Il carcinoma sebaceo (sebaceous carcinoma, SGC) è un tumore raro e altamente maligno che origina dalle ghiandole sebacee della palpebra — le ghiandole di Meibomio, le ghiandole di Zeis, le ghiandole sebacee della caruncola lacrimale e le ghiandole sebacee della pelle del sopracciglio. È uno dei tumori maligni più importanti della palpebra e la maggior parte origina dalle ghiandole di Meibomio. Poiché nella palpebra superiore ci sono circa 50 ghiandole di Meibomio e in quella inferiore circa 25, compare più spesso nella palpebra superiore.
La posizione di questa malattia è molto diversa tra l’Occidente e l’Asia orientale. Tra tutti i tumori maligni della palpebra, il carcinoma basocellulare rappresenta l’80-95% in Europa e Nord America, mentre il carcinoma sebaceo solo l’1-3%1). Al contrario, la proporzione di carcinoma sebaceo è molto più alta nelle popolazioni asiatiche.
Le differenze epidemiologiche tra Asia e Occidente sono mostrate di seguito.
| Regione / popolazione | Malattia più frequente | Proporzione di carcinoma sebaceo |
|---|---|---|
| Europa e Nord America | Carcinoma basocellulare 80-95% | 1-3% |
| India (536 casi) | carcinoma sebaceo 53% | 53%1) |
| Cina (1.086 casi) | carcinoma basocellulare 38% | 32%1) |
| Giappone (38 casi) | carcinoma basocellulare 40% | 29%1) |
Tuttavia, la proporzione di carcinoma sebaceo negli asiatici è alta perché la proporzione di carcinoma basocellulare è relativamente più bassa; l’incidenza del carcinoma sebaceo in sé è più alta nei bianchi (2.03 contro 1.07/milione negli asiatici/isole del Pacifico)1). Negli asiatici con un tumore maligno della palpebra, la probabilità che si tratti di un carcinoma sebaceo arriva a 6.21 volte quella dei non asiatici (intervallo 3.8-10.1)1). In Giappone, è il secondo tumore maligno della palpebra più frequente dopo il carcinoma basocellulare.
L’età di insorgenza è soprattutto dopo i 50 anni, e l’età media è stata riportata tra 57 e 72 anni, e 58 anni negli indiani1). Oltre alla palpebra, nel 25% dei casi può comparire anche in testa e collo, in altre sedi cutanee e negli organi genitali.
sindrome di Muir-Torre: malattia ereditaria autosomica dominante in cui tumori sebacei e neoplasie maligne viscerali (gastrointestinali, endometriali, urinarie) si presentano insieme. Alla base vi sono mutazioni dei geni di riparazione dei mismatch del DNA (MLH1, MSH2, MSH6), e il carcinoma sebaceo si sviluppa nel 24% dei pazienti con sindrome di Muir-Torre. Il carcinoma sebaceo nella sindrome di Muir-Torre è considerato meno invasivo rispetto ai casi sporadici.
Occorre considerare la possibilità della sindrome di Muir-Torre. La sindrome di Muir-Torre è una malattia ereditaria in cui tumori sebacei e neoplasie maligne viscerali come il cancro colorettale compaiono insieme e, se nell’immunoistochimica di MLH1, MSH2 o MSH6 si osserva perdita di espressione, si raccomanda l’invio alla gastroenterologia o a un servizio simile.
Tipo nodulare (56%)
Massa nodulare giallastra: è caratterizzata dall’aspetto giallo dovuto ai lipidi presenti nelle cellule tumorali. Compare spesso al margine della palpebra superiore e presenta una superficie irregolare con vasi tumorali che sanguinano facilmente.
Osservazione con eversione della palpebra: è importante rovesciare la palpebra ed esaminare anche il lato congiuntivale.
Tipo diffuso (7%)
Infiltrazione intraepiteliale senza formazione di massa: tipo che si estende in modo sottile dall’orifizio della ghiandola di Meibomio alla pelle del margine palpebrale e alla congiuntiva palpebrale.
Perdita delle ciglia (madarosi): uno dei reperti caratteristici del tipo diffuso. È quello in cui la diagnosi tende a essere più ritardata.
La sede del carcinoma sebaceo è la palpebra superiore nel 59%, la palpebra inferiore nel 29%, il canto interno nel 3% e il canto esterno nel 2%1).
Diffusione pagetoide: schema caratteristico in cui le cellule tumorali proliferano e si espandono a lamina all’interno dell’epitelio della congiuntiva palpebrale e bulbare, lontano dal focolaio principale. Può mostrare vasi tumorali a effetto “fuochi d’artificio” e proliferazione di cellule tumorali che ricopre tutta la congiuntiva palpebrale, e può formare lesioni saltatorie.
Sindrome del mascheramento (great masquerader): assomiglia a calazio, blefarite cronica, carcinoma basocellulare, carcinoma squamocellulare, cheratocongiuntivite limbare superiore e pemfigoide cicatriziale oculare. Le lesioni nodulari vengono spesso scambiate per calazio e, dopo l’incisione, possono recidivare e ingrandirsi ripetutamente. Sono stati riportati anche casi presentati come cellulite orbitaria3).
Perché assomiglia a diverse malattie, come calazio, blefarite e carcinoma basocellulare, rendendo la diagnosi clinica estremamente difficile. Si dice che il carcinoma sebaceo rappresenti lo 0,5% di tutti i tumori palpebrali, ma solo 1 caso su 29 (in uno studio canadese) è stato diagnosticato correttamente clinicamente. Nei calazi recidivanti che vengono incisi ripetutamente, bisogna sempre pensare al carcinoma sebaceo.
Negli asiatici con una neoplasia maligna della palpebra, la probabilità che si tratti di carcinoma sebaceo è 6,21 volte più alta rispetto ai non asiatici1). Tuttavia, si tratta di una proporzione relativa; l’incidenza del carcinoma sebaceo in sé (per popolazione) è in realtà più alta nei bianchi (2,03 per milione) rispetto agli asiatici/isole del Pacifico (1,07 per milione). Poiché il carcinoma basocellulare è meno frequente negli asiatici, la quota di carcinoma sebaceo appare relativamente più alta.
La cosa più importante è mantenere un alto indice di sospetto. Sospettare attivamente un carcinoma sebaceo nei seguenti casi.
Anche se sembra un calazio, il materiale del curettage deve sempre essere inviato all’esame istopatologico. In alcuni casi, il miglioramento con pomata oftalmica antibiotica può aiutare a distinguere una diffusione di tipo Paget da una blefarite del margine palpebrale.
Quando si sospetta un carcinoma sebaceo, i seguenti esami di imaging vengono utilizzati per valutare metastasi e invasione.
Classificato da T1 a T4 in base alle dimensioni del tumore e all’invasione di palpebra/orbita2).
| Classificazione T | Definizione |
|---|---|
| T1 | Diametro massimo del tumore ≤10 mm |
| T2 | Diametro massimo del tumore >10–20 mm |
| T3 | Diametro massimo del tumore >20 mm |
| T4 | Invasione dell’orbita, dei seni paranasali, ecc. |
Nell’8ª edizione, rispetto alla 7ª, la definizione di T1 è stata ampliata (≤5 mm → ≤10 mm) ed è stato dimostrato che può verificarsi un downstaging2).
I marcatori immunoistochimici standard attuali sono riportati di seguito.
| Marker | Caratteristiche |
|---|---|
| Adipofilina | Proteina associata alle goccioline lipidiche intracellulari. Sensibile e pratica per la differenziazione sebacea3) |
| Recettore degli androgeni | Di solito positivo nel carcinoma sebaceo della palpebra |
| Antigene di membrana epiteliale (EMA) | Positivo |
Screening della sindrome di Muir-Torre: verificare la presenza di perdita di espressione con colorazione immunoistochimica per MLH1, MSH2 e MSH6.
La sindrome di Muir-Torre va sospettata quando sono presenti tumori sebacei (come carcinoma sebaceo o adenoma sebaceo) associati a una neoplasia maligna viscerale, in particolare il carcinoma del colon-retto. Se nel campione patologico viene confermata la perdita di espressione con immunocolorazione per MLH1, MSH2 e MSH6, si raccomanda l’invio per ulteriori accertamenti a servizi come gastroenterologia e ginecologia.
L’escissione chirurgica è il trattamento principale.
Standard in Giappone (casi limitati alla palpebra):
Chirurgia micrografica di Mohs o valutazione completa circonferenziale dei margini periferici e profondi (CCPDMA): trattamento di prima scelta in Europa e negli Stati Uniti. È un metodo in cui tutto il tessuto viene valutato in sezioni orizzontali mentre viene rimosso, verificando la presenza di cellule tumorali ai margini.
Protocollo di trattamento in India (riferimento): i tumori T1–T3 vengono trattati con ampia escissione con margine di 4 mm + controllo con sezioni congelate -> ricostruzione della palpebra. Per i tumori T4 considerare chemioterapia preoperatoria (5-fluorouracile + cisplatino/carboplatino ogni 3 settimane) o exenterazione orbitaria2).
Viene eseguita nei casi di invasione orbitale, lesioni grandi e profondamente infiltranti, e nei casi con estesa diffusione alla congiuntiva bulbare. I tassi di esecuzione riportati per stadio AJCC erano: T1 3%, T2 3%, T3 8% e T4 63%2).
In Giappone, l’escissione con un margine di sicurezza di almeno 3 mm è lo standard. Nei paesi occidentali, la chirurgia micrografica di Mohs o la valutazione completa dei margini periferici e profondi è la prima scelta, e il tessuto viene rimosso valutando tutti i margini. Nei tumori T4 e nei casi con invasione orbitale, si considera l’exenterazione orbitaria.
Il carcinoma sebaceo è un tumore maligno che origina dall’epitelio ghiandolare delle ghiandole sebacee. Le sedi di origine riportate sono per il 92% le ghiandole di Meibomio, per il 6% le ghiandole di Zeis e per il 2% la caruncola lacrimale2).
Istologicamente, si osserva una commistione di cellule sebacee (cellule con citoplasma vacuolizzato ricco di lipidi) e cellule basaloidi indifferenziate, e il grado di differenziazione varia da ben differenziato a scarsamente differenziato. I lipidi all’interno delle cellule tumorali conferiscono alla lesione un aspetto giallastro all’esame macroscopico.
Meccanismo della diffusione pagetoide: un pattern in cui le cellule maligne migrano singolarmente e proliferano nell’epitelio lontano dal tumore principale — congiuntiva palpebrale, congiuntiva bulbare e cute. Si formano lesioni saltatorie e cellule tumorali possono essere presenti in aree che all’esame macroscopico sembrano prive di malattia. Per questo motivo, definire l’estensione con biopsia di mappaggio congiuntivale è essenziale per il trattamento.
Meccanismo molecolare della sindrome di Muir-Torre: malattia ereditaria autosomica dominante causata da mutazioni nei geni della riparazione dei mismatch del DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Le mutazioni aboliscono la capacità di riparare gli errori di replicazione del DNA, e i tumori sebacei insorgono man mano che si accumulano mutazioni nei geni soppressori tumorali.
Morawala (2023) ha esaminato la classificazione T dell’ottava edizione dell’AJCC in 119 casi di carcinoma sebaceo e ha mostrato che la classificazione T è utile per prevedere la prognosi2). Per i tumori T4, l’hazard ratio era 2,38 per le metastasi ai linfonodi, 4,30 per le metastasi a distanza e 6,62 per la morte correlata alle metastasi. Inoltre, nell’ottava edizione la definizione di T1 è cambiata da 5 mm o meno della settima edizione a 10 mm o meno, confermando che si verifica una riduzione di stadio.
Li & Finger (2021) hanno riportato che, nel carcinoma sebaceo orbitario T2bN0M0, dopo resezione + crioterapia + trapianto di membrana amniotica ultraspessa è stata somministrata una dose totale di 56 Gy, utilizzando brachiterapia ad alto rateo di dose (2.000 cGy/5 frazioni) più radioterapia esterna con fascio di elettroni (36 Gy/20 frazioni)5). A un anno, l’acuità visiva era 20/20, senza retinopatia da radiazioni né neuropatia ottica. Tuttavia, si è verificata metastasi ai linfonodi cervicali.
Adachi (2022) ha eseguito una radioterapia con fascio di elettroni da 60 Gy/30 fr più garza imbevuta di perossido di idrogeno in un paziente di 97 anni con carcinoma sebaceo preauricolare non operabile4). Dopo 8 mesi è stata ottenuta una risposta completa macroscopica. L’unico evento avverso è stata una dermatite da radiazioni di grado 2. È stato suggerito un effetto radiosensibilizzante del perossido di idrogeno, ma si tratta di un resoconto di pochi casi e richiede ulteriori verifiche.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.
