O carcinoma sebáceo (sebaceous carcinoma, SGC) é um tumor raro e altamente maligno que se origina das glândulas sebáceas da pálpebra—as glândulas de Meibômio, as glândulas de Zeis, as glândulas sebáceas da carúncula lacrimal e as glândulas sebáceas da pele da sobrancelha. É um dos tumores malignos mais importantes da pálpebra, e a maioria se origina das glândulas de Meibômio. Como há cerca de 50 glândulas de Meibômio na pálpebra superior e cerca de 25 na inferior, ele ocorre com mais frequência na pálpebra superior.
A doença tem uma posição muito diferente entre o Ocidente e a Ásia Oriental. Entre todos os tumores malignos da pálpebra, o carcinoma basocelular representa 80-95% na أوروبا e na América do Norte, enquanto o carcinoma sebáceo representa apenas 1-3%1). Em contrapartida, a proporção de carcinoma sebáceo é muito maior nas populações asiáticas.
As diferenças epidemiológicas entre a Ásia e o Ocidente estão mostradas abaixo.
| Região / população | Doença mais frequente | Proporção de carcinoma sebáceo |
|---|---|---|
| Europa e América do Norte | Carcinoma basocelular 80-95% | 1-3% |
| Índia (536 casos) | carcinoma sebáceo 53% | 53%1) |
| China (1.086 casos) | carcinoma basocelular 38% | 32%1) |
| Japão (38 casos) | carcinoma basocelular 40% | 29%1) |
No entanto, a proporção de carcinoma sebáceo em asiáticos é alta porque a proporção de carcinoma basocelular é relativamente mais baixa; a própria incidência do carcinoma sebáceo é maior em brancos (2.03 vs asiáticos/ilhas do Pacífico 1.07 por milhão)1). Em asiáticos com um tumor maligno da pálpebra, a chance de ele ser carcinoma sebáceo chega a 6.21 vezes a de não asiáticos (faixa 3.8-10.1)1). No Japão, é o segundo tipo mais frequente entre os tumores malignos da pálpebra, depois do carcinoma basocelular.
A idade de início é principalmente após os 50 anos, com idade média de 57 a 72 anos, e 58 anos em indianos1). Além da pálpebra, em 25% dos casos pode ocorrer na cabeça e pescoço, em outras regiões da pele e nos órgãos genitais.
Síndrome de Muir-Torre: doença hereditária autossômica dominante em que tumores sebáceos e neoplasias malignas viscerais (gastrointestinais, endometriais, urinárias) ocorrem juntos. A base é a mutação dos genes de reparo de incompatibilidade do DNA (MLH1, MSH2, MSH6), e o carcinoma sebáceo surge em 24% dos pacientes com síndrome de Muir-Torre. O carcinoma sebáceo na síndrome de Muir-Torre é considerado menos invasivo do que os casos esporádicos.
É necessário considerar a possibilidade de síndrome de Muir-Torre. A síndrome de Muir-Torre é uma doença hereditária em que tumores sebáceos e neoplasias malignas viscerais, como câncer colorretal, ocorrem juntos, e, se houver perda de expressão na imuno-histoquímica de MLH1, MSH2 ou MSH6, recomenda-se encaminhamento à gastroenterologia ou a serviço semelhante.
Tipo nodular (56%)
Massa nodular amarelada: caracteriza-se pela aparência amarelada causada pelos lipídios dentro das células tumorais. Costuma surgir na margem da pálpebra superior e apresenta superfície irregular com vasos tumorais que sangram com facilidade.
Observação ao everter a pálpebra: é importante virar a pálpebra para fora e também examinar o lado da conjuntiva.
Tipo difuso (7%)
Infiltração intraepitelial sem formar massa: tipo que se espalha de forma fina a partir do óstio da glândula de Meibômio para a pele da margem palpebral e a conjuntiva palpebral.
Perda dos cílios (madarose): um dos achados característicos do tipo difuso. É o que mais costuma atrasar o diagnóstico.
A localização do carcinoma sebáceo é a pálpebra superior em 59%, a pálpebra inferior em 29%, o canto interno em 3% e o canto externo em 2%1).
Extensão pagetoide: padrão característico em que as células tumorais se proliferam e se expandem em lâminas dentro do epitélio da conjuntiva palpebral e bulbar, afastadas do foco principal. Pode mostrar vasos tumorais em forma de fogos de artifício e proliferação de células tumorais que cobrem toda a conjuntiva palpebral, além de formar lesões salteadas.
Síndrome do mascaramento (great masquerader): lembra calázio, blefarite crônica, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, ceratoconjuntivite límbica superior e penfigoide ocular cicatricial. Lesões nodulares são frequentemente confundidas com calázio, e após a incisão podem recorrer e aumentar repetidamente. Também há relatos de casos que se apresentaram como celulite orbital3).
Porque se parece com várias doenças, como calázio, blefarite e carcinoma basocelular, o que torna o diagnóstico clínico extremamente difícil. Diz-se que o carcinoma sebáceo corresponde a 0,5% de todos os tumores palpebrais, mas apenas 1 de 29 casos (em um estudo canadense) foi diagnosticado corretamente na clínica. Em calázios recorrentes que são incisados repetidamente, o carcinoma sebáceo deve sempre ser considerado.
Em asiáticos com neoplasia maligna da pálpebra, a chance de ser carcinoma sebáceo é 6,21 vezes maior do que em não asiáticos1). No entanto, isso se refere à proporção relativa; a incidência do carcinoma sebáceo em si (por população) é na verdade maior em brancos (2,03 por milhão) do que em asiáticos/paćificos (1,07 por milhão). Como o carcinoma basocelular é menos comum em asiáticos, a proporção de carcinoma sebáceo parece relativamente maior.
Manter um alto índice de suspeita é o mais importante. Deve-se suspeitar ativamente de carcinoma sebáceo nos casos abaixo.
Mesmo quando parecer um calázio, o material da curetagem deve sempre ser enviado para exame anatomopatológico. Em alguns casos, a melhora com pomada oftálmica antibiótica pode ajudar a diferenciar a extensão do tipo Paget da blefarite da margem palpebral.
Quando houver suspeita de carcinoma sebáceo, os seguintes exames de imagem são usados para avaliar metástase e invasão.
Classificado de T1 a T4 com base no tamanho do tumor e na invasão da pálpebra/órbita2).
| Classificação T | Definição |
|---|---|
| T1 | Maior diâmetro do tumor ≤10 mm |
| T2 | Maior diâmetro do tumor >10–20 mm |
| T3 | Maior diâmetro do tumor >20 mm |
| T4 | Invasão da órbita, seios paranasais etc. |
Na 8ª edição, em comparação com a 7ª, a definição de T1 foi ampliada (≤5 mm → ≤10 mm), e foi demonstrado que ocorre downstaging2).
Os marcadores imuno-histoquímicos padrão atuais são mostrados abaixo.
| Marcador | Características |
|---|---|
| Adipofilina | Proteína associada a gotículas lipídicas intracelulares. Sensível e prática para diferenciação sebácea3) |
| Receptor de andrógeno | Geralmente positivo no carcinoma sebáceo da pálpebra |
| Antígeno de membrana epitelial (EMA) | Positivo |
Rastreio da síndrome de Muir-Torre: verificar se há perda de expressão por coloração imuno-histoquímica de MLH1, MSH2 e MSH6.
A síndrome de Muir-Torre deve ser suspeitada quando houver tumores sebáceos (como carcinoma sebáceo ou adenoma sebáceo) associados a um tumor maligno visceral, especialmente câncer colorretal. Se houver confirmação de perda de expressão na amostra patológica por imunocoloração de MLH1, MSH2 e MSH6, recomenda-se encaminhamento para investigação adicional em serviços como gastroenterologia e ginecologia.
A excisão cirúrgica é o principal tratamento.
Padrão no Japão (casos limitados à pálpebra):
Cirurgia micrográfica de Mohs ou avaliação completa circunferencial das margens periféricas e profundas (CCPDMA): tratamento de primeira linha na Europa e nos Estados Unidos. É um método em que todo o tecido é avaliado em cortes horizontais enquanto é removido, verificando se há células tumorais nas margens.
Protocolo de tratamento na Índia (referência): tumores T1–T3 recebem ressecção ampla com margem de 4 mm + controle por corte congelado -> reconstrução da pálpebra. Tumores T4 devem considerar quimioterapia pré-operatória (5-fluorouracil + cisplatina/carboplatina a cada 3 semanas) ou exenteração orbitária2).
É realizado em casos de invasão orbital, lesões grandes e profundamente infiltrativas, e casos com extensa extensão para a conjuntiva bulbar. As taxas de realização por estágio AJCC relatadas foram: T1 3%, T2 3%, T3 8% e T4 63%2).
No Japão, a ressecção com margem de segurança de pelo menos 3 mm é o padrão. Nos países ocidentais, a cirurgia micrográfica de Mohs ou a avaliação completa das margens periféricas e profundas é a primeira escolha, e o tecido é removido enquanto todas as margens são avaliadas. Em tumores T4 e em casos com invasão orbital, a exenteração orbitária é considerada.
O carcinoma sebáceo é um tumor maligno que se origina do epitélio glandular das glândulas sebáceas. Os locais de origem relatados são 92% nas glândulas de Meibômio, 6% nas glândulas de Zeis e 2% na carúncula lacrimal2).
Histologicamente, há mistura de células sebáceas (células com citoplasma vacuolado e rico em lipídios) e células basaloides indiferenciadas, e o grau de diferenciação varia de bem diferenciado a pouco diferenciado. Os lipídios dentro das células tumorais conferem à lesão uma aparência amarelada ao exame macroscópico.
Mecanismo de disseminação pagetoide: padrão em que células malignas migram individualmente e proliferam no epitélio distante do tumor principal — conjuntiva palpebral, conjuntiva bulbar e pele. Isso forma lesões saltatórias, e células tumorais podem estar presentes em áreas que parecem livres da doença ao exame macroscópico. Por isso, entender a extensão por biópsia de mapeamento conjuntival é essencial para o tratamento.
Mecanismo molecular da síndrome de Muir-Torre: doença hereditária autossômica dominante causada por mutações nos genes de reparo de incompatibilidade do DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). As mutações eliminam a capacidade de reparar erros de replicação do DNA, e os tumores sebáceos surgem conforme as mutações em genes supressores tumorais se acumulam.
Morawala (2023) avaliou a classificação T da 8ª edição do AJCC em 119 casos de carcinoma sebáceo e mostrou que a classificação T é útil para prever o prognóstico2). Para os tumores T4, a razão de risco foi 2,38 para metástase linfonodal, 4,30 para metástase à distância e 6,62 para morte relacionada à metástase. Além disso, na 8ª edição a definição de T1 mudou de 5 mm ou menos na 7ª edição para 10 mm ou menos, confirmando que ocorre redução de estágio.
Li & Finger (2021) relataram que, para carcinoma sebáceo orbitário T2bN0M0, foi administrada uma dose total de 56 Gy após ressecção + crioterapia + transplante de membrana amniótica ultrafina, usando braquiterapia de alta taxa de dose (2.000 cGy/5 frações) mais radioterapia externa por feixe de elétrons (36 Gy/20 frações)5). Um ano depois, a acuidade visual era 20/20, sem retinopatia por radiação nem neuropatia óptica. No entanto, ocorreu metástase em linfonodos cervicais.
Adachi (2022) realizou terapia por feixe de elétrons de 60 Gy/30 fr mais gaze impregnada de peróxido de hidrogênio em um paciente de 97 anos com carcinoma sebáceo pré-auricular irressecável4). Oito meses depois, houve resposta completa macroscópica. O único evento adverso foi dermatite actínica de grau 2. Sugeriu-se um efeito radiossensibilizante do peróxido de hidrogênio, mas trata-se de um relato de poucos casos e ainda precisa ser validado.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.
