Sebase karsinom (sebaceous carcinoma, SGC), göz kapağının sebase bezlerinden—Meibomian bezleri, Zeis bezleri, lakrimal karünkülün sebase bezleri ve kaş derisinin sebase bezleri—kaynaklanan nadir ve yüksek derecede kötü huylu bir tümördür. Göz kapağının en önemli kötü huylu tümörlerinden biridir ve olguların çoğu Meibomian bezlerinden köken alır. Üst göz kapağında yaklaşık 50, alt göz kapağında yaklaşık 25 Meibomian bezi bulunduğundan, üst göz kapağında daha sık görülür.
Bu hastalığın konumu Batı ile Doğu Asya arasında çok farklıdır. Tüm göz kapağı kötü huylu tümörleri arasında bazal hücreli karsinom Avrupa ve Kuzey Amerika’da %80-95’i oluştururken, sebase karsinom yalnızca %1-3’tür1). Buna karşılık, Asya kökenli popülasyonlarda sebase karsinom oranı çok daha yüksektir.
Asya ile Batı arasındaki epidemiyolojik farklılıklar aşağıda gösterilmiştir.
| Bölge / popülasyon | En sık görülen hastalık | Sebase karsinom oranı |
|---|---|---|
| Avrupa ve Kuzey Amerika | Bazal hücreli karsinom %80-95 | %1-3 |
| Hindistan (536 olgu) | sebase karsinom 53% | 53%1) |
| Çin (1.086 olgu) | bazal hücreli karsinom 38% | 32%1) |
| Japonya (38 olgu) | bazal hücreli karsinom 40% | 29%1) |
Ancak Asyalılarda sebase karsinomun oranı yüksektir; çünkü bazal hücreli karsinomun oranı görece daha düşüktür. Sebase karsinomun kendi insidansı ise beyazlarda daha yüksektir (Asya/Pasifik Adalılarında milyon başına 1.07’ye karşı 2.03)1). Asyalılarda göz kapağı malign tümörü varsa, bunun sebase karsinom olma olasılığı Asyalı olmayanlara göre 6.21 katına ulaşır (aralık 3.8-10.1)1). Japonya’da, göz kapağı malign tümörleri arasında bazal hücreli karsinomdan sonra en sık görülen ikinci tiptir.
Başlangıç yaşı çoğunlukla 50’li yaşlardan sonradır; ortalama yaş 57-72 yıl olarak bildirilmiştir ve Hintlilerde 58 yıldır1). Göz kapağı dışında, olguların 25%‘inde baş-boyun bölgesinde, diğer deri alanlarında ve genital organlarda da görülebilir.
Muir-Torre sendromu: sebaceous tümörler ile iç organ malignitelerinin (gastrointestinal, endometriyal, üriner) birlikte görüldüğü, otozomal dominant kalıtsal bir hastalık. Bunun temelinde DNA yanlış eşleşme onarım genlerindeki (MLH1, MSH2, MSH6) mutasyonlar vardır ve Muir-Torre sendromu olan hastaların %24’ünde sebaceous karsinom gelişir. Muir-Torre sendromundaki sebaceous karsinomun, sporadik olgulara göre daha az invaziv olduğu kabul edilir.
Muir-Torre sendromu olasılığı dikkate alınmalıdır. Muir-Torre sendromu, sebaceous tümörler ile kolorektal kanser gibi iç organ malignitelerinin birlikte görüldüğü kalıtsal bir hastalıktır; MLH1, MSH2 veya MSH6 immün boyamasında ekspresyon kaybı saptanırsa gastroenteroloji veya benzer bir bölüme yönlendirme önerilir.
Nodüler tip (56%)
Sarımsı nodüler kitle: Tümör hücreleri içindeki lipitler nedeniyle sarı görünüm göstermesi tipiktir. Genellikle üst göz kapağı kenarında ortaya çıkar ve kolay kanayan tümör damarlarıyla birlikte düzensiz bir yüzeye sahiptir.
Göz kapağını çevirerek muayene: Göz kapağını çevirip konjonktiva tarafını da kontrol etmek önemlidir.
Diffüz tip (%7)
Kitle oluşturmayan intraepitelyal infiltrasyon: Meibomian bezi ağzından göz kapağı kenarı derisine ve göz kapağı konjonktivasına ince şekilde yayılan tip.
Kirpik dökülmesi (madarozis): Diffüz tipe özgü bulgulardan biridir. Tanının en çok geciktiği durumdur.
Sebase karsinomun görüldüğü yerler %59 üst göz kapağı, %29 alt göz kapağı, %3 iç kantus ve %2 dış kantustur1).
Pagetoid yayılım: Tümör hücrelerinin ana odaktan uzakta, palpebral ve bulbar konjonktiva epitelinde tabakalar halinde çoğaldığı ve yayıldığı karakteristik bir patern. Tüm palpebral konjonktivayı kaplayan havai fişek benzeri tümör damarları ve tümör hücresi artışı görülebilir; atlama lezyonları oluşturabilir.
Maskeleme sendromu (great masquerader): Şalazyon, kronik blefarit, bazal hücreli karsinom, skuamöz hücreli karsinom, süperior limbik keratokonjonktivit ve oküler skatrizyel pemfigoide benzer. Nodüler lezyonlar sıklıkla şalazyon sanılır ve insizyon sonrası tekrar tekrar nüks edip büyüyebilir. Orbital selülit olarak başvuran olgular da bildirilmiştir3).
Çünkü şalazyon, blefarit ve bazal hücreli karsinom gibi birçok hastalığa benzer ve bu da klinik tanıyı son derece zorlaştırır. Sebase karsinomun tüm göz kapağı tümörlerinin %0,5’ini oluşturduğu söylenir, ancak 29 olgunun yalnızca 1’i (Kanada’daki bir çalışmada) klinik olarak doğru tanınmıştır. Tekrarlayan ve defalarca insize edilen şalazyonlarda sebase karsinom her zaman akılda tutulmalıdır.
Göz kapağında kötü huylu tümör olan Asyalılarda bunun sebase karsinom olma olasılığı, Asyalı olmayanlara göre 6,21 kat daha yüksektir1). Ancak bu, göreli oranı ifade eder; sebase karsinomun kendi insidansı (nüfusa göre) aslında beyazlarda (milyonda 2,03) Asya/Pasifik Adalılarında (milyonda 1,07) daha yüksektir. Asyalılarda bazal hücreli karsinom daha az görüldüğü için, sebase karsinomun oranı göreceli olarak daha yüksek görünür.
Yüksek düzeyde şüphe taşımak en önemlisidir. Aşağıdaki durumlarda sebase karsinomdan aktif olarak şüphelenilmelidir.
Şalazyon gibi görünse bile, küretaj materyali mutlaka patolojik incelemeye gönderilmelidir. Bazı durumlarda antibiyotikli göz merhemiyle düzelme olup olmaması, Paget-benzeri yayılım ile göz kapağı kenarı iltihabını ayırt etmeye yardımcı olabilir.
Sebase karsinomdan şüphelenildiğinde, metastaz ve invazyonu değerlendirmek için aşağıdaki görüntüleme incelemeleri yapılır.
Tümör boyutu ve göz kapağı/orbita invazyonuna göre T1’den T4’e sınıflandırılır2).
| T sınıflaması | Tanım |
|---|---|
| T1 | Tümörün en büyük çapı ≤10 mm |
| T2 | Tümörün en büyük çapı >10–20 mm |
| T3 | Tümörün en büyük çapı >20 mm |
| T4 | Orbita, paranazal sinüsler vb. invazyon |
Güncel standart immünohistokimyasal belirteçler aşağıda gösterilmiştir.
| Belirteç | Özellikler |
|---|---|
| Adipofilin | Hücre içi lipid damlacığı ile ilişkili protein. Sebase farklılaşma için duyarlı ve pratiktir3) |
| Androjen reseptörü | Göz kapağı sebase karsinomunda genellikle pozitiftir |
| Epitel membran antijeni (EMA) | Pozitif |
Muir-Torre sendromu taraması: MLH1, MSH2 ve MSH6 için immünohistokimyasal boyama ile ekspresyon kaybı olup olmadığını kontrol edin.
Sebase tümörler (örneğin sebase karsinom veya sebase adenom) ile birlikte iç organlara ait kötü huylu bir tümör, özellikle kolorektal kanser varsa Muir-Torre sendromundan şüphelenilmelidir. Patoloji örneğinde MLH1, MSH2 ve MSH6 için immün boyama ile ekspresyon kaybı doğrulanırsa, gastroenteroloji ve kadın hastalıkları gibi bölümlere ileri inceleme için sevk önerilir.
Cerrahi eksizyon temel tedavidir.
Japonya’da standart (göz kapağı ile sınırlı olgular):
Mohs mikrografik cerrahisi veya tam çevresel periferik ve derin sınır değerlendirmesi (CCPDMA): Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri’nde birinci basamak tedavi. Bu yöntem, tüm dokuyu yatay kesitler halinde değerlendirerek çıkarırken sınırda tümör hücrelerini kontrol eder.
Hindistan tedavi protokolü (referans): T1–T3 tümörler için 4 mm güvenlik sınırıyla geniş eksizyon + dondurulmuş kesit kontrolü -> göz kapağı rekonstrüksiyonu. T4 tümörlerde ameliyat öncesi kemoterapi (3 haftada bir 5-florourasil + sisplatin/karboplatin) veya orbital eksenterasyon düşünülür2).
Orbital invazyon, büyük ve derin infiltratif lezyonlar ve bulbar konjonktivaya yaygın tutulum olan olgularda uygulanır. AJCC evresine göre bildirilen uygulanma oranları T1 %3, T2 %3, T3 %8 ve T4 %63’tür2).
Japonya’da en az 3 mm güvenlik sınırı ile eksizyon standarttır. Batı ülkelerinde Mohs mikrocerrahisi veya tam çevresel ve derin sınır değerlendirmesi ilk tercihtir ve tüm sınırlar değerlendirilirken doku çıkarılır. T4 tümörlerde ve orbital invazyon olgularında orbital eksenterasyon düşünülür.
Sebase karsinom, sebase bezlerin bez epitelyumundan gelişen kötü huylu bir tümördür. Bildirilen köken yerleri %92 Meibom bezleri, %6 Zeis bezleri ve %2 lakrimal karünküldür2).
Histolojik olarak, sebase hücreler (lipitçe zengin, vakuollü sitoplazmaya sahip hücreler) ile farklılaşmamış bazaloid hücreler bir arada bulunur ve farklılaşma derecesi iyi farklılaşmıştan kötü farklılaşmışa kadar değişir. Tümör hücrelerinin içindeki lipitler lezyona makroskopik olarak sarımsı bir görünüm verir.
Pagetoid yayılım mekanizması: kötü huylu hücrelerin ana tümörden uzaktaki epitelde—göz kapağı konjonktivası, bulber konjonktiva ve deri—tek tek göç edip çoğaldığı bir patern. Bu durum atlama lezyonları oluşturur ve makroskopik olarak hastalıksız görünen bölgelerde de tümör hücreleri bulunabilir. Bu nedenle, yaygınlığı konjonktival haritalama biyopsisi ile belirlemek tedavi için çok önemlidir.
Muir-Torre sendromunun moleküler mekanizması: DNA eşleşme hatası onarım genlerindeki (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) mutasyonlardan kaynaklanan otozomal dominant kalıtsal bir hastalık. Mutasyonlar, DNA replikasyon hatalarını onarma yeteneğini ortadan kaldırır ve tümör baskılayıcı genlerdeki mutasyonlar biriktikçe sebase tümörler ortaya çıkar.
Morawala (2023), 119 sebase karsinom vakasında AJCC 8. baskı T sınıflamasını incelemiş ve T sınıflamasının prognozu öngörmede yararlı olduğunu göstermiştir2). T4 tümörler için lenf nodu metastazında risk oranı 2,38, uzak metastazda 4,30 ve metastaza bağlı মৃত্যede 6,62 idi. Ayrıca 8. baskıda T1 tanımı, 7. baskıdaki 5 mm veya altından 10 mm veya altına değiştirilmiş ve evre düşürmenin meydana geldiği doğrulanmıştır.
Li & Finger (2021), T2bN0M0 orbital sebase karsinomda rezeksiyon + kriyoterapi + ultra kalın amniyotik membran nakli sonrası, yüksek doz hızlı brakiterapi (2.000 cGy/5 fraksiyon) ile elektron ışını dış radyoterapisi (36 Gy/20 fraksiyon) kullanılarak toplam 56 Gy uygulandığını bildirdi5). Bir yıl sonra görme keskinliği 20/20 idi; radyasyon retinopatisi veya optik nöropati yoktu. Ancak servikal lenf nodu metastazı gelişti.
Adachi (2022), cerrahi olarak çıkarılamayan 97 yaşındaki preauriküler sebase karsinomlu bir hastada 60 Gy/30 fr elektron ışını tedavisiyle birlikte hidrojen peroksit emdirilmiş gazlı bez uyguladı4). 8 ay sonra makroskopik tam yanıt elde edildi. Tek yan etki derece 2 radyasyon dermatiti idi. Hidrojen peroksitin radyosensitizan etkisi öne sürüldü, ancak bu az sayıda olguya ait bir rapordur ve daha fazla doğrulama gerektirir.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.
