Penyakit permukaan mata (OSD) adalah kelompok gangguan yang mencakup mata kering, disfungsi kelenjar Meibom (MGD), keratopati epitelial punctata (SPK), dan konjungtivitis alergi. Prevalensi OSD lebih tinggi pada pasien glaukoma dibandingkan populasi umum1).
Dalam survei nasional, DED ditemukan pada 16,5% pasien glaukoma, dibandingkan dengan 5,6% pada non-glaukoma, perbedaan yang signifikan secara statistik1). Penuaan adalah faktor risiko bersama untuk kedua penyakit, tetapi bahkan setelah penyesuaian usia, prevalensi OSD tetap lebih tinggi pada pasien glaukoma, menunjukkan peran obat glaukoma1).
OSD terkait pengobatan glaukoma didefinisikan sebagai “ketidakseimbangan homeostasis permukaan mata yang disebabkan oleh efek toksik kronis obat topikal, yang menyebabkan ketidakstabilan lapisan air mata, kerusakan epitel, dan peradangan”. Obat glaukoma yang mengandung pengawet tidak hanya memperburuk OSD yang sudah ada, tetapi juga dapat menyebabkan OSD baru2)3).
Gejala khas meliputi: kekeringan, hiperemia, lakrimasi, iritasi, sensasi terbakar, sensasi benda asing, fotofobia, dan penglihatan kabur. Dievaluasi menggunakan Ocular Surface Disease Index (OSDI) atau kuesioner DEQ-5. Tidak jarang gejala tidak sesuai dengan temuan objektif.
Keratitis Superfisial Punctata (SPK): Ditemukan pada 18–54% pasien glaukoma yang menjalani terapi topikal 1). Penyebab utamanya adalah kerusakan epitel kornea akibat obat yang mengandung BAK.
Penurunan Waktu Pecah Air Mata (TBUT): Abnormalitas TBUT dan nilai Schirmer telah dilaporkan pada lebih dari 60% pasien glaukoma1).
Peningkatan Osmolaritas Air Mata: Jumlah tetes mata yang mengandung pengawet berkorelasi positif dengan osmolaritas air mata 1).
Kekeruhan Kornea Vorteks: Muncul pada sekitar 20% pasien yang menggunakan netarsudil, namun tidak menyebabkan gangguan penglihatan dan menghilang setelah penghentian.
Perubahan pada Konjungtiva dan Kelopak Mata
Reaksi Alergi: Muncul sebagai kemerahan, edema konjungtiva, dan edema kelopak mata. Dengan brimonidin, konjungtivitis folikular ditemukan hingga 11,5% kasus.
Pseudopemfigoid: Konjungtivitis sikatrikial yang mirip dengan pemfigoid mukosa mata. Dapat terjadi akibat penggunaan jangka panjang beberapa obat.
Kehilangan Kelenjar Meibom: Kehilangan kelenjar Meibom secara signifikan lebih besar pada kelompok obat yang mengandung pengawet 1). Sediaan PG terkait dengan peningkatan prevalensi MGD.
Penurunan Kepadatan Sel Goblet Konjungtiva: Setelah satu tahun pengobatan antiglaukoma, sel goblet <50 sel/LPB meningkat dari 2,2% menjadi 32% 1).
Benzalkonium klorida (BAK) adalah pengawet yang paling banyak digunakan dalam tetes mata antiglaukoma 2)3). BAK adalah senyawa amonium kuartener yang merusak membran sel, dan tidak dapat membedakan antara membran patogen dan sel normal mata.
Ketika beralih dari obat yang mengandung BAK ke obat bebas pengawet, gejala penyakit permukaan mata membaik secara signifikan 2)3). Penggunaan BAK jangka panjang juga terkait dengan penurunan tingkat keberhasilan operasi filtrasi2)3).
Risiko DED meningkat secara bertahap seiring bertambahnya jumlah obat yang digunakan1). Peningkatan frekuensi tetes mata per hari juga terkait dengan perburukan skor pewarnaan kornea dan pemendekan TBUT1).
Bahkan sediaan bebas pengawet pun dapat berkontribusi terhadap OSD1). Timolol bebas pengawet menunjukkan pemendekan TBUT, sedangkan tafluprost bebas pengawet menunjukkan peningkatan OSDI1). Beta-blocker dikaitkan dengan kerusakan epitel kornea bahkan setelah penyesuaian paparan BAK1).
Setelah trabekulektomi, lapisan air mata dapat menjadi tidak stabil karena adanya bleb1). Namun, ada efek perbaikan permukaan mata akibat penghentian obat, dan dilaporkan bahwa mata yang dioperasi memiliki TBUT yang lebih panjang dan pewarnaan kornea yang lebih sedikit dibandingkan dengan mata yang masih dalam terapi obat1).
QApakah semua obat tetes glaukoma berdampak buruk pada permukaan mata?
A
Tidak semua, tetapi sebagian besar obat tetes dapat berkontribusi pada OSD. Obat tetes yang mengandung BAK memiliki dampak terbesar, tetapi bahkan sediaan bebas pengawet pun memiliki efek dari bahan aktifnya sendiri 1). Ada laporan bahwa agonis alfa (brimonidine) bila menggunakan Purite® sebagai pengawet tidak terkait dengan peningkatan risiko DED1).
Disarankan untuk melakukan evaluasi dasar OSD sebelum memulai obat anti-glaukoma1). Hal ini memungkinkan penilaian yang tepat terhadap perubahan setelah memulai pengobatan.
Penilaian gejala: Kuesioner DEQ-5 sesuai untuk pasien glaukoma (karena item fungsi visual OSDI dapat dipengaruhi oleh gangguan lapang pandang akibat glaukoma) 1)
TBUT: Kurang dari 10 detik dianggap sebagai indikator DED
Pewarnaan permukaan mata: Pewarnaan kornea dan konjungtiva dengan fluorescein dan hijau lissamin
QKuesioner mata kering mana yang tepat untuk pasien glaukoma?
A
DEQ-5 (Dry Eye Questionnaire-5 item) direkomendasikan 1). OSDI mencakup pertanyaan tentang fungsi visual, sehingga defek lapang pandang akibat glaukoma dapat memengaruhi skor. DEQ-5 hanya mengevaluasi gejala permukaan mata, sehingga memungkinkan penilaian yang lebih akurat.
Peralihan ke obat bebas pengawet: Perubahan dari obat yang mengandung BAK ke obat bebas pengawet secara signifikan memperbaiki gejala OSD 1)2)3). Kepatuhan juga membaik 1)
Penggunaan sediaan kombinasi: Pengurangan frekuensi tetes mata mengurangi total paparan BAK 2)3)
Penggunaan pengawet alternatif: SofZia® (travoprost) dan Purite® (brimonidine) memiliki dampak lebih kecil pada permukaan mata dibandingkan BAK
Sediaan lepas lambat: Bimatoprost SR (Durysta™) memberikan penurunan TIO hingga 24 bulan saat ditempatkan di bilik mata depan, yang dapat mengurangi beban tetes mata
Dengan mempertimbangkan SLT sebagai terapi lini pertama, penggunaan obat tetes mata dapat dihindari atau dikurangi 1). MIGS terkait dengan penurunan penggunaan obat dan perbaikan gejala OSD 1).
Air mata buatan: Pelumas bebas pengawet direkomendasikan 2)3)
Terapi anti-inflamasi: Tetes siklosporin dan tetes lifitegrast efektif. Tetes steroid jangka pendek juga dapat dipertimbangkan, namun penggunaan jangka panjang harus diwaspadai komplikasinya
QApakah pengobatan penyakit permukaan mata mempengaruhi perjalanan glaukoma?
A
Ya, mempengaruhi. Perbaikan penurunan TIO telah dilaporkan setelah manajemen permukaan mata 1). Selain itu, pasien dengan banyak sel inflamasi konjungtiva praoperatif memiliki tingkat kegagalan trabekulektomi yang lebih tinggi, dan penggunaan BAK jangka panjang dilaporkan menurunkan tingkat keberhasilan operasi filtrasi2)3). Manajemen penyakit permukaan mata juga mengarah pada perbaikan kualitas sinyal OCT1).
BAK bekerja sebagai surfaktan yang merusak membran sel. Menunjukkan toksisitas yang bergantung pada dosis dan waktu terhadap sel epitel kornea, sel epitel konjungtiva, dan sel goblet. Jika diperlukan beberapa tetes mata per hari, paparan kumulatif BAK meningkat, dan kerusakan pada permukaan mata menumpuk.
Pada mata yang diobati dengan obat glaukoma, sitokin inflamasi seperti IL-6, IL-8, IL-1β, dan TNF-α meningkat dalam air mata 1). Pada mata yang diobati dengan obat tetes yang mengandung BAK, peningkatan penanda inflamasi dan kerusakan permukaan mata (mucous membrane pemphigoid-9) ditemukan pada 46,7%, secara signifikan lebih tinggi dibandingkan 16,7% pada mata yang diobati dengan obat tetes bebas pengawet 1). Jalur Th1 dan Th2 terlibat.
Penggunaan jangka panjang obat glaukoma menyebabkan penurunan kepadatan serat saraf sub-basal kornea dan peningkatan liku-liku 1). Kerusakan pleksus saraf kornea menyebabkan penurunan sensasi kornea, penurunan sekresi air mata, dan keterlambatan perbaikan epitel, memperburuk penyakit permukaan mata. Pada model hewan BAK, telah dikonfirmasi penurunan signifikan kepadatan serat saraf kornea1).
Kelompok yang menggunakan obat dengan pengawet menunjukkan kehilangan kelenjar Meibom yang lebih besar dibandingkan kelompok bebas pengawet 1). Obat bebas pengawet juga menunjukkan efek negatif pada kelenjar Meibom, tetapi keberadaan pengawet memperburuk MGD1). Obat PG memiliki prevalensi MGD yang lebih tinggi dibandingkan obat non-PG 1).
Nijm dkk. (2023) melakukan tinjauan komprehensif tentang prevalensi, mekanisme, dan strategi manajemen DED pada pasien glaukoma1). Mereka menunjukkan bahwa evaluasi dan pengobatan penyakit permukaan mata mengarah pada peningkatan kepatuhan, kualitas hidup, dan bahkan optimalisasi manajemen tekanan intraokular. Protokol evaluasi penyakit permukaan mata yang sistematis telah diusulkan, termasuk penilaian gejala dengan DEQ-5, penilaian inflamasi dengan tes pemfigoid mukosa-9, dan penilaian MGD dengan meibografi 1).
Sistem penghantaran obat baru seperti implan bimatoprost lepas lambat di bilik mata depan (Durysta™) dan cincin bimatoprost (ditempatkan di forniks) berpotensi mengurangi kebutuhan tetes mata dan mengurangi beban pada permukaan mata 1). Dispenser dosis mikro (Optejet™) sedang dikembangkan sebagai teknologi untuk mengirimkan tetesan kecil dengan kecepatan lebih cepat dari refleks kedip, meminimalkan paparan obat dan pengawet pada permukaan mata.
