반흔성 결막염

한눈에 보는 포인트

1. 반흔성 결막염이란?

반흔성 결막염(cicatricial conjunctivitis)은 결막에 반흔 형성이 나타나는 만성 결막염의 총칭입니다. 결막의 만성 염증이 섬유아세포를 자극하여 세포외 기질 형성을 촉진하고 결막 섬유화와 안구 표면 변형을 초래합니다.

반흔 형성의 원인은 다양합니다. 급성기에 위막 형성을 거쳐 만성기에 반흔화에 이르는 감염성 결막염(트라코마, 유행성 각결막염 등), 스티븐스-존슨 증후군(SJS)이나 안유천포창 등의 비감염성 결막염, 화학 외상이나 약물 독성에 의한 외부 요인이 있습니다.

활동성이고 진행성인 반흔성 결막염의 가장 흔한 원인은 안반흔성 유천포창(ocular cicatricial pemphigoid: OCP)입니다. OCP는 점막 유천포창(mucous membrane pemphigoid: MMP) 스펙트럼에 포함되는 자가면역 질환으로, 1만~5만 명당 1명의 비율로 발생합니다⁵⁾. 고령 여성에 호발하며 남녀 비는 약 1:2입니다⁵⁾. 영국의 감시 조사에서는 반흔성 결막염의 연간 발생률이 인구 100만 명당 약 1.3명으로 보고되었습니다.

자가면역/염증성

안구 반흔성 유천포창(OCP): 가장 흔한 진행성 반흔성 결막염의 원인

스티븐스-존슨 증후군/독성 표피 괴사용해: 약물 반응에 이차적인 급성 점막피부 장애

이식편대숙주병(GVHD): 조혈모세포 이식 후 발생하는 만성 안구표면 질환⁴⁾

기타: 편평 태선, 선상 IgA 수포성 피부병, 유육종증³⁾

외인성 및 기타

약물 유발성: 항녹내장 약물 장기 사용으로 인한 가성 유천포창이 대표적⁷⁾

감염성: 트라코마, 아데노바이러스 각결막염, 디프테리아균 결막염

외상성: 화학 손상(알칼리/산), 열 화상, 방사선 손상

악성 종양: 피지선암, 편평세포암, MALT 림프종

Q 안구 반흔성 유천포창과 점막 유천포창의 차이점은 무엇인가?

점막 유천포창(MMP)은 구강, 눈, 비인두, 후두, 식도, 외음부 등 광범위한 점막에 수포와 미란을 일으키는 자가면역 질환의 총칭입니다. 안과에서는 이 중 안구 병변이 있는 경우를 안구 반흔성 유천포창(OCP)이라고 합니다. OCP는 안구 점막만을 표적으로 할 수도 있지만, 약 50%의 증례에서 구강, 피부 등 안구 외 병변을 동반합니다²⁾.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Hwang S, et al. Corneal perforation in ocular cicatricial pemphigoid: A CARE-compliant case report. Medicine (Baltimore). 2021. Figure 3. PMCID: PMC8702268. License: CC BY.

수술 후 1년 경과 시 우안의 세극등 사진으로, 양막은 완전히 소실되었고 콘포머로서의 기능을 유지하기 위해 ComfortRING이 장착되어 있습니다. 본문 “2. 주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 안구유착에 해당합니다.

자각 증상

만성 결막 충혈, 건조감, 이물감, 작열감, 유루가 주요 증상입니다. 이러한 증상은 일반적인 안구건조증 치료에 저항성을 보입니다¹⁾. 진행된 경우에는 안구유착으로 인한 안구 운동 장애, 눈꺼풀 폐쇄 부전, 난생에 의한 각막 자극 증상, 시력 저하가 추가됩니다.

OCP는 잠행성이며 장기간 무증상일 수 있습니다. 시력 저하를 계기로 처음 발견되는 사례도 보고되었습니다²⁾.

임상 소견

반흔성 결막염의 진행 정도는 Foster 분류(수정된 Tauber-Foster 분류)로 평가됩니다²⁾.

병기	임상 소견
I기	상피하 섬유화를 동반한 만성 결막염
II기	하부 원개 단축 (A~D: 25% 간격)
III기	안구유착 (A~D: 25% 간격)
IV기	안구 표면 각질화, 안검유착, 중증 건조

경증에서는 안검 결막에 선상 또는 반상의 백색 건양 조직이 보입니다. 중증에서는 광범위한 반흔 형성과 반흔 수축으로 인해 안구유착, Vogt 각막 윤부 울타리(POV) 소실, 각막 결막화, 안구건조증, 난생, 안검내반이 발생합니다.

결막 생검으로 확인된 반흔성 결막염에서는 간질 섬유화, 술잔세포 소실, 편평상피화생이 조직학적으로 관찰됩니다¹⁾.

3. 원인 및 위험 요인

반흔성 결막염의 원인은 크게 다음과 같이 분류됩니다.

자가면역성: OCP에서는 결막 기저막의 인테그린과 라미닌에 대한 자가항체가 형성되어 II형 알레르기 반응(자가면역성 II형 과민반응)을 통해 만성 염증이 유발됩니다⁵⁾. 스티븐스-존슨 증후군/독성표피괴사용해는 약물(설폰아미드계, 항간질제 등)에 대한 반응으로 발생합니다. GVHD는 조혈모세포 이식 후 합병증이며, 만성기에 안구 표면의 섬유화가 진행될 수 있습니다⁴⁾. 유육종증이 반흔성 결막염의 원인이 되는 드문 증례도 보고되었습니다³⁾.

약물 유발성: 항녹내장약(필로카르핀, 티몰롤, 라타노프로스트 등)의 장기 사용이 대표적입니다⁷⁾. 방부제(염화벤잘코늄)를 포함한 점안액의 장기간 빈번한 사용도 원인이 됩니다. 섬유화는 하부 결막원개와 내안각 부위에 집중되는 경향이 있습니다⁷⁾.

감염성: 개발도상국에서는 트라코마가 반흔성 결막염의 주요 원인입니다. 선진국에서는 아데노바이러스 각결막염의 중증 사례가 반흔을 유발할 수 있습니다.

외상성: 알칼리나 산에 의한 화학적 외상, 열상, 수술 손상이 포함됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

임상 평가

상세한 병력 청취가 필수적입니다. 안외상, 안감염, 과거 및 현재 사용 약물의 병력을 청취합니다. 전신 염증성 질환이나 자가면역 질환에 대한 전신 검토를 시행하고, 점막, 피부, 관절의 신체 검사를 실시합니다.

OCP에서는 구강 점막 병변(박리성 치은염, 수포성 병변), 식도 병변(연하곤란), 후두/기관 병변(쉰 목소리, 호흡곤란)의 유무를 평가합니다²⁾. 후두 협착은 생명을 위협할 수 있는 합병증입니다.

결막 생검 및 직접 면역형광법

확진을 위해서는 결막 생검이 필수적입니다. 하부 구결막에서 검체를 채취하여 포르말린 고정에 의한 조직병리학적 검사와 Michel액에 의한 직접 면역형광법(DIF)을 시행합니다⁵⁾.

OCP에서는 결막 상피 기저막대에 IgG, IgA, IgM 및 보체 C3의 선형 침착이 관찰됩니다⁵⁾. 그러나 위음성이 적지 않습니다. DIF 음성이어도 OCP를 배제할 수 없으므로, 임상적으로 의심되는 경우 재생검을 고려합니다⁴⁾.

유육종증에서는 비건락성 유상피육아종과 Langhans형 거대세포가 관찰되며, OCP와의 감별에 유용합니다³⁾.

혈청학적 검사

기저 질환 검색을 위해 다음을 시행합니다. ESR, CBC, CMP, ANA, SS-A/SS-B(쇼그렌 증후군), ANCA(다발혈관염성 육아종증), ACE/리소자임(유육종증).

감별 진단	감별 포인트
안구 반흔성 유천포창	DIF 양성. 양안성·진행성
약물 유발성	점안약 장기 사용력. 중단 시 호전⁷⁾
유육종증	비건락성 육아종. DIF 음성³⁾

Q 결막 생검이 음성이어도 OCP를 배제할 수 없는 이유는 무엇인가요?

DIF 검사의 위음성은 드물지 않습니다. 원인으로는 질병의 정지기, 기저막의 완전 소실(말기), 검체 채취 부위의 부적절함, 면역 반응의 국소적 변이 등이 있습니다. 임상적으로 OCP가 의심되는 경우 재생검이 시행되어야 하며, 여러 번의 생검으로 민감도가 향상될 수 있다고 보고되었습니다⁴⁾. 또한 좌우안 결과가 다를 수 있습니다⁵⁾.

5. 표준 치료법

치료는 원발 질환에 따라 개별화됩니다. 목표는 진행성 반흔 형성의 중단, 각막 및 안검 합병증의 예방과 교정, 증상 완화입니다.

안구 반흔성 유천포창의 치료

OCP는 전신 질환이며, 전신 면역억제 요법이 치료의 주축입니다. 류마티스내과와의 협력이 강력히 권장됩니다²⁾.

전신 요법

경도~중등도 염증: 답손(디아미노디페닐설폰)이 1차 선택입니다. G6PD 결핍증을 배제해야 합니다⁵⁾

중등도 또는 무효례: 마이코페놀산 모페틸, 아자티오프린, 메토트렉세이트로 단계적 상향²⁾

중증 염증: 시클로포스파미드와 단기 프레드니솔론 병용⁵⁾

난치례: 리툭시맙, 정맥 면역글로불린 요법(IVIG)²⁾

국소 및 외과적 치료

대증 요법: 저농도 스테로이드 점안액, 항생제 점안액, 방부제 무첨가 인공눈물, 속눈썹 제모

녹내장 동반례: 방부제 없는 점안액을 선택합니다. 수술(XEN 겔 스텐트 등)도 선택지입니다⁶⁾

안구유착: 유착 박리 및 구강 점막 이식 또는 양막 이식을 통한 재건²⁾

말기: 각막 보형물(Boston KPro type 2, OOKP)

수술적 치료는 염증이 충분히 조절된 후에 시행합니다. 염증 조절이 불충분한 상태에서의 수술은 급속한 악화를 초래할 수 있습니다 ²⁾.

약물 유발성 반흔성 결막염의 치료

원인 약물의 중단이 첫 번째이자 가장 중요합니다 ⁷⁾. 스테로이드 점안액으로 안구 표면 염증을 조절합니다. 녹내장의 안압 관리는 경구 아세타졸아미드 또는 방부제 없는 점안액으로 전환하고, 필요 시 수술을 고려합니다 ⁷⁾.

스티븐스-존슨 증후군/독성 표피 괴사용해의 치료

급성기에는 원인 약물의 즉시 중단과 지지 요법이 기본입니다. 안구 표면 관리를 위해 방부제 없는 윤활제, 국소 항생제, 국소 스테로이드, 양막 이식이 시행됩니다. 만성기에는 속눈썹 난생, 안검 내반, 각막 판누스 등의 후유증에 대한 관리를 지속합니다.

Q 가성 안구 유천포창의 치료에서 가장 중요한 점은 무엇인가?

원인 약물의 중단이 가장 중요합니다. 상피 독성이 있는 약물(특히 방부제를 포함한 항녹내장 약물)의 장기 사용이 원인이며, 의심되는 모든 약물을 중단하면 염증이 신속히 호전됩니다 ⁷⁾. 약물 중단 후에도 스테로이드 점안액으로 염증을 조절하고, 녹내장의 안압 관리는 경구약이나 방부제 없는 점안액으로 전환합니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

반흔성 결막염의 병태는 원인 질환에 따라 다르지만, 공통적인 최종 경로는 결막의 만성 염증 → 섬유화입니다. 만성 염증으로 인해 대식세포와 단핵구가 결막에 침윤하여 성장 인자를 방출하고 섬유아세포를 자극합니다. 섬유아세포는 세포외 기질을 생성하여 결막의 섬유화가 진행됩니다.

OCP의 병태: 결막 상피 기저막의 반교소체-상피막 복합체에 포함된 인테그린과 라미닌에 대한 자가항체가 형성됩니다 ⁵⁾. 이로 인해 보체계가 활성화되고 염증 세포가 동원되어 만성 염증과 섬유화가 유발됩니다. 급성기에는 호산구와 호중구가 염증을 매개하고, 만성기에는 림프구가 우세해집니다 ⁵⁾.

각막 상피 줄기세포 고갈: 각막 상피 줄기세포는 Vogt 팔리세이드(POV)에 존재합니다. 반흔성 결막염의 진행으로 POV가 소실되면 각막 상피 줄기세포가 고갈되어 결막 조직의 각막 내 침입, 각막 혼탁, 혈관 침입이 발생합니다. 더 진행되면 각막 표면이 피부처럼 각화됩니다.

oGVHD와 OCP의 병발: 조혈모세포이식 후 GVHD에서는 일반적으로 경도의 결막 섬유화가 나타나지만, 중증이고 진행성인 반흔성 변화(안구유착 형성)를 보이는 경우 OCP의 병발을 고려해야 합니다⁴⁾. oGVHD와 OCP는 임상적으로 유사하지만 치료 전략이 다르므로 생검을 통한 감별이 중요합니다⁴⁾.

Q 반흔성 결막염에서 각막상피줄기세포 고갈이란 무엇인가?

각막 윤부의 Vogt 팰리세이드(POV)에 존재하는 각막상피줄기세포가 만성 염증과 반흔화로 인해 소실된 상태를 말합니다. 줄기세포가 고갈되면 정상 각막상피 재생이 불가능해지고 결막상피가 각막 표면으로 침범합니다(결막화). 결과적으로 각막 혼탁, 혈관 침범, 각화가 발생하여 심각한 시력 장애를 초래합니다. 이 상태는 안구 유천포창, 스티븐스-존슨 증후군, 화학 외상 후에 공통적으로 나타납니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

OCP 녹내장 합병 증례에서 XEN 겔 스텐트를 이용한 최소침습 녹내장 수술(MIGS) 성공 사례가 보고되었습니다⁶⁾. 안구 표면 염증 조절 후 ab interno 방식으로 삽입하여 수술 후 1년째 점안약 없이 안압 조절과 염증 진정을 달성했습니다⁶⁾. 중증 안구 표면 질환을 가진 환자에서도 적절한 수술 전 관리 하에 수술이 가능함을 보여주는 증례입니다.

배양 점막상피 시트 이식은 지속성 상피 결손 및 안구유착 진행 예방에 유용한 새로운 접근법입니다. 리툭시맙이나 JAK 억제제와 같은 생물학적 제제는 난치성 OCP의 치료 옵션으로 주목받고 있습니다.

8. 참고문헌

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