Злокачественная меланома века (malignant melanoma of the eyelid) — это опухоль, возникающая из-за злокачественной пролиферации меланоцитов (клеток, вырабатывающих меланин) кожи века. Она может возникать de novo или из существующего невуса. Сложные и пограничные невусы кожи века, хотя и редко, несут риск трансформации в злокачественную меланому; поэтому после наблюдения рекомендуется полное иссечение.
Это редкое заболевание, составляющее менее 1% всех кожных злокачественных меланом, менее 7% меланом головы и шеи и около 1% всех злокачественных опухолей века. Пик заболеваемости меланомой головы и шеи приходится на 50–80 лет, что примерно на 20 лет позже, чем кожных меланом других локализаций. Наиболее частая локализация — нижнее веко, которое поражается примерно в 2,6 раза чаще верхнего. У азиатов частота несколько ниже, чем у европейцев.
Оценка основывается на критериях ABCDE: асимметрия цвета, неровные края, неравномерный цвет, диаметр (≥7 мм) и возвышение или изменение. Пигментное образование диаметром 7 мм и более является показанием для направления к офтальмологу.
Она возникает примерно в 2,6 раза чаще на нижнем веке, чем на верхнем. Считается, что это связано с большей подверженностью нижнего века воздействию ультрафиолетовых лучей.
Для оценки подозрительных поражений используется критерий ABCDE.
Общие признаки опасности злокачественных опухолей век включают следующие 7 пунктов.
Поражения представляют широкий спектр от плоских коричневых пятен до узловатых возвышающихся образований. Они могут быть лишены пигмента, как при амеланотической меланоме, что затрудняет обнаружение у людей со светлой кожей. Эритема, шелушение и неровные края являются подсказками, полезна оценка с помощью дерматоскопии.
Осмотр всегда должен включать пальпацию регионарных лимфатических узлов.
Диагноз злокачественной меланомы кожи век подозревается клинически и подтверждается гистологически. При сомнениях между доброкачественным и злокачественным характером может быть выполнена инцизионная биопсия с последующим радикальным иссечением. Интраоперационное срочное гистологическое исследование проверяет наличие опухолевых клеток по краям резекции, окончательное подтверждение проводится на постоянных препаратах. Предоперационно выполняется КТ/МРТ головы и шеи для выявления метастазов.
| Маркер | Чувствительность | Специфичность |
|---|---|---|
| S100 | 97–100% | 75–87% |
| MelanA/MART-1 | 75–92% | 95–100% |
| HMB-45 | 69–93% | Около 97% |
S100 является наиболее чувствительным, но его специфичность ограничена, так как он также положителен в шванновских клетках, миоэпителиальных клетках и адипоцитах. MelanA/MART-1 обладает высокой специфичностью. HMB-45 является маркером гликопротеина премеланосом gp100.
Показания к биопсии сторожевого лимфатического узла в соответствии с рекомендациями NCCN (версия 2.2023) 1):
Основные заболевания, которые следует дифференцировать с злокачественной меланомой века:
Не обязательно во всех случаях. Рекомендации NCCN не рекомендуют биопсию сторожевого лимфатического узла при меланомах толщиной менее 0,8 мм без изъязвления. При меланомах толщиной более 1,0 мм или с изъязвлением следует активно рассматривать этот метод.
Стадия 0 (in situ)
Микрографическая хирургия по Моосу : рекомендуемое лечение меланомы in situ. Частота рецидивов 0–3,6%, что лучше, чем при хирургическом иссечении (6–20%).
Иммуногистохимическое окрашивание MART1 : улучшает выявление меланомы на замороженных срезах, позволяя выполнить иссечение по Моосу за один день.
Парафиновые срезы : золотой стандарт оценки меланоцитарных поражений.
Стадии IA–II
Широкое локальное иссечение : стандартный отступ 10 мм (стадии 0/IA/IB, толщина <0,8 мм).
Толстые опухоли : отступ 20 мм при толщине >2,0 мм.
Биопсия сторожевого лимфатического узла : индивидуальное рассмотрение. При положительном результате — полная лимфаденэктомия.
При злокачественной меланоме века (и сальной аденокарциноме), даже при отступе 3–5 мм и более, могут присутствовать сателлитные очаги. Реконструкция дефекта выполняется после интраоперационного срочного гистологического исследования для подтверждения отсутствия опухолевых клеток в краях резекции. Однако срочное исследование не является окончательным; обязательно подтверждение на постоянных срезах. При плохом общем состоянии или пожилом возрасте, не позволяющем выполнить радикальное иссечение, следует рассмотреть лучевую терапию.
После операции регулярно проводятся визуализирующие исследования не только для выявления местного рецидива, но и для обнаружения системных метастазов (гематогенных метастазов в легкие, печень и т.д.).
Рекомендуемые отступы в зависимости от стадии по рекомендациям NCCN1):
| Стадия | Рекомендуемый отступ |
|---|---|
| Стадия 0–IB (<0,8 мм) | 10 мм |
| Стадия II (>2,0 мм) | 20 мм |
Пациентам с положительной биопсией сторожевого лимфоузла или стадией III после резекции и полной лимфаденэктомии проводят наблюдение, клинические испытания или адъювантную терапию интерфероном-альфа. У некоторых пациентов также рассматривается лучевая терапия на область лимфатических узлов.
Пациенты со стадией IV проходят биопсию для генетического тестирования, измерение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и диагностическую визуализацию.
Ингибиторы иммунных контрольных точек, такие как пембролизумаб (антитело к PD-1) и ниволумаб (антитело к PD-1), показали эффективность при некоторых местно-распространенных и метастатических меланомах века и могут применяться в качестве первой линии терапии, неоадъювантной терапии или паллиативной помощи1).
Для меланомы in situ (стадия 0) рекомендуется микрографическая хирургия по Моосу. Частота рецидивов при операции Мооса составляет 0–3,6%, при обычном хирургическом иссечении — 6–20%, что показывает превосходство метода Мооса. Однако парафиновые срезы остаются золотым стандартом для оценки меланоцитов.
Злокачественная трансформация нормальных меланоцитов происходит в результате накопления генетических и молекулярных изменений. Кожа век подвергается воздействию УФ-излучения, и повреждение ДНК, вызванное УФ-В, способствует развитию. Часто изменяемые хромосомы включают 1, 6, 7, 9–11, 17 и 20.
Активация MAPK-пути (RAS-RAF-MEK-ERK) играет центральную роль, индуцируя пролиферацию и выживание клеток. Кроме того, дисрегуляция путей апоптоза с участием генов-супрессоров опухолей, таких как CDKN2A, TP53 (p53) и PTEN, также способствует развитию.
Прогрессия злокачественной меланомы проходит две фазы.
Лентиго-малигна тип
Лентиго-малигна меланома: наиболее частый подтип на веке. Возникает из участков солнечного повреждения. Характеризуется атипичными веретенообразными меланоцитами в базальном слое эпидермиса с пейджетоидным распространением.
Поверхностно распространяющийся тип
Поверхностно распространяющаяся меланома: характеризуется эпителиоидными клетками, рассеянными по всему эпидермису, иногда с вертикальным ростом.
Узловой тип
Узловая меланома: преимущественно вертикальный рост. Состоит из эпителиоидных клеток. Ранняя глубокая инвазия и плохой прогноз.
Акрально-лентигинозный тип
Акрально-лентигинозная меланома: возникает на ладонях, подошвах, под ногтями и слизистой оболочке полости рта. Характеризуется пролиферацией атипичных меланоцитов в дермо-эпидермальном соединении.
Анти-PD-1 антитела, такие как пембролизумаб и ниволумаб, показали хорошую эффективность в некоторых случаях местно-распространённой или метастатической меланомы века. Рассматривается их применение в качестве первой линии терапии, неоадъювантной терапии и паллиативной помощи.
Толщина опухоли, изъязвление и частота митозов являются основными прогностическими факторами. 10-летняя выживаемость составляет 93% для стадии IA, 39% для стадии IIC, около 68% для стадии IIIA, 24% для стадии IIIC и 10–15% для стадии IV.
