Плоскоклеточный рак века

Ключевые моменты на первый взгляд

Основные сведения об этом заболевании

• Плоскоклеточный рак века (SCC) — это злокачественная опухоль, которая возникает из шиповатого слоя кожи, и он является второй по частоте злокачественной опухолью века.
• Накопленное воздействие ультрафиолета, пожилой возраст и иммуносупрессия являются основными факторами риска.
• Он может постепенно развиваться из предраковых поражений, таких как актинический кератоз и болезнь Боуэна (плоскоклеточный рак in situ).
• Совпадение клинического и патологического диагнозов низкое — 46 %, поэтому для окончательного диагноза необходима биопсия на всю толщину.
• Полное хирургическое удаление (с подтверждением гистологических краев) — это стандартное лечение с наилучшей доказательной базой.
• При раннем полном удалении прогноз обычно хороший, однако возможны поражение орбиты, лимфатических узлов и отдалённые метастазы, и это опухоль более агрессивная, чем базальноклеточная карцинома.
• При метастатических или неоперабельных случаях анти-PD-1 антитело cemiplimab было одобрено FDA.

1. Что такое плоскоклеточный рак века?

Плоскоклеточный рак века — это инвазивная злокачественная опухоль, возникающая из шиповатого слоя кожного эпителия. Он занимает второе место среди злокачественных опухолей века после базальноклеточной карциномы и составляет менее 5% всех злокачественных новообразований века.

Сообщаемая заболеваемость составляет 0,09–2,42 на 100 000 населения, а в США и Канаде возраст-скорректированная заболеваемость плоскоклеточным раком за последние десятилетия увеличилась на 50–200%. Средний возраст на момент диагноза обычно около 60 лет.

Региональные различия: В Европе и США на базальноклеточную карциному приходится большинство злокачественных опухолей века (80–95%), тогда как плоскоклеточный рак составляет лишь 5–10%. В индийском исследовании 536 случаев плоскоклеточный рак составил 18%, заняв третье место после сальной карциномы (53%) и базальноклеточной карциномы (24%)¹⁾. Японское исследование также сообщило, что плоскоклеточный рак составил 48% злокачественных опухолей века, что указывает на более высокую долю в Азии по сравнению с Европой и США¹⁾.

В ретроспективном исследовании в Индии, включавшем 536 случаев (Kaliki 2019), средний возраст на момент диагноза плоскоклеточного рака составил 55 лет (диапазон 8–90 лет), а соотношение мужчин и женщин было 1:1,1, с небольшим преобладанием женщин¹⁾. Наиболее частыми локализациями были верхнее веко 40% и нижнее веко 41%, без существенной разницы¹⁾.

Сообщаемая частота метастазирования колеблется от 1% до 21%, и биологическое поведение более агрессивно, чем при базальноклеточной карциноме.

Q Насколько часто встречается плоскоклеточный рак века?

A

Оценивается в 0,09–2,42 на 100 000 населения. В Европе и США он составляет 5–10% злокачественных опухолей века, но в Азии его доля выше, а в Японии сообщалось, что он составляет примерно половину злокачественных опухолей века.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Клиническая картина, гистопатологические данные и МРТ-изображения плоскоклеточного рака

Spitzer N, et al. Recurrent Squamous Cell Carcinoma of the Eyelid Presenting as Trigeminal Neuralgia. Cureus. 2016. Figure 1. PMCID: PMC5235655. License: CC BY.

Клиническая картина (A), гистопатологическое изображение (B) и МРТ-изображение (C) плоскоклеточного рака (SCC). Это соответствует образованию века, рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».

Симптомы

• Кровотечение и образование корок: кровотечение и образование корок на пролиферирующем очаге
• Зуд и раздражение: дискомфорт в области очага
• Образование язвы: язва вследствие некроза опухоли
• Боль: появляется по мере прогрессирования инфильтрации
• Онемение: снижение чувствительности из-за периневральной инвазии
• Увеличение очага: рост в течение нескольких недель или месяцев

Клинические признаки

Клиническая картина значительно различается между предшествующими поражениями и инвазивным плоскоклеточным раком.

Предшествующее поражение

Актинический кератоз: гиперкератотическое поражение, часто встречающееся у людей со светлой кожей старше 40 лет. Оно круглое или овальное, с эритематозным основанием. Считается плоскоклеточным раком in situ.

Болезнь Боуэна (карцинома in situ): проявляется как стойкое коричневое или красное пятно. Ее часто ошибочно принимают за псориаз или экзему. Она тесно связана с ВПЧ 16 типа.

Кожный рог: имеет кератиновую шапочку на основании в виде папулы или узла. Основание может сопровождаться плоскоклеточным раком in situ или инвазивным плоскоклеточным раком, поэтому всегда требуется удаление.

Кератоакантома: куполообразный узел с кератиновым кратером в центре. Иногда ее относят к подтипам плоскоклеточного рака.

Инвазивный плоскоклеточный рак

Узловой тип: гиперкератотический узел с корками или трещинами (52% в исследовании Kaliki).

Язвенный тип: красное основание с четкими, плотными и вывернутыми краями (40% в исследовании Kaliki).

Сравнение с базальноклеточным раком: обычно меньше поверхностная васкуляризация, быстрее рост и больше гиперкератоза, чем при базальноклеточном раке. Иногда клинически его невозможно отличить от базальноклеточного рака.

Признаки на веках: выпадение ресниц, телеангиэктазии, деформация структуры века и неправильное положение века.

Начало с конъюнктивальной поверхности века встречается очень редко. При выраженном ороговении очаг выглядит белесоватым; при наличии опухолевых сосудов — плоским красным.

3. Причины и факторы риска

Развитие плоскоклеточного рака ускоряется при сочетании нескольких факторов риска.

• Ультрафиолетовое излучение: самый важный модифицируемый фактор риска. Кумулятивное воздействие UVA и UVB повреждает ДНК напрямую (замены оснований) или косвенно (активные формы кислорода)²⁾
• Старение: риск повышается с возрастом
• Светлая кожа (низкий фототип по Фицпатрику): у светлокожих людей риск выше²⁾
• Иммуносупрессия: после трансплантации органов, при применении иммунодепрессантов и при ВИЧ-инфекции риск повышается²⁾
• Инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ): при болезни Боуэна связь с типом ВПЧ 16 выраженная
• Пигментная ксеродерма: из-за аутосомно-рецессивных мутаций в генах репарации ДНК (XPA–XPF) риск немеланомного рака кожи в 10 000 раз выше, чем в общей популяции²⁾
• Предраковые поражения: процесс идет поэтапно — от актинического кератоза → плоскоклеточного рака in situ → инвазивного плоскоклеточного рака → метастатического плоскоклеточного рака
• Другое: воздействие производных нефти и мышьяка, курение, альбинизм, старые ожоговые рубцы (язва Маржолена), хронические язвы

Профилактика и ежедневный уход

Ежедневное использование солнцезащитного средства и привычки, помогающие избегать солнечного воздействия (ношение шляпы и солнцезащитных очков, а также ограничение пребывания на улице в часы пика), снижают воздействие ультрафиолета, которое является основным фактором риска SCC. Также рекомендуется ограничить алкоголь и табак. Если на веке есть язва или разрастающееся образование, которое долго не заживает, как можно скорее обратитесь к офтальмологу или пластическому хирургу.

Q Возрастает ли риск плоскоклеточного рака века после трансплантации органов?

A

Да, риск значительно повышается. Кожный плоскоклеточный рак — одна из самых частых злокачественных опухолей после трансплантации солидных органов, а частота в течение 5 лет достигает 30% после трансплантации легкого и до 26% после трансплантации сердца. После трансплантации важны регулярные осмотры кожи и глаз.

4. Диагностика и методы обследования

Физикальное обследование

Соответствие между клиническим и патологоанатомическим диагнозом при плоскоклеточном раке низкое — 46% (по сравнению с 86% при базальноклеточном раке и 91% при раке сальных желез), поэтому окончательный диагноз должен быть подтвержден биопсией¹⁾. При осмотре оценивают следующее.

• Описать общий вид очага, его размер, изъязвление, выпадение ресниц и телеангиэктазии
• Провести полное офтальмологическое обследование, включая движения глаз и экзофтальм
• Оценить все лицо и участки, подвергающиеся солнечному воздействию, а также проверить чувствительность лица
• Пальпировать регионарные лимфатические узлы (околоушные, подъязычные, поднижнечелюстные и шейные)
• Оценить открытие и закрытие век, а также конъюнктивальную поверхность верхнего и нижнего век
• При крупных опухолях подтвердить внутреннюю структуру и распространение в орбиту с помощью КТ/МРТ орбиты

Биопсия

• Полнослойная биопсия (золотой стандарт): подтверждающий метод диагностики для определения глубины и распространенности инвазии
• Тонкоигольная аспирационная биопсия: выполняется для подтверждения метастазов при изменениях регионарных лимфатических узлов

Гистопатологические признаки

• Высокодифференцированный: многоугольные клетки, обильная эозинофильная цитоплазма, гиперхромные ядра, атипичные ороговевающие клетки, межклеточные мостики, роговые жемчужины (keratin pearl)
• Низкодифференцированный: полиморфные диспластические клетки, атипичные митозы, нет признаков кератинизации, исчезновение межклеточных мостиков
• Подтипы: веретеноклеточный тип, аденоидный тип

Дифференциация от базально-клеточного рака с помощью иммуногистохимии

Когда клинически трудно отличить от базально-клеточного рака, иммуногистохимическое окрашивание полезно как дополнительный метод диагностики.

Маркер	Плоскоклеточный рак	Базально-клеточный рак
Ber-EP4	Отрицательный	Почти всегда положительный
Эпителиальный мембранный антиген (EMA)	Высокая частота положительности	Низкая частота положительности

Дифференциальный диагноз

• Доброкачественные заболевания: себорейный кератоз, актинический кератоз, кератоакантома, халязион, кисты, плоскоклеточная папиллома, блефарит, ксантелазма, невус, бородавка
• Злокачественные заболевания: базальноклеточный рак, рак сальных желез, злокачественная меланома, лимфома, опухоль из клеток Меркеля, метастатическая опухоль

5. Стандартное лечение

Хирургическое иссечение (первый выбор)

Полное хирургическое иссечение с гистологическим подтверждением отсутствия опухоли по краям резекции является стандартным лечением с наилучшей доказательной базой. Плоскоклеточный рак может иметь менее четкие границы, чем базальноклеточный рак, что иногда затрудняет клиническое определение границы опухоли.

• Микрографическая операция Мооса: метод, при котором край иссечения в реальном времени оценивается патологически во время удаления. Позволяет надежно удалить опухоль, минимизируя объем опухолевой ткани
• Иссечение с интраоперационной срочной патоморфологической диагностикой: интраоперационное подтверждение края резекции
• Раннее поражение (ограниченное пальпебральной поверхностью конъюнктивы): полное иссечение с включением части тарзальной пластинки. После подтверждения отрицательных краев к поверхности иссечения добавляют 2–3 цикла криокоагуляции (замораживание-оттаивание)
• При обширном полнопластинчатом иссечении века: реконструкция с помощью switch flap или метода Cutler-Beard
• Биопсия сторожевого лимфатического узла: рассматривается при обширных поражениях, периневральной инвазии или рецидивных поражениях
• Экзентерация орбиты: выполняется при инвазии орбиты и плохом прогнозе зрения, если кавернозный синус еще не достигнут. При плоскоклеточном раке выполнялась в 19% случаев¹⁾

В Kaliki 2019 широкая эксцизионная биопсия была выполнена в 82% всех злокачественных опухолей века (при плоскоклеточном раке — в 76%)¹⁾.

Криотерапия

Разрушение тканей жидким азотом. Показана только при актиническом кератозе и плоскоклеточном раке in situ. Не подходит для инвазивного рака. Для поверхностного раннего плоскоклеточного рака in situ сообщалась 5-летняя выживаемость 95%.

Лучевая терапия

Используется как самостоятельное лечение у пациентов со слишком высоким хирургическим риском или как послеоперационная адъювантная терапия при раке с периневральным или лимфатическим распространением либо с нечеткими границами. Облучение проводят 3–5 раз в неделю в течение примерно 1–2 месяцев.

Местная терапия

• Мазь имиквимод: иммуномодулятор. Показана при актиническом кератозе, болезни Боуэна (предраковое поражение) и поверхностном плоскоклеточном раке. Наносить 3 раза в неделю в течение 4–6 недель
• Глазные капли митомицина C (0,04%): показаны, когда конъюнктивальные поражения, такие как пагетоидное распространение, ограничены эпителием. Закапывать 4 раза в день, 1 неделя применения и 1 неделя перерыва, повторить 2–3 цикла
• Глазные капли 5-фторурацила (1%): также показаны при поражениях, ограниченных эпителием. Закапывать 4 раза в день, 2–4 дня применения и 1 месяц перерыва, повторить 2–6 циклов

Примечания к местной терапии глазными каплями

И глазные капли митомицина C, и глазные капли 5-фторурацила используются вне показаний и требуют одобрения этического комитета. Они также неэффективны при поражениях, вышедших за базальную мембрану, поэтому показаны только при поражениях, ограниченных эпителием.

Фотодинамическая терапия

Показано при актиническом кератозе и плоскоклеточной карциноме in situ. Частота рецидива может быть выше, чем после хирургического иссечения.

Системная химиотерапия и иммунотерапия

Показано при распространенной плоскоклеточной карциноме с отдаленными метастазами.

• Цемиплимаб: антитело к PD-1. Одобрен FDA для обширной, нерезектабельной, метастатической кожной плоскоклеточной карциномы
• Цетуксимаб: антитело к EGFR. Эффективен у некоторых пациентов

Результаты лечения

Ниже приведены результаты лечения 99 пациентов с плоскоклеточной карциномой в Индии¹⁾.

Показатель	Доля
Рецидив опухоли	8%
Метастазы в регионарные лимфатические узлы	8%
метастазы в регионарные лимфатические узлы	4%
смерть от заболевания	4%
сохранение глаза	79%

По 5-летней оценке Kaplan—Meier метастазы в регионарные лимфатические узлы составляли 22%, отдалённые метастазы — 11%, а смерть, связанная с метастазами, — 11%¹⁾.

Q Каков риск рецидива после операции при плоскоклеточном раке века?

A

В исследовании Kaliki 2019 послеоперационный рецидив опухоли был отмечен в 8% случаев. 5-летняя оценка Kaplan—Meier показала, что метастазы в регионарные лимфатические узлы могут достигать 22%, поэтому после операции важно регулярное наблюдение.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Механизм мутаций, вызванных ультрафиолетом, и канцерогенеза

Ультрафиолет повреждает ДНК напрямую (замена оснований) или косвенно (окислительное повреждение через активные формы кислорода)²⁾. Апоптоз, вызванный солнечным ожогом, действует как защитный механизм, но если репарация ДНК не успевает, мутации накапливаются.

• Инактивация p53: белок-супрессор опухолей p53 напрямую повреждается и инактивируется под воздействием ультрафиолета. Теряются его функции остановки клеточного цикла и регуляции апоптоза, что позволяет мутировавшим клеткам пролиферировать²⁾
• Геномная нестабильность: геномная нестабильность кератиноцитов, вероятно, связана с инактивацией p53
• Типичные соматические драйверные мутации: TP53, NOTCH1/2, CDKN2A и др.³⁾
• Средняя опухолевая мутационная нагрузка: высокая при кожной плоскоклеточной карциноме, около 50 мутаций/Mb³⁾

Хронология гистологических изменений

Пролиферация и гиперкератоз → легкая или умеренная дисплазия → тяжелая дисплазия и карцинома in situ → инвазивная плоскоклеточная карцинома → метастатическая плоскоклеточная карцинома

Язва Маржолина: состояние, при котором SCC развивается из рубцовой ткани при хронических незаживающих ранах или старых ожоговых рубцах.

Классификация стадий AJCC (7-е издание TNM)

Стадия 0–IB

Стадия 0 (Tis N0 M0): карцинома in situ. Не выходит за пределы базальной мембраны.

Стадия IA (T1 N0 M0): диаметр опухоли 5 мм или меньше, без инвазии тарзальной пластинки.

Стадия IB (T2a N0 M0): диаметр опухоли более 5 мм и не более 10 мм, либо инвазия тарзальной пластинки.

Стадии IC–IV

Стадия IC (T2b N0 M0): диаметр опухоли более 10 мм и до 20 мм включительно, либо поражение всей толщины века.

Стадия II (T3a N0 M0): диаметр опухоли более 20 мм, либо распространение на область, расположенную рядом с глазом.

Стадия IIIB (any T N1 M0): имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Стадия IV (any T any N M1): отдалённые метастазы.

Распределение стадий в Kaliki 2019 было следующим: T1 — 26 %, T2 — 37 %, T3 — 7 %, T4 — 29 %¹⁾. Гистологическая степень варьирует от G1 (высокодифференцированная) до G4 (недифференцированная), и чем ниже степень, тем лучше прогноз.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (сообщения на стадии исследования)

Для пациентов: пожалуйста, прочитайте внимательно

Следующее содержание всё ещё находится на стадии исследования или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущих достижениях медицины.

Ассоциированная с HPV плоскоклеточная карцинома и регрессия за счёт иммунного T-клеточного ответа

Ye et al. (NEJM 2025) сообщили о случае 34-летней женщины с устойчивой к лечению инвазивной кожной плоскоклеточной карциномой с интеграцией генома β-HPV19 и нарушением сигнальной передачи через T-клеточный рецептор из-за зародышевой мутации ZAP70³⁾. В этом случае не были выявлены типичные драйверные мутации плоскоклеточной карциномы (TP53, NOTCH1/2, CDKN2A), а ультрафиолетовый мутационный сигнатурный профиль также был низким — 26 % (по сравнению со средним 77 % при обычной кожной плоскоклеточной карциноме). После аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, восстановившей сигнальную передачу через T-клеточный рецептор, HPV-специфический T-клеточный ответ восстановился, и за 35 месяцев наблюдения все HPV-ассоциированные заболевания, включая кожную плоскоклеточную карциному, стабильно регрессировали.

Этот отчёт свидетельствует о том, что адаптивные иммунные T-клеточные ответы участвуют в контроле развития и прогрессирования плоскоклеточной карциномы³⁾.

Применение ингибиторов контрольных точек иммунитета

Семиплимаб (антитело к PD-1) одобрен FDA для неоперабельной и метастатической кожной плоскоклеточной карциномы, и ожидается расширение показаний в случаях распространения в орбиту или лимфатические узлы. По мере того как роль иммунного надзора становится все более ясной, повышение риска плоскоклеточной карциномы при иммуносупрессии (после трансплантации органов, при гематологических злокачественных новообразованиях и т. д.) также считается связанным с нарушением регуляции ответа Т-клеток²⁾³⁾.

Q Эффективна ли иммунотерапия при плоскоклеточной карциноме века?

A

Антитело к PD-1 семиплимаб одобрено FDA для неоперабельной и метастатической кожной плоскоклеточной карциномы. Кроме того, есть сообщения о случаях регрессии опухоли после восстановления иммунитета с помощью трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при ВПЧ-ассоциированной плоскоклеточной карциноме. Однако последнее относится к данным исследовательского уровня и не является стандартным лечением.

---

8. Наблюдение и прогноз

При раннем выявлении и полном удалении прогноз обычно хороший. Однако заболевание проявляет более агрессивное биологическое поведение, чем базальноклеточная карцинома, и имеет риск распространения в орбиту, лимфатические узлы и отдаленные органы. Случаи злокачественного поражения орбиты следует вести при междисциплинарном взаимодействии, например с участием медицинской онкологии и радиационной онкологии.

Основные моменты наблюдения следующие.

• Регулярные офтальмологические осмотры после операции и пальпация регионарных лимфатических узлов
• Регулярный осмотр кожи, включая участки лица, подвергающиеся воздействию солнца
• Рекомендации по использованию солнцезащитного средства, уменьшению пребывания на солнце и изменению образа жизни, например отказу от алкоголя и курения
• Более частое наблюдение у пациентов с иммуносупрессией

5-летняя оценка Каплана — Мейера показала 22% местных метастазов в лимфатические узлы, 11% отдалённых метастазов и 11% смертей, связанных с метастазами¹⁾, поэтому требуется длительное наблюдение.

---

9. Литература

1. Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
2. Scholl AR, Flanagan MB, Thompson AD. Educational Case: Squamous cell carcinoma. Acad Pathol. 2025;12(3):100206.
3. Ye P, Bergerson JRE, Brownell I, Starrett GJ, Abraham RS, Anderson MV, et al. Resolution of Squamous-Cell Carcinoma by Restoring T-Cell Receptor Signaling. The New England journal of medicine. 2025;393(5):469-478. doi:10.1056/NEJMoa2502114. PMID:40742260; PMCID:PMC12370287.