo in base alla fase della vita
7. Fisiopatologia
Sezione intitolata “7. Fisiopatologia”L’anomalia di Peters è una malattia congenita dovuta a un’anomala migrazione delle cellule della cresta neurale 1). È stato chiarito che il tessuto mesenchimale coinvolto nello sviluppo di cornea, iride e angolo del segmento anteriore deriva dalla cresta neurale e non dal mesoderma 2), e un’alterazione di questo processo di sviluppo causa una disgenesia del segmento anteriore.
Un’anomalia dello strato mesenchimale in fase embrionale è la patologia centrale e si ritiene che, come risultato di un difetto di separazione tra iride e cornea, si verifichi un’adesione tra iride e superficie posteriore della cornea.
Geni riportati come coinvolti 1) :
- PAX6 : Fattore di trascrizione coinvolto nello sviluppo del segmento anteriore, della retina e del cristallino
- PITX2 : Coinvolto nello sviluppo dell’angolo, dell’iride e della cornea
- CYP1B1 : Coinvolto nello sviluppo del segmento anteriore, compreso il trabecolato. È anche il gene principale del glaucoma congenito primario 4)
- FOXC1 : Coinvolto nello sviluppo dei tessuti del segmento anteriore derivati dalle cellule della cresta neurale. Mutazione più frequente (20,3%) nell’analisi genetica complessiva delle ASD 5)
- FOXE3 : Causa un’anomalia di separazione del cristallino ed è associato alla patologia dell’anomalia di Peters di tipo II 4)
- B3GLCT : Gene responsabile della sindrome di Peters Plus. Una mutazione autosomica recessiva causa una disfunzione di una glicosiltransferasi 4)
La modalità di ereditarietà è più spesso sporadica, ma esistono famiglie con ereditarietà autosomica recessiva o autosomica dominante 1).
Q
L'opacità corneale nell'anomalia di Peters dovrebbe essere trattata chirurgicamente?
A
Le linee guida non raccomandano attivamente la cheratoplastica perforante (PKP) (raccomandazione debole: ‘suggerire di non eseguire’) 2). L’opacità corneale nell’anomalia di Peters spesso migliora con la crescita se la pressione intraoculare è normale. Il tasso di trasparenza a 10 anni dopo PKP è solo di circa il 35% e la prognosi è particolarmente sfavorevole nel tipo II e nei casi complicati da glaucoma. L’indicazione chirurgica deve essere valutata in base al tipo di malattia, alla presenza o meno di glaucoma e all’impatto sulla funzione visiva.
8. Prospettive future
Sezione intitolata “8. Prospettive future”Con la diffusione delle tecnologie di diagnosi genetica, progredisce l’identificazione delle mutazioni geniche coinvolte nell’anomalia di Peters, come PAX6, PITX2, CYP1B1 e FOXC1. Ci si aspetta che ciò contribuisca in futuro alla consulenza genetica e alla diagnosi precoce dei casi familiari.
Per quanto riguarda il trapianto di cornea nei neonati e nei bambini piccoli, si accumulano segnalazioni di miglioramento del tasso di successo grazie ai progressi nelle tecniche chirurgiche e nella gestione postoperatoria. La standardizzazione dei protocolli di cura multidisciplinare nella sindrome di Peters plus è anche una sfida, ed è necessario sviluppare linee guida per la valutazione sistematica e la gestione delle complicanze sistemiche.
Si ritiene che la comprensione della situazione reale attraverso un registro di casi su larga scala svolgerà un ruolo importante nelle future revisioni delle linee guida.
9. Riferimenti
Sezione intitolata “9. Riferimenti”- 重安千花, 山田昌和, 大家義則, ほか. 前眼部形成異常の診断基準および重症度分類. 日眼会誌. 2020;124:89-95.
- 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 前眼部形成異常の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2021;125:605-629.
- Khasnavis T, Fernandes M. Peters anomaly: An overview. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):379-393.
- Paredes ME, Ong Tone S, Bhatt P, et al. Genetics of the anterior segment dysgenesis. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):394-413.
- Reis LM, Sorokina E, Bell S, et al. Comprehensive Genetic Assessment of the Anterior Segment Dysgenesis Phenotypic Spectrum. Ophthalmology. 2021;128(11):1545-1558.