ملانوم بدخیم پلک (malignant melanoma of the eyelid) توموری است که از تکثیر بدخیم ملانوسیتهای (سلولهای رنگدانهساز) پوست پلک ناشی میشود. ممکن است به صورت جدید (de novo) یا از یک خال (nevus) قبلی ایجاد شود. خالهای مرکب و خالهای اتصالی پوست پلک به ندرت خطر تبدیل به ملانوم بدخیم را دارند، بنابراین برداشتن کامل در طی پیگیری توصیه میشود.
این بیماری نادر است و کمتر از 1% از کل ملانومهای بدخیم پوستی، کمتر از 7% از ملانومهای سر و گردن، و حدود 1% از کل تومورهای بدخیم پلک را تشکیل میدهد. اوج بروز ملانوم سر و گردن بین 50 تا 80 سالگی است که حدود 20 سال دیرتر از ملانوم پوستی سایر نواحی است. شایعترین محل درگیری پلک پایین است که حدود 2.6 برابر بیشتر از پلک بالا رخ میدهد. فراوانی آن در شرقیها نسبت به غربیها کمی کمتر است.
ارزیابی بر اساس معیار ABCDE (عدم تقارن رنگ، نامنظمی لبه، ناهمگنی رنگ، قطر بزرگتر از 7 میلیمتر، و برجستگی یا تغییر) اساس معاینه است. ضایعات رنگدانهدار با قطر بزرگتر از 7 میلیمتر معیار ارجاع به چشمپزشک متخصص است.
پلک پایین حدود 2.6 برابر بیشتر از پلک بالا درگیر میشود. این امر احتمالاً به دلیل قرارگیری بیشتر پلک پایین در معرض اشعه فرابنفش است.
برای ارزیابی ضایعات مشکوک از معیار ABCDE استفاده میشود.
علائم خطر مشترک در تومورهای بدخیم پلک شامل ۷ مورد زیر است:
ضایعات طیف وسیعی از لکههای قهوهای مسطح تا ضایعات برجسته ندولار را نشان میدهند. ملانوم بدون رنگدانه (amelanotic melanoma) ممکن است فاقد رنگدانه باشد و در افراد با پوست روشن تشخیص آن دشوار است. قرمزی، پوستهریزی و مرز نامنظم سرنخهایی هستند و ارزیابی با درموسکوپی مفید است.
معاینه باید همیشه شامل لمس غدد لنفاوی منطقهای باشد.
تشخیص ملانوم بدخیم پوست پلک ابتدا به صورت بالینی مشکوک شده و سپس با بررسی بافتشناسی تأیید میشود. در صورت تردید در تمایز خوشخیمی و بدخیمی، ممکن است پس از نمونهبرداری (بیوپسی برشی) اقدام به برداشت رادیکال شود. در حین عمل، با آسیبشناسی سریع (فروزن سکشن) وجود سلولهای توموری در حاشیه برداشت بررسی میشود و تأیید نهایی با نمونه دائمی انجام میگیرد. پیش از عمل، سیتی اسکن یا امآرآی سر و گردن برای بررسی متاستاز انجام میشود.
| مارکر | حساسیت | ویژگی |
|---|---|---|
| S100 | 97-100% | 75-87% |
| MelanA/MART-1 | 75-92% | 95-100% |
| HMB-45 | 69-93% | حدود 97% |
S100 حساسترین است، اما به دلیل واکنش مثبت با سلولهای شوان، سلولهای میواپیتلیال و سلولهای چربی، ویژگی محدودی دارد. MelanA/MART-1 ویژگی بالایی دارد. HMB-45 نشانگر گلیکوپروتئین gp100 پرملانوزوم است.
اندیکاسیونهای بیوپسی گره لنفاوی نگهبان بر اساس راهنمای شبکه ملی جامع سرطان آمریکا (NCCN) نسخه 2.2023 1):
بیماریهای اصلی که در تشخیص افتراقی ملانوم بدخیم پلک مطرح میشوند:
نه لزوماً برای همه موارد. طبق راهنمای NCCN، برای ملانوم با ضخامت کمتر از 0.8 میلیمتر و بدون زخم، بیوپسی غده لنفاوی نگهبان توصیه نمیشود. برای ملانوم با ضخامت بیش از 1.0 میلیمتر یا موارد همراه با زخم، باید به طور جدی بررسی شود.
مرحله 0 (دروناپیتلیال)
جراحی میکروسکوپی موس: درمان توصیه شده برای ملانوم دروناپیتلیال. میزان عود 0 تا 3.6% است که نسبت به برداشت جراحی (6 تا 20%) برتر است.
رنگآمیزی ایمنی MART1: توانایی تشخیص ملانوم در برشهای یخزده را بهبود میبخشد و امکان برداشت موس را در یک روز فراهم میکند.
برشهای پارافینی: استاندارد طلایی برای ارزیابی ضایعات ملانوسیتی.
مرحله IA تا II
برداشت گسترده موضعی: حاشیه 10 میلیمتری به عنوان پایه (مرحله 0/IA/IB، ضخامت <0.8 میلیمتر).
تومورهای ضخیم: برای ضخامت بیش از 2.0 میلیمتر، حاشیه 20 میلیمتری تضمین شود.
بیوپسی غده لنفاوی نگهبان: به صورت جداگانه بررسی شود. در صورت مثبت بودن، تشریح کامل غدد لنفاوی انجام شود.
در ملانوم بدخیم پلک (و کارسینوم سباسه)، حتی با تضمین حاشیه ایمنی 3 تا 5 میلیمتر یا بیشتر، ممکن است ضایعات به صورت پرشی پراکنده باشند. پس از تأیید عدم وجود سلولهای توموری در حاشیه برش با آسیبشناسی سریع حین عمل، نقص بازسازی میشود. با این حال، تشخیص سریع نهایی نیست و باید با نمونه دائمی تأیید شود. در صورت وضعیت عمومی نامناسب یا سالمندی که قادر به تحمل برداشت رادیکال نیست، پرتودرمانی در نظر گرفته شود.
پس از جراحی، نه تنها از نظر عود موضعی، بلکه از نظر متاستاز دوردست (متاستاز هماتوژن به ریه، کبد و غیره) نیز به طور منظم تصویربرداری انجام میشود.
حاشیه توصیهشده بر اساس مرحله بیماری طبق راهنمای NCCN1):
| مرحله | حاشیه توصیهشده |
|---|---|
| مرحله 0 تا IB (<0.8mm) | 10mm |
| مرحله II (>2.0mm) | 20mm |
بیماران با بیوپسی غده لنفاوی نگهبان مثبت یا مرحله III، پس از برداشتن و تشریح کامل غدد لنفاوی، تحت نظر، کارآزمایی بالینی یا درمان کمکی با اینترفرون آلفا قرار میگیرند. در برخی بیماران، پرتودرمانی به ناحیه غدد لنفاوی نیز در نظر گرفته میشود.
بیماران مرحله IV تحت بیوپسی برای آزمایش ژنتیکی، اندازهگیری لاکتات دهیدروژناز (LDH) و تصویربرداری تشخیصی قرار میگیرند.
مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی مانند پمبرولیزوماب (آنتیPD-1) و نیولوماب (آنتیPD-1) در برخی موارد ملانوم پلک پیشرفته موضعی و متاستاتیک اثربخشی نشان دادهاند و ممکن است به عنوان درمان خط اول، درمان نئوادجوانت یا مراقبت تسکینی استفاده شوند1).
برای ملانوم درجا (مرحله 0)، جراحی میکروسکوپی موس توصیه میشود. میزان عود با جراحی موس 0 تا 3.6٪ و با برداشت معمولی 6 تا 20٪ است که جراحی موس برتر است. با این حال، برشهای پارافینی استاندارد طلایی برای ارزیابی ملانوسیتها هستند.
تبدیل بدخیم ملانوسیتهای طبیعی در اثر تجمع تغییرات ژنتیکی و مولکولی رخ میدهد. پوست پلک در معرض اشعه فرابنفش قرار دارد و آسیب DNA ناشی از UVB در بروز آن نقش دارد. کروموزومهایی که اغلب دچار ناهنجاری میشوند شامل 1، 6، 7، 9 تا 11، 17 و 20 هستند.
فعالسازی مسیر MAPK (RAS-RAF-MEK-ERK) نقش اصلی را ایفا میکند و باعث تکثیر و بقای سلول میشود. علاوه بر این، اختلال در مسیرهای آپوپتوز شامل ژنهای سرکوبگر تومور مانند CDKN2A، TP53 (p53) و PTEN نیز در بروز بیماری نقش دارد.
پیشرفت ملانوم بدخیم از دو مرحله عبور میکند.
نوع لنتیگو بدخیم
ملانوم لنتیگو بدخیم (Lentigo maligna melanoma): شایعترین زیرگروه در پلک. از نواحی آسیب دیده توسط نور خورشید منشأ میگیرد. با ملانوسیتهای دوکی شکل آتیپیک در اپیدرم پایه مشخص میشود و گسترش پاژتویید نشان میدهد.
نوع گسترش سطحی
ملانوم گسترش سطحی (Superficial spreading melanoma): با سلولهای اپیتلیوئید پراکنده در سراسر اپیدرم مشخص میشود و ممکن است با رشد عمودی همراه باشد.
نوع ندولار
ملانوم ندولار: عمدتاً الگوی رشد عمودی. متشکل از سلولهای اپیتلیوئید. نفوذ عمقی زودهنگام و پیشآگهی ضعیف.
نوع آکرال لنتیژینوس
ملانوم آکرال لنتیژینوس: در کف دست، کف پا، زیر ناخن و مخاط دهان رخ میدهد. با تکثیر ملانوسیتهای آتیپیک در محل اتصال درم-اپیدرم مشخص میشود.
آنتیبادیهای ضد PD-1 مانند پمبرولیزوماب و نیولوماب در برخی موارد برای ملانوم پلک موضعاً پیشرفته یا متاستاتیک اثربخشی خوبی گزارش کردهاند. استفاده به عنوان درمان خط اول، درمان نئوادجوانت و مراقبت تسکینی در حال بررسی است.
ضخامت تومور، زخمدار شدن و تعداد میتوز از عوامل اصلی تعیینکننده پیشآگهی هستند. میزان بقای 10 ساله برای مرحله IA 93٪، مرحله IIC 39٪، مرحله IIIA حدود 68٪، مرحله IIIC 24٪ و مرحله IV 10-15٪ گزارش شده است.
