Skatrisyel konjonktivit (cicatricial conjunctivitis), konjonktivada skar oluşumu ile seyreden kronik konjonktivitlerin genel adıdır. Konjonktivanın kronik inflamasyonu fibroblastları uyararak hücre dışı matriks oluşumunu artırır ve konjonktivada fibrozis ile oküler yüzeyde değişikliğe yol açar.
Skar oluşumunun nedenleri çeşitlidir. Akut dönemde psödomenbran oluşumu sonrası kronik dönemde skarlaşmaya giden enfeksiyöz konjonktivitler (trahom, epidemik keratokonjonktivit gibi), Stevens-Johnson sendromu (SJS) ve oküler pemfigoid gibi non-enfeksiyöz konjonktivitler, kimyasal travma ve ilaç toksisitesi gibi dışsal faktörler yer alır.
Aktif ve ilerleyici skatrisyel konjonktivitin en sık nedeni oküler skatrisyel pemfigoid (ocular cicatricial pemphigoid: OCP)‘dir. OCP, müköz membran pemfigoidi (MMP) spektrumunda yer alan bir otoimmün hastalıktır ve 10.000-50.000 kişide 1 sıklıkta görülür5). Yaşlı kadınlarda daha sıktır ve kadın/erkek oranı yaklaşık 2:1’dir5). Birleşik Krallık’ta yapılan bir sürveyans çalışmasında skatrisyel konjonktivit insidansı yılda milyonda yaklaşık 1,3 olarak bildirilmiştir.
Otoimmün/İnflamatuvar
Oküler sikatrisyel pemfigoid (OCP): En sık görülen ilerleyici sikatrisyel konjonktivit nedeni
Stevens-Johnson sendromu/toksik epidermal nekroliz: İlaç reaksiyonuna sekonder akut mukokutanöz bozukluk
Graft versus host hastalığı (GVHD): Hematopoietik kök hücre nakli sonrası gelişen kronik oküler yüzey hastalığı 4)
Diğer: Liken planus, lineer IgA büllöz dermatozu, sarkoidoz 3)
Eksojen ve diğer
İlaca bağlı: Uzun süreli antiglokom ilaç kullanımına bağlı psödooküler pemfigoid 7)
Enfeksiyöz: Trahom, adenoviral keratokonjonktivit, difteri konjonktiviti
Travmatik: Kimyasal yaralanma (alkali/asit), termal yanık, radyasyon hasarı
Malignite: Sebase bez karsinomu, skuamöz hücreli karsinom, MALT lenfoma
Müköz membran pemfigoidi (MMP), ağız, göz, nazofarinks, larinks, özofagus ve genital bölge gibi geniş mukozal alanlarda büller ve erozyonlara neden olan otoimmün bir hastalığın genel adıdır. Oftalmolojide, göz tutulumu olan vakalara oküler sikatrisyel pemfigoid (OCP) denir. OCP yalnızca göz mukozasını hedef alabilir, ancak vakaların yaklaşık %50’sinde ağız ve cilt gibi ekstraoküler tutulum eşlik eder 2).
Ana şikayetler kronik konjonktival hiperemi, kuruluk hissi, yabancı cisim hissi, yanma ve göz yaşarmasıdır. Bu semptomlar genellikle standart kuru göz tedavisine dirençlidir 1). İlerlemiş vakalarda, göz küresine yapışıklık nedeniyle göz hareket kısıtlılığı, tam göz kapağı kapatamama, yanlış yönlenmiş kirpikler nedeniyle kornea irritasyonu ve görme azalması eklenir.
OKP sinsi bir hastalıktır ve uzun süre asemptomatik kalabilir. Görme azalması ile ilk kez tespit edilen vakalar bildirilmiştir 2).
Skarlaşan konjonktivit şiddeti Foster sınıflaması (modifiye Tauber-Foster sınıflaması) ile değerlendirilir 2).
| Evre | Klinik Bulgu |
|---|---|
| I | Subepitelyal fibrozis ile birlikte kronik konjonktivit |
| II | Alt forniks kısalması (A-D: %25’lik artışlar) |
| III | Göz küresine yapışıklık (A-D: %25’lik artışlar) |
| IV | Göz yüzeyinde keratinizasyon, göz kapaklarının birbirine yapışması, şiddetli kuruluk |
Hafif vakalarda palpebral konjonktivada lineer veya yamalı beyaz tendon benzeri doku görülür. Şiddetli vakalarda yaygın skar oluşumu ve skar kontraksiyonu nedeniyle göz küresine yapışıklık, Vogt palizatlarının (POV) kaybı, korneaya konjonktival invazyon, kuru göz, yanlış yönlenmiş kirpikler ve entropiyon meydana gelir.
Konjonktiva biyopsisi ile doğrulanan skatrisyel konjonktivitte, histolojik olarak stromal fibrozis, goblet hücre kaybı ve skuamöz metaplazi gözlenir1).
Skatrisyel konjonktivitin nedenleri genel olarak aşağıdaki gibi sınıflandırılır.
Otoimmün: OKP’de konjonktiva bazal membranındaki integrin ve lamininlere karşı otoantikorlar oluşur ve tip II alerjik reaksiyon (otoimmün tip II aşırı duyarlılık) ile kronik inflamasyon tetiklenir5). Stevens-Johnson sendromu/toksik epidermal nekroliz, ilaçlara (sülfonamidler, antiepileptikler vb.) reaksiyon olarak ortaya çıkar. GVHD, hematopoietik kök hücre nakli sonrası bir komplikasyondur ve kronik fazda oküler yüzey fibrozisi ilerleyebilir4). Sarkoidozun skatrisyel konjonktivite neden olduğu nadir vakalar da bildirilmiştir3).
İlaca bağlı: Antiglokom ilaçlarının (pilokarpin, timolol, latanoprost vb.) uzun süreli kullanımı tipiktir7). Koruyucu madde (benzalkonyum klorür) içeren göz damlalarının uzun süreli ve sık kullanımı da neden olabilir. Fibrozis alt forniks ve iç kantus bölgesinde yoğunlaşma eğilimindedir7).
Enfeksiyöz: Gelişmekte olan ülkelerde trahom, skatrisyel konjonktivitin ana nedenidir. Gelişmiş ülkelerde ise şiddetli adenoviral keratokonjonktivit vakaları skarlaşmaya yol açabilir.
Travmatik: Alkali veya asit kimyasal yaralanmaları, yanıklar ve cerrahi hasarı içerir.
Ayrıntılı öykü almak esastır. Göz travması, göz enfeksiyonları, geçmiş ve mevcut ilaç kullanımı sorgulanır. Sistemik inflamatuar hastalıklar ve otoimmün hastalıklar için sistemik inceleme yapılır ve mukoza, cilt ve eklemlerin fizik muayenesi gerçekleştirilir.
OKP’de oral mukoza lezyonları (deskuamatif gingivit, büllöz lezyonlar), özofageal lezyonlar (yutma güçlüğü) ve laringeal/trakeal lezyonlar (ses kısıklığı, solunum güçlüğü) varlığı değerlendirilir2). Laringeal stenoz hayatı tehdit eden bir komplikasyon olabilir.
Kesin tanı için konjonktiva biyopsisi gereklidir. Alt bulber konjonktivadan örnek alınır, formalin ile fikse edilerek histopatolojik inceleme ve Michel solüsyonu ile direkt immünfloresan (DIF) yapılır5).
OKP’de konjonktiva epitel bazal membran bölgesinde IgG, IgA, IgM ve kompleman C3’ün lineer birikimi görülür5). Ancak yalancı negatiflik sık değildir. DIF negatif olsa bile OKP dışlanamaz, bu nedenle klinik şüphe varsa yeniden biyopsi düşünülür4).
Sarkoidozda nonkazeifiye epiteloid granülomlar ve Langhans tipi dev hücreler görülür ve OKP’den ayırt edilmesinde faydalıdır3).
Altta yatan hastalığın araştırılması için şunlar yapılır: ESR, CBC, CMP, ANA, SS-A/SS-B (Sjögren sendromu), ANCA (granülomatozis polianjiit), ACE/lysozyme (sarkoidoz).
| Ayırıcı tanı | Ayırıcı noktalar |
|---|---|
| Oküler sikatrisyel pemfigoid | DIF pozitif. Bilateral ve ilerleyici |
| İlaca bağlı | Uzun süreli göz damlası kullanım öyküsü. İlacın kesilmesiyle düzelme7) |
| Sarkoidoz | Nonkazeifiye granülom. DIF negatif3) |
DIF testinde yalancı negatiflik nadir değildir. Bunun nedenleri arasında hastalığın sessiz fazı, bazal membranın tamamen kaybolması (son dönem), uygun olmayan biyopsi bölgesi ve immün yanıttaki lokal değişiklikler yer alır. Klinik olarak OCP’den şüpheleniliyorsa tekrar biyopsi yapılmalıdır ve birden fazla biyopsinin duyarlılığı artırdığı bildirilmiştir4). Ayrıca sağ ve sol göz arasında sonuçlar farklı olabilir5).
Tedavi, altta yatan hastalığa göre bireyselleştirilir. Amaçlar, ilerleyici skarlaşmayı durdurmak, kornea ve göz kapağı komplikasyonlarını önlemek ve düzeltmek ve semptomları hafifletmektir.
OCP sistemik bir hastalıktır ve tedavinin temelini sistemik immünsüpresyon oluşturur. Romatoloji ile işbirliği şiddetle önerilir2).
Sistemik Tedavi
Hafif-orta inflamasyon: Dapson (diaminodifenilsülfon) ilk basamak tedavidir. G6PD eksikliği dışlanmalıdır5)
Orta şiddetli/dirençli olgular: Mikofenolat mofetil, azatioprin, metotreksata geçiş2)
Şiddetli inflamasyon: Siklofosfamid ve kısa süreli prednizolon kombinasyonu5)
Dirençli olgular: Rituksimab, intravenöz immünoglobulin (IVIG)2)
Lokal ve Cerrahi Tedavi
Semptomatik tedavi: Düşük konsantrasyonda steroid damla, antibiyotik damla, koruyucusuz suni gözyaşı, kirpik epilasyonu
Glokom birlikteliği: Koruyucusuz damlalar tercih edilir. Cerrahi (XEN jel stent gibi) de bir seçenektir6)
Semblefaron: Adezyon ayrıştırması + oral mukoza grefti veya amniyon membran grefti ile rekonstrüksiyon2)
Son dönem: Kornea protezi (Boston KPro tip 2, OOKP)
Cerrahi tedavi, inflamasyon yeterince kontrol altına alındıktan sonra uygulanmalıdır. İnflamasyonun yeterince kontrol edilmediği bir durumda yapılan cerrahi, hızlı bir kötüleşmeye yol açabilir 2).
İlk ve en önemli adım, nedensel ilacın kesilmesidir 7). Oküler yüzey inflamasyonu steroid göz damlaları ile kontrol edilir. Glokomda göz içi basıncı yönetimi için oral asetazolamid veya koruyucu içermeyen göz damlalarına geçilir ve gerekirse cerrahi düşünülür 7).
Akut dönemde, nedensel ilacın hemen kesilmesi ve destekleyici tedavi temeldir. Oküler yüzey bakımı olarak koruyucu içermeyen kayganlaştırıcılar, topikal antibiyotikler, topikal steroidler ve amniyotik membran transplantasyonu uygulanır. Kronik dönemde trikiyazis, entropiyon ve korneal pannus gibi sekellerin yönetimine devam edilir.
Nedensel ilacın kesilmesi en önemli adımdır. Epitelyal toksisiteye sahip ilaçların (özellikle koruyucu içeren antiglokom ilaçları) uzun süreli kullanımı nedendir ve şüpheli tüm ilaçların kesilmesiyle inflamasyon hızla düzelir 7). İlaç kesildikten sonra inflamasyon steroid göz damlaları ile kontrol edilir ve glokomda göz içi basıncı yönetimi oral ilaçlar veya koruyucu içermeyen göz damlalarına geçilerek yapılır.
Sikatrisyel konjonktivitin patofizyolojisi altta yatan hastalığa göre değişmekle birlikte, ortak son yol kronik konjonktival inflamasyon ve ardından fibrozistir. Kronik inflamasyon, makrofajlar ve monositlerin konjonktivaya infiltrasyonuna yol açar; bunlar büyüme faktörleri salgılayarak fibroblastları uyarır. Fibroblastlar hücre dışı matriks üretir ve konjonktival fibrozis ilerler.
OKP Patofizyolojisi: Konjonktival epitel bazal membranındaki hemidesmozom-epitel membran kompleksinde bulunan integrin ve lamininlere karşı otoantikorlar oluşur 5). Bu, kompleman sistemini aktive eder, inflamatuar hücreleri toplar ve kronik inflamasyon ile fibrozise neden olur. Akut dönemde eozinofiller ve nötrofiller inflamasyona aracılık ederken, kronik dönemde lenfositler baskındır 5).
Korneal Epitel Kök Hücre Tükenmesi: Korneal epitel kök hücreleri limbus bölgesinde bulunur. Sikatrisyel konjonktivitin ilerlemesiyle limbus kaybolduğunda, korneal epitel kök hücreleri tükenir, konjonktival doku korneaya invaze olur, korneal opasite ve vaskülarizasyon gelişir. Daha ileri aşamalarda kornea yüzeyi deri gibi keratinize olur.
oGVHD ve OCP birlikteliği: Hematopoietik kök hücre nakli sonrası GVHD’de genellikle hafif konjonktival fibrozis görülür, ancak şiddetli ve ilerleyici skatrisyel değişiklikler (sembelfaron oluşumu) varsa OCP birlikteliği düşünülmelidir 4). oGVHD ve OCP klinik olarak benzerdir ancak tedavi stratejileri farklıdır, bu nedenle biyopsi ile ayırım önemlidir 4).
Kornea limbüsündeki Vogt palizatlarında (POV) bulunan korneal epitel kök hücrelerinin kronik inflamasyon ve skarlaşma nedeniyle kaybolması durumudur. Kök hücreler tükendiğinde normal kornea epitelinin rejenerasyonu imkansız hale gelir ve konjonktiva epiteli kornea yüzeyine invaze olur (konjonktivalizasyon). Sonuçta kornea opasitesi, vasküler invazyon ve keratinizasyon oluşur ve ileri düzeyde görme kaybına yol açar. Bu durum oküler sikatrisyel pemfigoid, Stevens-Johnson sendromu ve kimyasal travma sonrasında yaygın olarak görülür.
OCP’ye eşlik eden glokom olgusunda XEN jel stent ile minimal invaziv glokom cerrahisinin (MIGS) başarılı bir örneği bildirilmiştir 6). Oküler yüzey inflamasyonu kontrol altına alındıktan sonra ab interno yöntemiyle stent yerleştirilmiş ve postoperatif 1. yılda damlasız göz içi basınç kontrolü ve inflamasyonun baskılanması sağlanmıştır 6). Bu olgu, ciddi oküler yüzey hastalığı olan hastalarda bile uygun preoperatif yönetimle cerrahinin mümkün olduğunu göstermektedir.
Kültüre edilmiş mukozal epitel tabakası nakli, kalıcı epitel defekti ve sembelfaron ilerlemesinin önlenmesinde yararlı yeni bir yaklaşımdır. Rituksimab ve JAK inhibitörleri gibi biyolojik ajanlar, dirençli OCP olgularında tedavi seçenekleri olarak dikkat çekmektedir.
