نوع I
ویژگیها: علاوه بر نقص لایه خلفی قرنیه در مرکز پشت قرنیه و کدورت قرنیه، طنابهای عنبیهای (چسبندگی عنبیه به پشت قرنیه) دیده میشود. ناهنجاری عدسی همراه نیست.
پیشآگهی: نسبت به نوع II نسبتاً خوب است.
ناهنجاری پیترز
1. ناهنجاری پیترز چیست؟
Section titled “1. ناهنجاری پیترز چیست؟”ناهنجاری پیترز یک ناهنجاری مادرزادی است که در آن اندوتلیوم قرنیه، غشای دسمه و بخشی از استرومای قرنیه به طور مادرزادی缺失 داشته و باعث کدورت دیسکشکل در مرکز قرنیه میشود. فراوانی آن حدود ۱.۵ در ۱۰۰۰۰۰ تولد گزارش شده است 3). شایعترین علت کدورت مادرزادی قرنیه (CCO) است و ۴۰.۳ تا ۶۵٪ از کل موارد CCO را تشکیل میدهد 3).
ناهنجاری پیترز یک بیماری مادرزادی است که عمدتاً با فقدان غشای دسمه در مرکز قرنیه، فقدان سطح خلفی قرنیه، نازکشدگی و کدورت قرنیه مشخص میشود و با چسبندگی عنبیه به سطح خلفی قرنیه، ناهنجاری عدسی و ناهنجاری عنبیه همراه است. میزان بالایی از گلوکوم همراه دارد و اغلب دوطرفه است.
این بیماری به عنوان یکی از انواع اصلی ناهنجاریهای بخش قدامی چشم (ASD) طبقهبندی میشود. ASD شامل حلقه جنینی خلفی، سندرم آکسنفلد-ریگر، قوز قرنیه خلفی، ناهنجاری پیترز، قرنیه اسکلرال و استافیلوم قدامی است 1). در میان موارد همراه با کدورت قرنیه، ناهنجاری پیترز شایعترین نوع است و حدود سه چهارم موارد را تشکیل میدهد 1).
این بیماری ناشی از ناهنجاری لایه مزانشیمی در دوره جنینی است و به عنوان اختلال جدایی عنبیه و قرنیه در مرحله تکاملی در نظر گرفته میشود. حدود ۸۰٪ موارد دوطرفه هستند و حدود ۶۰٪ موارد عوارض سیستمیک مانند کوتاهقدی، ناهنجاریهای سیستم عصبی مرکزی، شکاف کام، شکاف لب، ناهنجاری قلبی، تأخیر رشد ذهنی، ناهنجاریهای غدد درونریز، ناهنجاریهای دستگاه ادراری-تناسلی و ناهنجاریهای ستون فقرات دارند (سندرم پیترز پلاس). هرچه عوارض سیستمیک بیشتر باشد، خطر گلوکوم نیز افزایش مییابد.
در سال ۲۰۱۷ به عنوان بیماری نادر تحت قانون بیماریهای نادر تعیین شد و بر اساس شدت بیماری، کمک هزینه پزشکی قابل دریافت است.
2. طبقهبندی
Section titled “2. طبقهبندی”طبقهبندی انواع I و II
Section titled “طبقهبندی انواع I و II”ناهنجاری پیترز بر اساس وسعت درگیری داخل چشمی و درگیری عدسی به دو نوع طبقهبندی میشود2).
نوع II
ویژگیها: علاوه بر یافتههای نوع I، جابجایی قدامی عدسی یا آب مروارید همراه است. عدسی با پشت قرنیه تماس یا چسبندگی دارد.
پیشآگهی: بدتر از نوع I. گلوکوم و سیر پس از پیوند قرنیه نیز اغلب نامطلوب است.
سندرم پیترز پلاس
Section titled “سندرم پیترز پلاس”ناهنجاری پیترز همراه با عوارض سیستمیک، سندرم پیترز پلاس نامیده میشود. نمونههایی از عوارض عبارتند از شکاف لب/کام، اختلال رشد، تأخیر تکاملی، بیماری مادرزادی قلبی، ناهنجاریهای سیستم عصبی مرکزی. در کل ASD، 20-30٪ عوارض سیستمیک دارند1) و در گزارشهای ناهنجاری پیترز به تنهایی، حدود 60٪ نوعی عارضه سیستمیک دارند.
طبقهبندی شدت
Section titled “طبقهبندی شدت”طبقهبندی شدت برای تشخیص بیماری نادر به چهار درجه زیر تعریف شده است1).
| شدت | تعریف |
|---|---|
| درجه I | چشم درگیر یک طرفه و چشم دیگر سالم است |
| درجه II | درگیری هر دو چشم، حدت بینایی اصلاحشده چشم بهتر 0.3 یا بیشتر |
| درجه III | درگیری هر دو چشم، حدت بینایی اصلاحشده چشم بهتر 0.1 یا بیشتر و کمتر از 0.3 |
| درجه IV | درگیری هر دو چشم، حدت بینایی اصلاحشده چشم بهتر کمتر از 0.1 |
حتی در درجه I تا III، اگر تنگی میدان بینایی ناشی از گلوکوم ثانویه (میدان بینایی باقیمانده مرکزی 20 درجه یا کمتر با هدف Goldmann I/4) همراه باشد، یک درجه افزایش مییابد1). درجه III یا بالاتر واجد شرایط دریافت کمک هزینه پزشکی است1).
3. همهگیرشناسی
Section titled “3. همهگیرشناسی”فراوانی کلی ASD حدود 1 در 12000 تا 15000 تولد تخمین زده میشود و تعداد موارد جدید سالانه حدود 70 تا 90 مورد است1). ناهنجاری پیترز شایعترین نوع ASD است که حدود سه چهارم موارد کدورت قرنیه را تشکیل میدهد.
- حدود سه چهارم موارد دوطرفه و یک چهارم یکطرفه هستند
- تصویر بالینی اغلب بین چشم راست و چپ متفاوت است
- بدون تفاوت جنسیتی
- بیشتر موارد پراکنده هستند، اما خانوادههایی با وراثت اتوزومال مغلوب یا اتوزومال غالب نیز گزارش شده است1)
- کدورت قرنیه 10 تا 14 درصد از کل کودکان مبتلا به اختلال بینایی را تشکیل میدهد و این گروه از بیماریها از نظر اجتماعی مهم هستند1)
طبقهبندی مرحله شدت (طبقهبندی Khasnavis)
Section titled “طبقهبندی مرحله شدت (طبقهبندی Khasnavis)”خاسناویس و همکاران یک طبقهبندی پنج مرحلهای بر اساس شدت بیماری ارائه دادهاند 3). شدت بیماری از مرحله 1 (کدورت کمتر از 3 میلیمتر در مرکز) تا مرحله 5 (کدورت تمام قرنیه + چسبندگی عنبیه) به تدریج افزایش مییابد. در موارد شدید، قرنیه به طور کامل به سمت جلو برآمده شده و استافیلوم قدامی ایجاد میکند.
4. علائم و یافتهها
Section titled “4. علائم و یافتهها”یافتههای اصلی چشمی
Section titled “یافتههای اصلی چشمی”- کدورت مرکزی قرنیه: از دوران نوزادی یا شیرخوارگی وجود دارد و غشای دسمه، اندوتلیوم قرنیه و بخش عمقی استرومای قرنیه دچار نقص و نازکشدگی میشوند. کدورت ممکن است با گذشت زمان بهبود یابد.
- نوارهای عنبیهای: عنبیه به ناحیه نقص دار سطح اندوتلیوم قرنیه چسبیده و به صورت نوارهای سفید مایل به خاکستری مشاهده میشود.
- ناهنجاری لنز (نوع II): جابجایی قدامی لنز یا آب مروارید همراه است 2). کپسول قدامی لنز ممکن است به سطح خلفی قرنیه بچسبد.
- گلوکوم: میزان همراهی 50 تا 70 درصد. علل آن ناهنجاری در ترابکولوم و کانال اشلم و پیشرفت چسبندگی قدامی عنبیه است.
- فوتوفوبی: فوتوفوبی شدید همراه با کدورت قرنیه مشاهده میشود.
پیشآگهی بینایی
Section titled “پیشآگهی بینایی”در ناهنجاری پیترز، بیش از 60 درصد موارد دارای حدت بینایی اصلاحشده کمتر از 0.1 و بیش از 40 درصد کمتر از 0.01 هستند که نشاندهنده اختلال شدید بینایی است 1). این بیماری اغلب با آمبلیوپی محرومیت همراه است و مداخله مناسب از دوران شیرخوارگی بر پیشآگهی تأثیر میگذارد.
عوارض سیستمیک (سندرم پیترز پلاس)
Section titled “عوارض سیستمیک (سندرم پیترز پلاس)”حدود 60 درصد موارد دارای عوارض سیستمیک هستند. عوارض اصلی در زیر ذکر شده است.
- کوتاهی قد، اختلال رشد
- ناهنجاریهای سیستم عصبی مرکزی
- شکاف کام / شکاف لب
- بیماری مادرزادی قلبی
- تاخیر رشد ذهنی
- ناهنجاریهای غدد درونریز
- ناهنجاریهای دستگاه ادراری-تناسلی
- ناهنجاریهای ستون فقرات
هرچه تعداد عوارض سیستمیک بیشتر باشد، خطر گلوکوم افزایش مییابد و همکاری چندتخصصی با پزشکان اطفال، جراحان قلب و جراحان پلاستیک ضروری است.
Q
سندرم پیترز پلاس چیست؟
A
به ناهنجاری پیترز همراه با عوارض سیستمیک (مانند شکاف لب/کام، اختلال رشد، تاخیر تکاملی، بیماری مادرزادی قلبی) سندرم پیترز پلاس گفته میشود. حدود ۶۰٪ موارد دارای عوارض سیستمیک هستند و هرچه تعداد این عوارض بیشتر باشد، خطر گلوکوم نیز بالاتر است. همکاری چندتخصصی با پزشکان اطفال، متخصصان قلب و جراحان پلاستیک ضروری است.
5. تشخیص
Section titled “5. تشخیص”معیارهای تشخیصی
Section titled “معیارهای تشخیصی”بر اساس معیارهای تشخیص ناهنجاریهای بخش قدامی چشم (۲۰۲۰)، تشخیص با معیارهای زیر قطعی میشود1).
A. علائم (یک یا چند مورد از موارد زیر)
- کدورت قرنیه از دوران نوزادی یا شیرخوارگی
- اختلال بینایی
- فوتوفوبی (نورگریزی)
B. یافتههای آزمایشگاهی
- کدورت قرنیه کامل یا جزئی، دوطرفه یا یکطرفه، از دوره نوزادی تا شیرخوارگی
- نوارهای متصل از پشت قرنیه به عنبیه یا نقص در پشت قرنیه
ردههای تشخیصی1):
- قطعی (1): حداقل یک A + B1 + B2 و حذف تشخیصهای افتراقی
- قطعی (2): حداقل یک A + B1 و امکان حذف تشخیصهای افتراقی
- محتمل: حداقل یک A + B1 اما عدم امکان حذف تشخیصهای افتراقی
آزمایشهای مفید
Section titled “آزمایشهای مفید”- معاینه با لامپ شکاف: ارزیابی پایهای بخش قدامی چشم
- میکروسکوپ فراصوت زیستی (UBM): در موارد کدورت قرنیه که دید از پشت مختل است، جزئیات اتاق قدامی، زاویه و عنبیه را مشخص میکند. در راهنما، به عنوان آزمایش برای تشخیص نوع بیماری «پیشنهاد میشود» (توصیه ضعیف، شواهد C)2). در کودکان خردسال ممکن است نیاز به بیحسی موضعی یا عمومی داشته باشد2).
- OCT بخش قدامی: به صورت غیرتماسی نقص پشت قرنیه و نوارهای عنبیه را نشان میدهد. همچنین برای تمایز بین نوع I و II مفید است2).
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”تشخیص افتراقی از بیماریهای زیر ضروری است1):
- کدورت قرنیه ناشی از عفونت داخل رحمی (سرخجه، CMV و غیره)
- ادم و کدورت قرنیه ناشی از ترومای هنگام تولد (زایمان با فورسپس)
- کدورت قرنیه ناشی از تروما یا عفونت پس از تولد
- بیماریهای متابولیک مادرزادی سیستمیک (مانند موکوپلیساکاریدوز)
- دیستروفی مادرزادی قرنیه
- گلوکوم مادرزادی
- آنیریدیا
- درموئید لیمبال قرنیه
- سندرم آکسنفلد-ریگر (مواردی که تشخیص افتراقی دشوار است)
Q
علائم مشکوک به گلوکوم در ناهنجاری پیترز چیست؟
A
در نوزادان و کودکان خردسال، افزایش قطر قرنیه (بیش از 11 میلیمتر در نوزادان، بیش از 12 میلیمتر در کودکان زیر یک سال، و بیش از 13 میلیمتر در تمام سنین) نشانه مهم گلوکوم است2). همچنین نسبت حفرات دیسک بینایی (نسبت CD) در کودکان اگر بیش از 0.3 باشد، باید به گلوکوم مشکوک شد. توجه به این نکته ضروری است که معیار بزرگسالان (بیش از 0.7) متفاوت است. در صورت اندازهگیری فشار داخل چشم دو بار یا بیشتر و یافتن مقادیر بالای 21 میلیمتر جیوه، احتمال گلوکوم باید در نظر گرفته شود2).
6. درمان
Section titled “6. درمان”هیچ درمان قطعی برای ناهنجاری پیترز وجود ندارد. مدیریت جامع شامل درمان جداگانه هر عارضه و استفاده از عملکرد بینایی باقیمانده، اساس کار است.
مدیریت کدورت قرنیه
Section titled “مدیریت کدورت قرنیه”بر اساس راهنماها، درمان جراحی (پیوند قرنیه) برای کدورت قرنیه «توصیه نمیشود» (توصیه ضعیف، شواهد سطح C)2).
کدورت قرنیه اغلب با رشد کودک و در صورت طبیعی بودن فشار داخل چشم، تا حدودی بهبود مییابد. به طور استاندارد، پیوند قرنیه در دوران نوزادی معمولاً انجام نمیشود. دادههای اصلی مربوط به نتایج پیوند نافذ قرنیه (PKP) در زیر ارائه شده است2).
- نرخ شفافیت قرنیه در 10 سال پس از جراحی: حدود 35٪
- در نوع I Peters، شفافیت قرنیه نسبتاً حفظ میشود، اما در نوع II ضعیف است
- در موارد همراه با گلوکوم، پیشآگهی بینایی به طور معنیداری ضعیف است
- انجام همزمان جراحی آب مروارید یا ویترکتومی به طور معنیداری میزان کدورت پیوند را افزایش میدهد
آندوتلیکتومی انتخابی قرنیه (SEPA)
Section titled “آندوتلیکتومی انتخابی قرنیه (SEPA)”این یک روش کمتهاجمی است که در آن غشای دسمه و اندوتلیوم قرنیه در ناحیه کدر به طور انتخابی برداشته میشود و انتظار میرود سلولهای اندوتلیال سالم اطراف آن را بپوشانند3). گزارش شده است که در 85% از 34 چشم شفافیت قرنیه به دست آمده است. مزیت آن عدم نیاز به قرنیه اهداکننده و عدم خطر رد پیوند است. مواردی که سلولهای اندوتلیال سالم کافی در نواحی محیطی باقی مانده باشند، کاندیدای این روش هستند.
درمان گلوکوم
Section titled “درمان گلوکوم”گلوکوم اغلب به درمان دارویی با قطرههای چشمی مقاوم است و اغلب نیاز به جراحی دارد.
- درمان دارویی: کنترل فشار چشم با قطره اساس درمان است اما موارد مقاوم زیاد است
- جراحی بازسازی مسیر خروجی (ترابکولوتومی): اغلب کاهش فشار چشم کافی حاصل نمیشود
- جراحی فیلتراسیون (ترابکولکتومی): در موارد مناسب نیز نتایج معمولاً ضعیف است
- جراحی شنت لولهای: در موارد مقاوم به دارو و جراحی فیلتراسیون انتخاب میشود. میتواند بهترین گزینه برای کنترل فشار چشم باشد
به طور کلی، گلوکوم همراه با ناهنجاری Peters پاسخ ضعیفی به جراحی میدهد و نیاز به مدیریت طولانی مدت دارد.
پایش گلوکوم
Section titled “پایش گلوکوم”بر اساس راهنما، در نوزادان و کودکان خردسال، اندازهگیری قطر قرنیه و اندازهگیری فشار چشم در حالت غیر گریه، و در کودکان سن مدرسه و بالاتر، اندازهگیری فشار چشم و آزمایش میدان بینایی «توصیه میشود» (توصیه ضعیف، شواهد C) 2).
- فشار چشم: بیش از 21 میلیمتر جیوه در دو یا چند اندازهگیری، مشکوک به گلوکوم است
- قطر قرنیه: بیش از 11 میلیمتر در نوزادان، بیش از 12 میلیمتر در کودکان زیر یک سال، و بیش از 13 میلیمتر در تمام سنین
- نسبت حفره به دیسک (CDR): بیش از 0.3 مشکوک به گلوکوم است
- تونومتر برگشتی (iCare) امکان اندازهگیری فشار چشم در نوزادان و کودکان خردسال بدون بیهوشی عمومی را فراهم میکند
- حتی در بزرگسالی نیز معاینات دورهای با در نظر گرفتن گلوکوم ادامه مییابد 2)
درمان آمبلیوپی و مراقبت از کمبینایی
Section titled “درمان آمبلیوپی و مراقبت از کمبینایی”پیشگیری و درمان آمبلیوپی ناشی از محرومیت بینایی به دلیل کدورت قرنیه مهم است. مداخله زودهنگام از دوران نوزادی میتواند رشد عملکرد بینایی باقیمانده را به حداکثر برساند.
- اصلاح عیوب انکساری مناسب (عینک یا لنز تماسی)
- در موارد یکطرفه، درمان زودهنگام با پوشاندن چشم سالم 2)
- وسایل کمک بینایی نوری و غیرنوری (ذرهبین، کتابهای درسی بزرگنما، تبلت و غیره)
- تنظیم نور برای کاهش حساسیت به نور و کاهش کنتراست ناشی از کدورت قرنیه 2)
- همکاری با خدمات آموزشی و اشتغال متناسب با مراحل زندگی
7. پاتوفیزیولوژی
Section titled “7. پاتوفیزیولوژی”ناهنجاری پیترز یک بیماری مادرزادی ناشی از مهاجرت غیرطبیعی سلولهای تاج عصبی است 1). مشخص شده است که بافت مزانشیمی درگیر در رشد قرنیه، عنبیه و زاویه اتاق قدامی از تاج عصبی منشأ میگیرد نه از مزودرم 2)، و اختلال در این فرآیند رشدی منجر به ناهنجاریهای بخش قدامی چشم میشود.
ناهنجاری در لایه مزانشیم جنینی پاتوفیزیولوژی اصلی است و تصور میشود که در نتیجه اختلال در جدایی عنبیه و قرنیه، چسبندگی بین عنبیه و سطح خلفی قرنیه ایجاد میشود.
ژنهایی که درگیری آنها گزارش شده است 1):
- PAX6: فاکتور رونویسی درگیر در رشد بخش قدامی چشم، شبکیه و عدسی
- PITX2: در رشد زاویه، عنبیه و قرنیه نقش دارد
- CYP1B1: در رشد بخش قدامی چشم از جمله شبکه ترابکولار نقش دارد. همچنین ژن اصلی گلوکوم مادرزادی اولیه است 4)
- FOXC1: در رشد بافتهای بخش قدامی مشتق از تاج عصبی نقش دارد. شایعترین جهش (20.3%) در تحلیل ژنتیکی کل ناهنجاریهای بخش قدامی است 5)
- FOXE3: باعث ناهنجاری در جدایی عدسی میشود و با پاتوفیزیولوژی ناهنجاری پیترز نوع II مرتبط است 4)
- B3GLCT: ژن عامل سندرم پیترز پلاس. جهش اتوزومال مغلوب منجر به اختلال عملکرد آنزیم گلیکوزیلترانسفراز میشود 4)
شایعترین الگوی وراثت موارد پراکنده است، اما خانوادههایی با وراثت اتوزومال مغلوب یا اتوزومال غالب نیز وجود دارند 1).
Q
آیا کدورت قرنیه در ناهنجاری پیترز باید با جراحی درمان شود؟
A
راهنما پیوند قرنیه (PKP) را به طور فعال توصیه نمیکند (توصیه ضعیف: «پیشنهاد میشود انجام نشود») 2). کدورت قرنیه در ناهنجاری پیترز اغلب با رشد کودک و در صورت طبیعی بودن فشار چشم بهبود مییابد. میزان شفافیت پیوند پس از 10 سال تنها حدود 35٪ است و به ویژه در نوع II و موارد همراه با گلوکوم، پیشآگهی ضعیف است. اندیکاسیون جراحی باید بر اساس ارزیابی جامع نوع بیماری، وجود گلوکوم و تأثیر بر عملکرد بینایی تعیین شود.
8. چشمانداز آینده
Section titled “8. چشمانداز آینده”با گسترش فناوری تشخیص ژنتیکی، شناسایی جهشهای ژنی مانند PAX6، PITX2، CYP1B1 و FOXC1 که در ناهنجاری پیترز نقش دارند، در حال پیشرفت است. انتظار میرود که این امر به مشاوره ژنتیکی آینده و تشخیص زودهنگام موارد خانوادگی کمک کند.
در مورد پیوند قرنیه در نوزادان و کودکان خردسال، گزارشهایی از افزایش موفقیت با بهبود تکنیکهای جراحی و مراقبتهای پس از عمل در حال انباشته شدن است. استانداردسازی پروتکل مراقبت چندتخصصی در سندرم پیترز پلاس نیز یک چالش است و نیاز به تدوین دستورالعملهایی برای ارزیابی سیستماتیک و مدیریت عوارض سیستمیک وجود دارد.
ثبت موارد در مقیاس بزرگ (رجیستری) برای درک وضعیت واقعی، نقش مهمی در بازبینی آینده راهنماها ایفا خواهد کرد.
9. منابع
Section titled “9. منابع”- 重安千花, 山田昌和, 大家義則, ほか. 前眼部形成異常の診断基準および重症度分類. 日眼会誌. 2020;124:89-95.
- 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 前眼部形成異常の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2021;125:605-629.
- Khasnavis T, Fernandes M. Peters anomaly: An overview. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):379-393.
- Paredes ME, Ong Tone S, Bhatt P, et al. Genetics of the anterior segment dysgenesis. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):394-413.
- Reis LM, Sorokina E, Bell S, et al. Comprehensive Genetic Assessment of the Anterior Segment Dysgenesis Phenotypic Spectrum. Ophthalmology. 2021;128(11):1545-1558.