Сальная карцинома (sebaceous carcinoma, SGC) — это редкая и высокозлокачественная опухоль, которая возникает из сальных желез века — мейбомиевых желез, желез Цейса, сальных желез слезного мясца и сальных желез кожи бровей. Это одна из наиболее важных злокачественных опухолей века, и большинство случаев происходит из мейбомиевых желез. Поскольку на верхнем веке около 50 мейбомиевых желез, а на нижнем около 25, она чаще возникает на верхнем веке.
Это заболевание занимает совершенно разное место в Европе и Северной Америке по сравнению с Восточной Азией. Среди всех злокачественных опухолей века базально-клеточная карцинома составляет 80-95% в Европе и Северной Америке, тогда как сальная карцинома — лишь 1-3%1). Напротив, доля сальной карциномы в азиатских популяциях значительно выше.
Ниже показаны эпидемиологические различия между Азией и Западом.
| Регион / группа населения | Наиболее частое заболевание | Доля сальной карциномы |
|---|---|---|
| Европа и Северная Америка | Базально-клеточная карцинома 80-95% | 1-3% |
| Индия (536 случаев) | сальная карцинома 53% | 53%1) |
| Китай (1,086 случаев) | базальноклеточная карцинома 38% | 32%1) |
| Япония (38 случаев) | базальноклеточная карцинома 40% | 29%1) |
Однако у азиатов доля сальной карциномы выше потому, что доля базальноклеточной карциномы относительно ниже; сама заболеваемость сальной карциномой выше у белых (2.03 против 1.07 на миллион у азиатов/жителей Тихоокеанского региона)1). У азиатов при злокачественной опухоли века вероятность того, что это сальная карцинома, в 6.21 раза выше, чем у неазиатов (диапазон 3.8-10.1)1). В Японии она занимает второе место по частоте среди злокачественных опухолей века после базальноклеточной карциномы.
Возраст начала заболевания в основном после 50 лет; средний возраст составляет 57-72 года, у индийцев — 58 лет1). Помимо века, в 25% случаев она может возникать в области головы и шеи, на другой коже и в половых органах.
Синдром Мьюир—Торре: аутосомно-доминантное наследственное заболевание, при котором сочетаются опухоли сальных желез и злокачественные опухоли внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, эндометрия, мочевыводящих путей). В основе лежат мутации генов репарации несоответствий ДНК (MLH1, MSH2, MSH6), и у 24% пациентов с синдромом Мьюир—Торре развивается сальная карцинома. Считается, что сальная карцинома при синдроме Мьюир—Торре менее инвазивна, чем спорадические случаи.
Следует учитывать возможность синдрома Мьюир—Торре. Синдром Мьюир—Торре — это наследственное заболевание, при котором сочетаются опухоли сальных желез и злокачественные опухоли внутренних органов, такие как колоректальный рак, и если при иммуногистохимии MLH1, MSH2 или MSH6 выявляется утрата экспрессии, рекомендуется направление в гастроэнтерологию или аналогичное отделение.
Узловатый тип (56%)
Желтоватое узловое образование: характерен желтый вид из‑за липидов внутри опухолевых клеток. Чаще всего возникает по краю верхнего века и имеет неровную поверхность с опухолевыми сосудами, которые легко кровоточат.
Осмотр при вывороте века: важно вывернуть веко и также осмотреть со стороны конъюнктивы.
Диффузный тип (7%)
Внутриэпителиальная инфильтрация без образования узла: тип, при котором тонкое распространение идет от отверстия мейбомиевой железы к коже края века и конъюнктиве века.
Выпадение ресниц (мадароз): один из характерных признаков диффузного типа. Диагноз при этом чаще всего ставят с наибольшей задержкой.
Локализация карциномы сальных желез: верхнее веко — 59%, нижнее веко — 29%, внутренний угол — 3%, наружный угол — 2%1).
Пагетоидное распространение: характерный паттерн, при котором опухолевые клетки пластами разрастаются и распространяются внутри эпителия конъюнктивы век и глазного яблока вдали от основного очага. Может проявляться «фейерверкоподобными» опухолевыми сосудами и разрастанием опухолевых клеток, покрывающим всю конъюнктиву века, а также формированием пропущенных очагов.
Синдром маскировки (great masquerader): похож на халязион, хронический блефарит, базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, верхний лимбальный кератоконъюнктивит и глазной рубцовый пемфигоид. Узловые поражения часто принимают за халязион, и после разреза они могут снова и снова рецидивировать и увеличиваться. Также сообщались случаи, когда пациенты обращались с орбитальным целлюлитом3).
Потому что она похожа на несколько заболеваний, таких как халязион, блефарит и базальноклеточный рак, что делает клиническую диагностику крайне трудной. Считается, что карцинома сальных желез составляет 0,5% всех опухолей век, но клинически правильно был диагностирован только 1 случай из 29 (в канадском исследовании). При рецидивирующих халязионах, которые многократно вскрывают, всегда нужно думать о карциноме сальных желез.
У азиатов при злокачественной опухоли века вероятность того, что это карцинома сальных желез, в 6,21 раза выше, чем у неазиатов1). Однако это относится к относительной доле; сама заболеваемость карциномой сальных желез (на население) выше у белых (2,03 на миллион), чем у азиатов/жителей Тихоокеанского региона (1,07 на миллион). Поскольку базальноклеточный рак у азиатов встречается реже, доля карциномы сальных желез выглядит относительно выше.
Самое важное — сохранять высокий уровень настороженности. Активно подозревать карциному сальных желез следует в следующих случаях.
Даже если это выглядит как халязион, материал, полученный при выскабливании, обязательно нужно отправить на патоморфологическое исследование. В некоторых случаях улучшение после применения антибактериальной глазной мази помогает отличить пагетоидное распространение от воспаления края века.
При подозрении на карциному сальных желез для оценки метастазов и инвазии используют следующие методы визуализации.
Отнесение к T1–T4 на основе размера опухоли и инвазии века/орбиты2).
| Классификация T | Определение |
|---|---|
| T1 | Наибольший диаметр опухоли ≤10 мм |
| T2 | Наибольший диаметр опухоли >10–20 мм |
| T3 | Наибольший диаметр опухоли >20 мм |
| T4 | Инвазия в орбиту, околоносовые пазухи и т. д. |
В 8-м издании по сравнению с 7-м изданием определение T1 было расширено (≤5 мм → ≤10 мм), и показано, что может происходить даунстейджинг2).
Ниже представлены современные стандартные иммуногистохимические маркеры.
| Маркер | Характеристика |
|---|---|
| Адипофилин | Белок, ассоциированный с внутриклеточными липидными каплями. Высокочувствителен и практичен для сальной дифференцировки3) |
| Андрогеновый рецептор | Обычно положителен при сальной карциноме века |
| Эпителиальный мембранный антиген (EMA) | Положительно |
Скрининг синдрома Мьюира—Торре: проверить наличие утраты экспрессии с помощью иммуногистохимического окрашивания MLH1, MSH2 и MSH6.
Синдром Мьюира—Торре следует заподозрить при сочетании опухолей сальных желез (например, карциномы сальных желез или аденомы сальных желез) с висцеральной злокачественной опухолью, особенно колоректальным раком. Если в патологическом материале при иммунокраске MLH1, MSH2 и MSH6 подтверждается утрата экспрессии, рекомендуется направление на дополнительное обследование, например в гастроэнтерологию и гинекологию.
Основным методом лечения является хирургическое иссечение.
Стандарт в Японии (случаи, ограниченные веком):
Микрографическая хирургия Мооса или полная оценка периферического и глубокого края резекции (CCPDMA): лечение первой линии в Европе и США. Это метод, при котором все ткани оценивают на горизонтальных срезах по мере удаления, проверяя наличие опухолевых клеток по краям.
Протокол лечения в Индии (справочно): опухоли T1–T3 — широкое иссечение с отступом 4 мм + контроль по замороженным срезам -> реконструкция века. Для опухолей T4 следует рассмотреть предоперационную химиотерапию (5-фторурацил + цисплатин/карбоплатин каждые 3 недели) или экзентерацию орбиты2).
Проводится при инвазии в орбиту, крупных и глубоко инфильтрирующих поражениях, а также при обширном распространении на бульбарную конъюнктиву. Сообщаемые показатели выполнения по стадиям AJCC составляют: T1 3%, T2 3%, T3 8%, T4 63%2).
В Японии стандартом считается иссечение с безопасным краем не менее 3 мм. В западных странах методом выбора являются микрографическая хирургия Мооса или полная оценка периферических и глубоких краев, при которой ткань удаляют с оценкой всех краев. При опухолях T4 и случаях с инвазией в орбиту рассматривают экзентерацию орбиты.
Сальная карцинома — злокачественная опухоль, происходящая из железистого эпителия сальных желез. Сообщается, что место ее происхождения в 92% случаев — мейбомиевы железы, в 6% — железы Цейса и в 2% — слезное мясцо2).
Гистологически наблюдается смешение сальных клеток (клеток с вакуолизированной цитоплазмой, богатой липидами) и недифференцированных базалоидных клеток, а степень дифференцировки варьирует от хорошо до плохо дифференцированной. Липиды внутри опухолевых клеток придают очагу желтоватый вид при макроскопическом осмотре.
Механизм пагетоидного распространения: тип, при котором злокачественные клетки поодиночке мигрируют и пролиферируют в эпителии, удаленном от основной опухоли, — в пальпебральной конъюнктиве, бульбарной конъюнктиве и коже. Это образует пропущенные очаги, и опухолевые клетки могут присутствовать в участках, которые при макроскопическом осмотре кажутся свободными от болезни. Поэтому для лечения крайне важно определить распространенность с помощью картирующей биопсии конъюнктивы.
Молекулярный механизм синдрома Мьюир-Торре: аутосомно-доминантное наследственное заболевание, вызванное мутациями в генах репарации несоответствий ДНК (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Из-за мутаций утрачивается способность исправлять ошибки репликации ДНК, и по мере накопления мутаций в генах-супрессорах опухолей возникают сальные опухоли.
Morawala (2023) изучил T-классификацию 8-го издания AJCC у 119 случаев сальной карциномы и показал, что T-классификация полезна для прогноза2). Для опухолей T4 отношение рисков составило 2,38 для метастазов в лимфатические узлы, 4,30 для отдаленных метастазов и 6,62 для смерти, связанной с метастазами. Кроме того, в 8-м издании определение T1 изменилось с 5 мм или менее в 7-м издании на 10 мм или менее, что подтвердило наличие понижения стадии.
Li & Finger (2021) сообщили, что при T2bN0M0 орбитальной сальной карциноме после резекции + криотерапии + трансплантации сверхтолстой амниотической мембраны была проведена суммарная доза 56 Гр с использованием брахитерапии с высокой мощностью дозы (2 000 cGy/5 фракций) в сочетании с внешним электронным облучением (36 Гр/20 фракций)5). Через год острота зрения составляла 20/20, без лучевой ретинопатии и оптической нейропатии. Однако возникли метастазы в шейные лимфатические узлы.
Adachi (2022) провёл электронно-лучевую терапию 60 Гр/30 fr в сочетании с марлей, пропитанной перекисью водорода, у 97-летнего пациента с неоперабельной предушной сальной карциномой4). Через 8 месяцев была достигнута макроскопическая полная ремиссия. Единственным нежелательным явлением был лучевой дерматит 2 степени. Предполагается радиосенсибилизирующий эффект перекиси водорода, но это сообщение о небольшом числе случаев и требует дальнейшего подтверждения.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.
