الورم الميلانيني الخبيث في الجفن (malignant melanoma of the eyelid) هو ورم ناتج عن التكاثر الخبيث للخلايا الصبغية (الخلايا الميلانينية) في جلد الجفن. قد ينشأ بشكل جديد (de novo) أو من وحمة موجودة مسبقًا. تحمل الوحمات المركبة والوصلية في جلد الجفن خطرًا نادرًا للتحول إلى ورم ميلانيني خبيث، لذلك يُنصح بالمراقبة والاستئصال الكامل.
هو مرض نادر يمثل أقل من 1% من جميع الأورام الميلانينية الجلدية الخبيثة، وأقل من 7% من الأورام الميلانينية في الرأس والرقبة، وحوالي 1% من جميع الأورام الخبيثة في الجفن. تتراوح ذروة الإصابة بالأورام الميلانينية في الرأس والرقبة بين 50 و80 عامًا، وهي متأخرة بحوالي 20 عامًا عن الأورام الميلانينية الجلدية في مناطق أخرى. الموقع الأكثر شيوعًا هو الجفن السفلي، حيث يحدث بمعدل 2.6 مرة أكثر من الجفن العلوي. يميل التكرار إلى أن يكون أقل قليلاً لدى الآسيويين مقارنة بالغربيين.
يعتبر تقييم معايير ABCDE (عدم التماثل، عدم انتظام الحواف، تباين اللون، القطر (أكبر من 7 مم)، والارتفاع أو التغير) أساس الفحص. تعتبر الآفات الصبغية التي يزيد قطرها عن 7 مم مؤشرًا للإحالة إلى أخصائي العيون.
يحدث في الجفن السفلي بمعدل 2.6 مرة أكثر من الجفن العلوي. يُعتقد أن هذا مرتبط بتعرض الجفن السفلي للأشعة فوق البنفسجية بشكل أكبر.
لتقييم الآفات المشبوهة، يُستخدم معيار ABCDE.
العلامات التحذيرية الشائعة لأورام الجفن الخبيثة تشمل 7 نقاط:
تظهر الآفات طيفًا واسعًا من البقع البنية المسطحة إلى الآفات المرتفعة العقدية. قد تفتقر إلى الصباغ كورم ميلانيني غير مصطبغ (amelanotic melanoma)، مما يجعل اكتشافها صعبًا لدى الأشخاص ذوي البشرة الفاتحة. يُعد الاحمرار والقشور وعدم انتظام الحدود أدلة، ويكون التقييم بالمنظار الجلدي (dermoscopy) مفيدًا.
يجب أن يشمل الفحص جس العقد الليمفاوية الموضعية المتضخمة.
يتم تشخيص الورم الميلانيني الخبيث في جلد الجفن سريريًا ويتم تأكيده نسيجيًا. في حالة الشك في التمييز بين الحميد والخبيث، قد يتم اختيار الاستئصال الجذري بعد الخزعة الاستئصالية. يتم التأكد من وجود الخلايا السرطانية في حواف الاستئصال أثناء الجراحة باستخدام الفحص السريع، ويتم التأكيد النهائي دائمًا باستخدام العينات الدائمة. يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس والرقبة قبل الجراحة للتحقق من وجود نقائل.
| العلامة | الحساسية | النوعية |
|---|---|---|
| S100 | 97-100% | 75-87% |
| MelanA/MART-1 | 75-92% | 95-100% |
| HMB-45 | 69-93% | حوالي 97% |
S100 هو الأكثر حساسية، لكن خصوصيته محدودة لأنه إيجابي أيضًا في خلايا غمد العصب، والخلايا الظهارية العضلية، والخلايا الدهنية. يتمتع MelanA/MART-1 بخصوصية عالية. HMB-45 هو علامة للبروتين السكري gp100 في الجسيمات الميلانينية الأولية.
مؤشرات خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة وفقًا لإرشادات الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN) (الإصدار 2.2023) 1):
الأمراض الرئيسية التي يجب التفريق بينها وبين الميلانوما الخبيثة في الجفن:
ليست ضرورية لجميع الحالات. لا توصي إرشادات NCCN بخزعة العقدة الليمفاوية الحارسة للأورام الميلانينية التي يقل سمكها عن 0.8 مم وبدون تقرح. أما الأورام التي يزيد سمكها عن 1.0 مم أو المصحوبة بتقرح فيجب النظر فيها بنشاط.
المرحلة 0 (داخل الظهارة)
جراحة موس المجهرية: العلاج الموصى به للورم الميلانيني داخل الظهارة. معدل التكرار 0-3.6%، وهو أفضل من الاستئصال الجراحي (6-20%).
صبغة MART1 المناعية: تحسن الكشف عن الخلايا الميلانينية في المقاطع المجمدة، مما يتيح استئصال موس في يوم واحد.
المقاطع المضمنة بالبارافين: المعيار الذهبي لتقييم آفات الخلايا الميلانينية.
المرحلة IA-II
الاستئصال الموضعي الواسع: هامش 10 مم هو الأساس (المرحلة 0/IA/IB، سمك <0.8 مم).
الأورام السميكة: للأورام التي يزيد سمكها عن 2.0 مم، يجب تأمين هامش 20 مم.
خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة: يتم النظر فيها بشكل فردي. إذا كانت إيجابية، يتم إجراء تشريح كامل للعقدة الليمفاوية.
في الورم الميلانيني الخبيث بالجفن (وسرطان الغدة الدهنية)، حتى مع تأمين هامش أمان 3-5 مم أو أكثر، قد تنتشر الآفات بشكل متقطع. يتم إعادة بناء العيب بعد التأكد من عدم وجود خلايا ورمية في حواف الاستئصال باستخدام الفحص السريع أثناء الجراحة. ومع ذلك، فإن التشخيص السريع ليس نهائياً، ويجب إعادة التأكيد باستخدام العينات الدائمة. إذا كانت الحالة العامة سيئة أو المريض مسناً ولا يتحمل الاستئصال الجذري، فيمكن النظر في العلاج الإشعاعي.
بعد الجراحة، يتم إجراء فحوصات تصويرية دورية ليس فقط للكشف عن التكرار الموضعي، ولكن أيضًا للكشف عن النقائل الجهازية (النقائل الدموية إلى الرئتين والكبد وما إلى ذلك).
هوامش الاستئصال الموصى بها حسب مرحلة المرض وفقًا لإرشادات NCCN1):
| مرحلة المرض | هامش الاستئصال الموصى به |
|---|---|
| المرحلة 0–IB (<0.8 مم) | 10 مم |
| المرحلة II (>2.0 مم) | 20 مم |
بالنسبة للمرضى الذين لديهم نتيجة إيجابية لخزعة العقدة الليمفاوية الحارسة أو في المرحلة III، بعد الاستئصال واستئصال العقد الليمفاوية الكامل، يتم النظر في المراقبة أو التجارب السريرية أو العلاج المساعد بالإنترفيرون ألفا. كما يُؤخذ في الاعتبار العلاج الإشعاعي لمنطقة العقد الليمفاوية لبعض المرضى.
يخضع مرضى المرحلة IV لخزعة للاختبارات الجينية، وقياس نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH)، والتصوير التشخيصي.
مثبطات نقاط التفتيش المناعية مثل بيمبروليزوماب (جسم مضاد لـ PD-1) ونيفولوماب (جسم مضاد لـ PD-1) أظهرت فعالية في بعض حالات الورم الميلانيني الجفني الموضعي المتقدم والنقيلي، وقد تُستخدم كعلاج أولي أو علاج مساعد قبل الجراحة أو رعاية تلطيفية1).
بالنسبة للميلانوما الموضعية (المرحلة 0)، يُوصى بجراحة موس المجهرية. معدل التكرار مع جراحة موس يتراوح بين 0 و 3.6%، بينما يتراوح مع الاستئصال الجراحي التقليدي بين 6 و 20%، مما يجعل جراحة موس أفضل. ومع ذلك، فإن المقاطع المضمنة في البارافين هي المعيار الذهبي لتقييم الخلايا الصباغية.
يحدث التحول الخبيث للخلايا الصباغية الطبيعية نتيجة تراكم التغيرات الجينية والجزيئية. جلد الجفن هو منطقة معرضة للأشعة فوق البنفسجية، ويساهم تلف الحمض النووي الناتج عن الأشعة فوق البنفسجية من النوع B في تطور المرض. تشمل الكروموسومات التي تظهر تشوهات متكررة الكروموسومات 1 و 6 و 7 و 9-11 و 17 و 20.
يلعب تنشيط مسار MAPK (RAS-RAF-MEK-ERK) دورًا محوريًا، حيث يحفز تكاثر الخلايا وبقائها. بالإضافة إلى ذلك، يساهم خلل تنظيم مسارات موت الخلايا المبرمج التي تشمل الجينات الكابتة للورم مثل CDKN2A و TP53 (p53) و PTEN في تطور المرض.
يتطور الورم الميلانيني الخبيث عبر مرحلتين.
نمط اللينتيغو الخبيث
Lentigo maligna melanoma: النوع الفرعي الأكثر شيوعًا في الجفن. ينشأ من مناطق متضررة بالشمس. يتميز بوجود خلايا صباغية مغزلية الشكل غير نمطية في البشرة القاعدية، مع انتشار شبيه بمرض باجيت.
النمط السطحي المنتشر
Superficial spreading melanoma: يتميز بوجود خلايا شبيهة بالظهارية منتشرة في جميع أنحاء البشرة، وقد يصاحبه نمو عمودي.
النمط العقدي
الورم الميلانيني العقدي: نمط نمو عمودي بشكل رئيسي. يتكون من خلايا شبيهة بالظهارة. يُظهر غزوًا عميقًا مبكرًا وسوء التشخيص.
النمط الطرفي النمش
الورم الميلانيني الطرفي النمش: يحدث في راحة اليد، أخمص القدم، تحت الظفر، والغشاء المخاطي للفم. يتميز بتكاثر الخلايا الصباغية غير النمطية عند الوصل البشروي الأدمي.
تم الإبلاغ عن فعالية جيدة للأجسام المضادة لـ PD-1 مثل بيمبروليزوماب ونيفولوماب في بعض حالات الميلانوما الجفنية الموضعية المتقدمة أو النقيلية. يتم النظر في استخدامها كعلاج أولي، علاج مساعد قبل الجراحة (نيوأدجوفانت)، ورعاية تلطيفية.
سمك الورم، التقرح، وتواتر الانقسامات النووية هي العوامل الرئيسية المؤثرة على التشخيص. يُبلغ عن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات بنسبة 93% للمرحلة IA، 39% للمرحلة IIC، حوالي 68% للمرحلة IIIA، 24% للمرحلة IIIC، و10-15% للمرحلة IV.
