각막 및 눈물막 변화
녹내장 환자의 안구표면질환
1. 녹내장 환자에서 안구표면질환이란?
섹션 제목: “1. 녹내장 환자에서 안구표면질환이란?”안구표면질환(OSD)은 안구건조증, 마이봄샘 기능부전(MGD), 점상표층각막증(SPK), 알레르기 결막염 등을 포함하는 질환군입니다. 녹내장 환자에서 OSD의 유병률은 일반 인구에 비해 높습니다1).
전국 조사에서 녹내장 환자의 16.5%에서 DED가 확인되었으며, 이는 비녹내장 환자의 5.6%에 비해 유의하게 높았습니다1). 노화는 두 질환의 공통 위험 인자이지만, 연령을 보정한 분석에서도 녹내장 환자의 OSD 유병률이 높아 항녹내장 치료제의 관련성이 시사됩니다1).
녹내장 치료와 관련된 OSD는 “만성적인 국소 약물의 독성 작용으로 인해 눈물막 불안정화, 상피 손상, 염증을 초래하는 안구표면 항상성의 불균형”으로 정의됩니다. 방부제 함유 항녹내장 약물은 기존 OSD를 악화시킬 뿐만 아니라 새로운 OSD를 유발할 수 있습니다2)3).
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”대표적인 증상으로 건조감, 충혈, 눈물흘림, 자극감, 작열감, 이물감, 눈부심, 시야 흐림이 있습니다. 안구표면질환 지수(OSDI) 또는 DEQ-5 설문지로 평가합니다. 증상과 객관적 소견이 일치하지 않는 경우도 드물지 않습니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”결막 및 눈꺼풀 변화
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”방부제(BAK)의 역할
섹션 제목: “방부제(BAK)의 역할”염화벤잘코늄(BAK)은 항녹내장 점안약에서 가장 널리 사용되는 방부제입니다2)3). BAK는 세포막을 파괴하는 4차 암모늄 화합물로, 병원체의 막과 정상 안구 세포막을 구별하지 못합니다.
BAK 함유 약물에서 방부제 없는 약물로 전환하면 안구표면질환 증상이 유의하게 개선됩니다2)3). 장기간 BAK 사용은 여과 수술 성공률 감소와도 관련됩니다2)3).
약물 수와 안구표면질환 위험
섹션 제목: “약물 수와 안구표면질환 위험”| 사용 약물 수 | DED의 오즈비 |
|---|---|
| 2제 | 1.23 |
| 3제 | 1.63 |
| 4제 | 2.60 |
사용 약물 수가 증가함에 따라 DED 위험은 단계적으로 상승합니다1). 하루 점안 횟수의 증가도 각막 염색 점수 악화와 TBUT 단축과 관련이 있습니다1).
유효 성분 자체의 영향
섹션 제목: “유효 성분 자체의 영향”방부제가 없는 제제라도 OSD에 기여할 수 있습니다1). 방부제 없는 티몰롤은 TBUT 단축을, 방부제 없는 타플루프로스트는 OSDI 상승을 보였습니다1). 베타차단제는 BAK 노출량을 조정해도 여전히 각막 상피 장애와 관련이 있었습니다1).
녹내장 수술과 안구 표면
섹션 제목: “녹내장 수술과 안구 표면”섬유주 절제술 후에는 여과포의 존재로 인해 눈물막이 불안정해질 수 있습니다1). 그러나 약물 중단으로 인한 안구 표면 개선 효과도 있어, 수술안은 약물 치료 중인 반대안과 비교하여 TBUT가 길고 각막 염색이 적다는 보고가 있습니다1).
Q
모든 녹내장 점안약이 안구 표면에 나쁜 영향을 미칩니까?
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”기저 평가의 중요성
섹션 제목: “기저 평가의 중요성”항녹내장약 시작 전에 OSD의 기저 평가를 시행하는 것이 권장됩니다1). 이를 통해 치료 시작 후의 변화를 적절히 판단할 수 있습니다.
검사 항목
섹션 제목: “검사 항목”- 증상 평가: DEQ-5 설문지가 녹내장 환자에게 적절합니다(OSDI의 시기능 항목은 녹내장으로 인한 시야 장애에 영향을 받을 수 있기 때문)1)
- TBUT: 10초 미만을 DED의 지표로 합니다
- 안구 표면 염색: 플루오레세인·리사민 그린에 의한 각막·결막 염색
- 쉬르머 검사: 눈물 분비량 평가
- 눈물 삼투압: 고삼투압은 DED의 중요한 지표
- MMP-9 검사: 염증 표지자. BAK 함유 약물 사용안의 47%에서 상승1)
- 마이보그래피: 마이봄샘의 형태 평가
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”| 소견 | BAK에 의한 손상 | 안구건조증 |
|---|---|---|
| 플루오레세인 염색 | 각막만 염색 | 결막만 또는 각결막 염색 |
| 점안 중단 후 | 호전됨 | 변화 없음 |
Q
녹내장 환자에게 적합한 안구건조증 설문지는 무엇인가요?
A
DEQ-5(Dry Eye Questionnaire-5 item)가 권장됩니다1). OSDI는 시각 기능에 관한 질문을 포함하므로 녹내장으로 인한 시야 결손이 점수에 영향을 미칠 수 있습니다. DEQ-5는 안구 표면 증상만 평가하므로 더 정확한 평가가 가능합니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”항녹내장약 조정
섹션 제목: “항녹내장약 조정”- 방부제 무함유 약물로 전환: BAK 함유 약물에서 방부제 무함유 약물로 변경하면 OSD 증상이 유의하게 개선됩니다1)2)3). 순응도도 개선됩니다1)
- 복합제 사용: 점안 횟수 감소로 BAK 총 노출량을 줄일 수 있습니다2)3)
- 대체 방부제 사용: SofZia®(트라보프로스트) 및 Purite®(브리모니딘)는 BAK에 비해 안구 표면에 미치는 영향이 적습니다
- 서방형 제제: 비마토프로스트 SR(Durysta™)은 전방 내 삽입으로 최대 24개월간 안압 강하를 실현하며 점안 부담을 줄일 수 있습니다
레이저 및 수술을 통한 약물 부담 경감
섹션 제목: “레이저 및 수술을 통한 약물 부담 경감”SLT를 1차 치료로 고려하면 점안약 사용을 피하거나 줄일 수 있습니다 1). MIGS는 약물 사용량 감소 및 OSD 증상 개선과 관련이 있습니다 1).
안구건조증의 치료
섹션 제목: “안구건조증의 치료”- 인공눈물: 방부제가 없는 윤활제를 권장합니다 2)3)
- 항염증 치료: 사이클로스포린 점안액, 리피테그라스트 점안액이 효과적입니다. 단기 스테로이드 점안액도 고려될 수 있으나 장기 사용 시 합병증에 주의해야 합니다.
- MGD 치료: 온찜질, 마이봄샘 압출, IPL(강한 펄스 광선), 관내 탐침
- 누점 플러그: 눈물 저류를 촉진합니다.
Q
안구 표면 질환의 치료가 녹내장 경과에 영향을 미칩니까?
A
영향을 미칩니다. 안구 표면 관리를 통해 안압 하강이 개선된 사례가 보고되었습니다 1). 또한 수술 전 결막 염증 세포가 많은 환자에서는 섬유주 절제술의 실패율이 높고, 장기간 BAK 사용이 여과 수술의 성공률을 낮춘다는 보고가 있습니다 2)3). 안구 표면 질환의 관리는 OCT 신호 품질 개선에도 도움이 됩니다 1).
6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전”BAK의 세포 독성
섹션 제목: “BAK의 세포 독성”BAK는 계면활성제로서 세포막을 파괴합니다. 각막 상피 세포, 결막 상피 세포, 술잔 세포에 대해 용량 및 시간 의존적 독성을 나타냅니다. 하루에 여러 점안약이 필요한 경우 BAK의 누적 노출량이 증가하여 안구 표면 손상이 축적됩니다.
염증 경로의 활성화
섹션 제목: “염증 경로의 활성화”항녹내장약을 사용하는 눈에서는 눈물 속 IL-6, IL-8, IL-1β, TNF-α 등의 염증성 사이토카인이 상승합니다 1). BAK 함유 약물 사용 눈에서는 점막 유사천포창-9(안구 표면 염증 및 손상 마커) 상승이 46.7%에서 관찰되었으며, 이는 방부제 무함유 약물 사용 눈의 16.7%에 비해 유의하게 높았습니다 1). Th1 및 Th2 경로가 모두 관여합니다.
각막 신경에 미치는 영향
섹션 제목: “각막 신경에 미치는 영향”항녹내장 약물의 장기 사용은 각막 기저하 신경 섬유의 밀도를 감소시키고 구불구불함을 증가시킵니다1). 각막 신경총의 손상은 각막 감각 저하, 눈물 분비 감소, 상피 치유 지연을 초래하여 안구 표면 질환을 악화시킵니다. 동물 모델에서 BAK는 각막 신경 섬유 밀도를 유의하게 감소시키는 것으로 확인되었습니다1).
마이봄샘에 미치는 영향
섹션 제목: “마이봄샘에 미치는 영향”방부제 함유 약물 사용군은 방부제 무함유군에 비해 마이봄샘 소실이 더 큽니다1). 방부제 무함유 약물도 마이봄샘에 악영향을 미치지만, 방부제의 존재가 MGD를 더욱 악화시킵니다1). PG 제제는 비PG 제제에 비해 MGD 유병률이 높습니다1).
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”녹내장과 안구건조증의 통합 관리
섹션 제목: “녹내장과 안구건조증의 통합 관리”Nijm 등(2023)은 녹내장 환자에서 DED의 유병률, 기전 및 관리 전략을 포괄적으로 검토했습니다1). 안구 표면 질환의 평가와 치료가 순응도 개선, 삶의 질 향상, 나아가 안압 관리 최적화로 이어짐을 보여주었습니다. DEQ-5에 의한 증상 평가, 점막유사천포창-9 검사에 의한 염증 평가, 마이보그래피에 의한 MGD 평가를 포함한 체계적인 안구 표면 질환 평가 프로토콜이 제안되었습니다1).
신규 약물 전달 시스템
섹션 제목: “신규 약물 전달 시스템”전방내 비마토프로스트 서방형 임플란트(Durysta™)나 비마토프로스트 링(원개부留置) 등의 신규 DDS는 점안 필요성을 줄이고 안구 표면 부담을 경감할 가능성이 있습니다1). 마이크로도즈 디스펜서(Optejet™)는 순목 반사보다 빠른 속도로 미세 액적을 전달하여 약물과 방부제의 안구 표면 노출을 최소화하는 기술로 개발이 진행 중입니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”
Nijm LM, Schweitzer J, Blackmore JG. Glaucoma and Dry Eye Disease: Opportunity to Assess and Treat. Clin Ophthalmol. 2023;17:3063-3076.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.