Ⅰ型
特徴: 角膜中央部後面の角膜後部欠損と角膜混濁に加え、虹彩索状物（虹彩-角膜後面癒着）を認める。水晶体異常は伴わない。
予後: Ⅱ型に比べて比較的良好。
ピーターズ異常
1. ピーターズ異常とは
Section titled “1. ピーターズ異常とは”Peters異常（Peters anomaly）は、角膜内皮、Descemet膜、角膜実質の一部が先天的に欠損し、角膜中央部に円板状の混濁をきたす先天異常である。発生頻度は約1.5/100,000出生と報告されている3)。先天性角膜混濁（congenital corneal opacity: CCO）の最多原因であり、CCO全体の40.3〜65%を占める3)。
Peters異常は、角膜中央部のDescemet膜欠損・角膜後面欠損・角膜混濁菲薄化を主体とし、虹彩-角膜後面の癒着・水晶体異常・虹彩異常を合併する先天性疾患である。高率に緑内障を合併し、両眼性のことが多い。
本疾患は前眼部形成異常（anterior segment dysgenesis: ASD）の代表的な一型に位置づけられる。ASDは後部胎生環・Axenfeld-Rieger症候群・後部円錐角膜・Peters異常・強膜化角膜・前眼部ぶどう腫の総称であり1)、このうち角膜混濁を有する例では、Peters異常が全体の約3/4を占める最多の病型である1)。
胎生期のmesenchyme層（間充繊層）の異常に起因し、発生段階における虹彩と角膜の分離障害と考えられている。両眼性が約80%を占め、約60%の症例に小人症・中枢神経系異常・口蓋裂・口唇裂・心奇形・精神発達遅滞・内分泌異常・泌尿生殖器異常・脊椎異常などの全身合併症を認める（Peters plus症候群）。全身合併症が多いほど緑内障リスクも高まる。
2017年に難病法に基づく指定難病に指定されており、重症度に応じた医療費助成が受けられる。
Ⅰ型・Ⅱ型の病型分類
Section titled “Ⅰ型・Ⅱ型の病型分類”Peters異常は眼内の病変範囲と水晶体の関与により2型に分類される2)。
Ⅱ型
特徴: Ⅰ型の所見に加え、水晶体の前方移動や白内障を伴う。水晶体と角膜後面が接触または癒着する。
予後: Ⅰ型より不良。緑内障や角膜移植後の経過も不良になりやすい。
Peters plus症候群
Section titled “Peters plus症候群”Peters異常に全身合併症を伴うものをPeters plus症候群と呼ぶ。合併症の例として口唇裂・口蓋裂、成長障害、発達遅滞、先天性心疾患、中枢神経系異常などがある。ASD全体では20〜30%に全身合併症がみられ1)、Peters異常単独の報告では約60%に何らかの全身合併症を認める。
難病認定のための重症度分類は以下の4段階で規定されている1)。
| 重症度 | 定義 |
|---|---|
| Ⅰ度 | 罹患眼が片眼で、僚眼が健常 |
| Ⅱ度 | 両眼罹患、良好眼の矯正視力0.3以上 |
| Ⅲ度 | 両眼罹患、良好眼の矯正視力0.1以上0.3未満 |
| Ⅳ度 | 両眼罹患、良好眼の矯正視力0.1未満 |
Ⅰ〜Ⅲ度であっても、続発緑内障による視野狭窄（Goldmann I/4視標で中心残存視野20度以内）を伴う場合は1段階上に移行する1)。重症度Ⅲ度以上が医療費助成の対象となる1)。
ASD全体の頻度は出生12,000〜15,000人に1人、年間発症者数は70〜90例程度と推定されている1)。Peters異常はASD角膜混濁例の約3/4を占める最多の病型である。
- 両眼性が約3/4、片眼性が約1/4を占める
- 左右で臨床像が異なることも少なくない
- 性差なし
- 孤発例が多いが、常染色体劣性遺伝または常染色体優性遺伝を示す家系も報告されている1)
- 視覚障害児全体において角膜混濁は10〜14%を占め、社会的にも重要な疾患群である1)
重症度ステージ分類（Khasnavis分類）
Section titled “重症度ステージ分類（Khasnavis分類）”Khasnavisらは重症度に基づく5段階のステージ分類を示している3)。Stage 1（中央3 mm未満の混濁）からStage 5（角膜全体の混濁＋虹彩癒着）まで段階的に重症度が増す。重症例では角膜全体が前方へ突出する前部ぶどう腫を呈する。
4. 症状・所見
Section titled “4. 症状・所見”- 角膜中央部混濁: 新生児・乳児期から存在し、Descemet膜・角膜内皮・角膜実質深部が欠損して菲薄化する。混濁は経時的に軽快することがある。
- 虹彩索状物: 角膜内皮面の欠損部に虹彩が癒着し、灰白色の索状物として観察される。
- 水晶体異常（Ⅱ型）: 水晶体の前方移動や白内障を合併する2)。水晶体前嚢が角膜後面と癒着する場合もある。
- 緑内障: 併発率50〜70%。線維柱帯やSchlemm管の形成不全、虹彩前癒着の進行が成因となる。
- 羞明: 角膜混濁に伴う強い羞明を認める。
Peters異常では6割以上が矯正視力0.1未満、4割以上が0.01未満と重度の視覚障害をきたす1)。形態覚遮断弱視を伴いやすく、乳幼児期からの適切な介入が予後に影響する。
全身合併症（Peters plus症候群）
Section titled “全身合併症（Peters plus症候群）”約60%の症例に全身合併症を認める。主な合併症を以下に示す。
- 小人症、成長障害
- 中枢神経系異常
- 口蓋裂・口唇裂
- 先天性心疾患
- 精神発達遅滞
- 内分泌異常
- 泌尿生殖器異常
- 脊椎異常
全身合併症が多いほど緑内障リスクが高まるとされており、小児科・心臓外科・形成外科などとの多科連携が必要である。
Q
Peters plus症候群とはどのような病態か？
A
Peters異常に全身合併症（口唇裂・口蓋裂、成長障害、発達遅滞、先天性心疾患など）を伴うものをPeters plus症候群と呼ぶ。約60%の症例に全身合併症がみられ、全身合併症が多いほど緑内障リスクも高い。小児科・循環器科・形成外科等との多科連携が必要である。
前眼部形成異常の診断基準（2020年）に基づき、以下の基準で確定する1)。
A. 症状（いずれか1つ以上）
- 新生児・乳児期から存在する角膜混濁
- 視覚障害
- 羞明
B. 検査所見
- 新生児期から乳幼児期の両眼性または片眼性の、全面または一部の角膜混濁
- 角膜後面から虹彩に連続する索状物や角膜後部欠損
診断カテゴリー1)：
- Definite（1）：A1つ以上＋B1＋B2を認め、鑑別疾患を除外
- Definite（2）：A1つ以上＋B1を認め、鑑別疾患を除外可能
- Probable：A1つ以上＋B1を認めるが鑑別疾患を除外できない
- 細隙灯顕微鏡検査: 基本的な前眼部評価
- 超音波生体顕微鏡（UBM）: 角膜混濁で後方透見が不良な場合も前房・隅角・虹彩の詳細を把握できる。ガイドラインでは病型診断の検査として「実施することを提案する」（弱い推奨、エビデンスC）2)。幼少児では局所または全身麻酔が必要となる場合がある2)。
- 前眼部OCT: 非接触で角膜後部欠損や虹彩索状物を確認できる。Ⅰ型・Ⅱ型の鑑別にも有用である2)。
以下の疾患との鑑別が必要である1)。
- 胎内感染に伴う角膜混濁（風疹・CMV等）
- 分娩時外傷（鉗子分娩）による角膜浮腫・混濁
- 生後の外傷・感染症に伴う角膜混濁
- 全身の先天性代謝異常症（ムコポリサッカリドーシス等）
- 先天角膜ジストロフィ
- 先天緑内障
- 無虹彩症
- 角膜輪部デルモイド
- Axenfeld-Rieger症候群（鑑別が困難な例が存在する）
Q
Peters異常で緑内障が疑われるサインは？
A
乳幼児では角膜径の拡大（新生児で11mm超、1歳未満で12mm超、全年齢で13mm超）が緑内障の重要なサインである2)。また小児の視神経乳頭陥凹比（CD比）は0.3を超えれば緑内障を疑う。成人の基準（0.7超）とは異なる点に注意が必要であり、2回以上の眼圧測定で21mmHg超の場合も緑内障の可能性を考慮する2)。
Peters異常に対する根本的治療法は存在しない。各合併症への個別対応と残存視機能の活用を組み合わせた包括的管理が基本となる。
角膜混濁の管理
Section titled “角膜混濁の管理”ガイドラインでは、角膜混濁に対する手術治療（角膜移植術）は「実施しないことを提案する」（弱い推奨、エビデンスC）とされている2)。
角膜混濁は眼圧が正常であれば成長に伴い一部改善することが多く、幼児期の角膜移植は通常行わない方針が標準的である。全層角膜移植（PKP）の成績に関する主要データを以下に示す2)。
- 術後10年における角膜透明治癒率：約35%
- Peters異常Ⅰ型では角膜透明性が比較的維持されやすいが、Ⅱ型では不良
- 緑内障合併例では視力予後が有意に不良
- 白内障手術や硝子体切除術の同時施行で移植片混濁率が有意に上昇
選択的角膜内皮除去術（SEPA）
Section titled “選択的角膜内皮除去術（SEPA）”混濁部のDescemet膜と角膜内皮を選択的に除去し、周囲の健常内皮細胞による再被覆を期待する低侵襲手技である3)。34眼中85%で角膜透明化が得られたと報告されており、ドナー角膜が不要で拒絶反応のリスクがない利点がある。周辺部に十分な健常内皮が残存している症例が対象となる。
緑内障の治療
Section titled “緑内障の治療”緑内障は点眼薬による薬物治療に抵抗する例が多く、手術療法を要することが多い。
- 薬物療法: 点眼による眼圧コントロールが基本だが抵抗例が多い
- 流出路再建術（線維柱帯切開術）: 十分な眼圧下降効果を得にくい場合が多い
- 濾過手術（線維柱帯切除術）: 適応となる場合も成績は不良な傾向
- チューブシャント手術: 薬物・濾過手術抵抗例に選択される。最良の眼圧コントロールが期待できる選択肢となりうる
概してPeters異常に伴う緑内障は手術への反応が不良であり、長期管理が必要となる。
緑内障のモニタリング
Section titled “緑内障のモニタリング”ガイドラインでは、乳幼児では角膜径の測定と非啼泣時の眼圧検査、学童期以降では眼圧検査と視野検査を「実施することを提案する」（弱い推奨、エビデンスC）とされている2)。
- 眼圧：2回以上の測定で21mmHg超は緑内障を疑う
- 角膜径：新生児で11mm超、1歳未満で12mm超、全年齢で13mm超
- 乳頭陥凹比（CD比）：0.3超で緑内障を疑う
- 反跳式眼圧計（iCare）は全身麻酔なしで乳幼児の眼圧測定が可能
- 成人になっても緑内障を念頭に置いた定期検査を継続する2)
弱視治療・ロービジョンケア
Section titled “弱視治療・ロービジョンケア”角膜混濁による形態覚遮断弱視の予防と治療が重要である。乳幼児期から早期に介入することで、残存視機能の発達を最大限に促すことができる。
- 適切な屈折矯正（眼鏡・コンタクトレンズ）
- 片眼性の場合は早期からの健眼遮閉治療2)
- 光学的・非光学的視覚補助具（拡大鏡、拡大教科書、タブレット端末等）
- 角膜混濁に伴うコントラスト感度低下・羞明に対する照明調整2)
- ライフステージに応じた教育・就労支援との連携
7. 病態生理
Section titled “7. 病態生理”Peters異常は神経堤細胞の遊走異常に由来する先天性疾患である1)。前眼部の角膜・虹彩・隅角の発生に関与する間葉系組織は中胚葉由来ではなく神経堤由来であることが明らかになっており2)、その発生過程の障害によって前眼部形成異常が生じる。
胎生期のmesenchyme層（間充繊層）の異常が中心的な病態であり、虹彩と角膜の分離障害の結果として、虹彩-角膜後面の癒着が生じると考えられている。
関与が報告されている遺伝子1)：
- PAX6: 前眼部・網膜・水晶体の発達に関与する転写因子
- PITX2: 隅角・虹彩・角膜の発達に関与
- CYP1B1: 線維柱帯を含む前眼部の発達に関与。原発先天緑内障の主要原因遺伝子でもある4)
- FOXC1: 神経堤細胞由来の前眼部組織の発達に関与。ASD全体の遺伝子解析では最多変異（20.3%）5)
- FOXE3: 水晶体分離の異常を引き起こし、Peters異常Type IIの病態に関連する4)
- B3GLCT: Peters Plus症候群の原因遺伝子。常染色体劣性変異により糖転移酵素の機能障害をきたす4)
遺伝形式は孤発例が最多であるが、常染色体劣性遺伝または常染色体優性遺伝を示す家系も存在する1)。
Q
Peters異常の角膜混濁は手術で治療すべきか？
8. 今後の展望
Section titled “8. 今後の展望”遺伝子診断技術の普及により、Peters異常に関与するPAX6・PITX2・CYP1B1・FOXC1等の遺伝子変異の同定が進んでいる。今後の遺伝カウンセリングや家族内発症例の早期発見に貢献することが期待される。
乳幼児期の角膜移植については、手術手技・術後管理の改善により成功率向上の報告が蓄積されつつある。Peters plus症候群における多科連携診療プロトコルの標準化も課題であり、全身合併症の系統的評価と管理の指針整備が求められている。
大規模症例登録（レジストリ）による実態把握が今後のガイドライン改訂に重要な役割を果たすと考えられている。
9. 参考文献
Section titled “9. 参考文献”- 重安千花, 山田昌和, 大家義則, ほか. 前眼部形成異常の診断基準および重症度分類. 日眼会誌. 2020;124:89-95.
- 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 前眼部形成異常の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2021;125:605-629.
- Khasnavis T, Fernandes M. Peters anomaly: An overview. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):379-393.
- Paredes ME, Ong Tone S, Bhatt P, et al. Genetics of the anterior segment dysgenesis. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):394-413.
- Reis LM, Sorokina E, Bell S, et al. Comprehensive Genetic Assessment of the Anterior Segment Dysgenesis Phenotypic Spectrum. Ophthalmology. 2021;128(11):1545-1558.