0期（原位）
莫氏显微手术：原位黑色素瘤的推荐治疗方法。复发率03.6%，优于外科切除（620%）。
MART1免疫染色：提高冷冻切片中黑色素瘤的检出能力，实现一天内完成莫氏切除。
石蜡包埋切片：评估黑色素细胞病变的金标准。
眼睑恶性黑色素瘤
1. 什么是眼睑恶性黑色素瘤？
Section titled “1. 什么是眼睑恶性黑色素瘤？”眼睑恶性黑色素瘤是由眼睑皮肤黑色素细胞恶性增殖引起的肿瘤。可新发，也可由已有的痣发展而来。眼睑皮肤的复合痣和交界痣有恶变为恶性黑色素瘤的风险（尽管罕见），因此建议在随访过程中完全切除。
这是一种罕见疾病，占所有皮肤恶性黑色素瘤的不到1%，头颈部黑色素瘤的不到7%，以及所有眼睑恶性肿瘤的约1%。头颈部黑色素瘤的发病高峰在50至80岁之间，比其他部位的皮肤黑色素瘤晚约20年。最常发生的部位是下眼睑，发病率约为上眼睑的2.6倍。与西方人相比，东方人的发病率略低。
基于ABCDE标准——颜色不对称、边缘不规则、色调不均匀、直径（长径≥7mm）以及隆起或变化——进行评估是检查的基础。长径7mm以上的色素性病变被认为是转诊至眼科医生的指征。
Q
眼睑恶性黑色素瘤在上眼睑和下眼睑中哪个更常见？
A
下眼睑的发病率约为上眼睑的2.6倍。这被认为与下眼睑更容易暴露于紫外线有关。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”- 色素斑的变化：现有痣或斑点的尺寸、颜色或形状发生变化。
- 新色素斑的出现：在以前没有的部位出现褐色至黑色的斑点。
- 通常无痛：在进展期，可能因溃疡形成而引起疼痛或出血。
临床所见（医生检查时确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查时确认的发现）”评估可疑病变时使用ABCDE标准。
- Asymmetry（不对称性）：病变形状左右不对称。
- Border irregularity（边界不规则）：边缘不规则，呈锯齿状。
- Color variation（颜色多样性）：混合有褐色、黑色、灰色、粉色、蓝色、白色等。
- Diameter（直径）：长径7mm以上可疑。
- Elevation/Evolution（隆起/变化）：病变隆起或快速变化。
作为眼睑恶性肿瘤共同的危险征象，注意以下7项。
- 快速增大倾向
- 表面和边缘不规则
- 睫毛脱落
- 溃疡形成
- 不规则扩张、迂曲的肿瘤血管及易出血性
- 无压痛的硬结
- 与周围组织粘连
病变范围广泛，从平坦的褐色斑块到结节状隆起性病变。可能缺乏色素，表现为无色素性黑色素瘤，在肤色浅的人中难以发现。红斑、鳞屑、边界不规则是线索，皮肤镜检查有助于评估。
检查时必须包括触诊局部淋巴结。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”- 紫外线暴露：尤其是UVB（290–320 nm）引起的DNA损伤是主要原因。
- 肤色白皙：黑色素生成少，紫外线防护能力弱。
- 发育不良痣和先天性痣：可能是前驱病变。复合痣和交界痣虽然罕见，但有恶变风险，建议完全切除。
- 黑色素瘤家族史：涉及遗传易感性。
- 高龄：50岁以上发病风险增加。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”临床诊断和组织学确诊
Section titled “临床诊断和组织学确诊”眼睑皮肤恶性黑色素瘤的诊断基于临床怀疑，并通过组织学确诊。若难以区分良恶性，可先进行切取活检，再行根治性切除。术中快速病理检查切除边缘有无肿瘤细胞，最终以永久切片确认。术前进行头颈部CT/MRI检查以确认有无转移。
免疫组织化学染色
Section titled “免疫组织化学染色”| 标志物 | 敏感性 | 特异性 |
|---|---|---|
| S100 | 97～100% | 75～87% |
| MelanA/MART-1 | 75～92% | 95～100% |
| HMB-45 | 69～93% | 约97% |
S100是最敏感的，但由于它也对神经鞘细胞、肌上皮细胞和脂肪细胞呈阳性，因此特异性有限。MelanA/MART-1具有高特异性。HMB-45是前黑素体糖蛋白gp100的标志物。
前哨淋巴结活检
Section titled “前哨淋巴结活检”基于美国国家综合癌症网络（NCCN）指南（版本2.2023）的前哨淋巴结活检适应症1)：
眼睑恶性黑色素瘤的鉴别诊断主要疾病：
Q
所有眼睑黑色素瘤都需要前哨淋巴结活检吗？
A
并非所有病例都需要。NCCN指南不推荐对厚度小于0.8mm且无溃疡的黑色素瘤进行前哨淋巴结活检。对于厚度超过1.0mm或有溃疡形成的黑色素瘤，应积极考虑。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”早期黑色素瘤（0~II期）
Section titled “早期黑色素瘤（0~II期）”IA~II期
眼睑恶性黑色素瘤（以及脂腺癌）即使确保3~5mm以上的安全切缘，也可能存在跳跃性病变。术中快速病理确认切除边缘无肿瘤细胞后，重建缺损部位。但快速诊断并非最终诊断，必须通过永久标本重新确认。对于全身状况不佳或高龄无法耐受根治性切除的患者，可考虑放射治疗。
术后不仅要定期检查局部复发，还要通过影像学检查监测全身转移（如肺、肝等血行转移）的情况。
NCCN指南根据分期推荐的切缘1)：
| 分期 | 推荐切缘 |
|---|---|
| 0~IB期（<0.8mm） | 10mm |
| II期（>2.0mm） | 20mm |
进展期黑色素瘤（III~IV期）
Section titled “进展期黑色素瘤（III~IV期）”前哨淋巴结活检阳性或III期患者，在切除和完全淋巴结清扫后，考虑观察、临床试验或辅助干扰素α治疗。部分患者也可考虑淋巴结区域放疗。
IV期患者需进行基因检测的活检、乳酸脱氢酶（LDH）测定和影像学检查。
免疫检查点抑制剂如帕博利珠单抗（抗PD-1抗体）和纳武利尤单抗（抗PD-1抗体）已在部分局部晚期和转移性眼睑黑色素瘤中显示出疗效，可作为一线治疗、新辅助治疗或姑息治疗使用1)。
Q
推荐莫氏手术还是常规外科切除？
A
原位黑色素瘤（0期）推荐使用莫氏显微手术。复发率：莫氏手术为03.6%，常规手术切除为620%，莫氏手术更优。但石蜡包埋切片仍是黑色素细胞评估的金标准。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”正常黑色素细胞的恶性转化是由遗传和分子改变的积累引起的。眼睑皮肤是紫外线暴露部位，UVB引起的DNA损伤促进发病。常发生异常的染色体包括1、6、7、9~11、17和20号。
主要信号通路
Section titled “主要信号通路”MAPK通路（RAS-RAF-MEK-ERK）的激活起核心作用，诱导细胞增殖和存活。此外，涉及肿瘤抑制基因如CDKN2A、TP53（p53）和PTEN的凋亡通路失调也促进发病。
恶性黑色素瘤的进展经历两个阶段。
- 水平生长期（radial growth phase）：表皮内或真皮浅层的浅表增殖。与转移扩散无关，无核分裂象。
- 垂直生长期（vertical growth phase）：浸润真皮的侵袭阶段。核分裂象显著，溃疡形成可能性增加。出现血行（肺、肝）和淋巴转移的风险。
恶性雀斑样痣型
恶性雀斑样痣黑色素瘤（Lentigo maligna melanoma）：眼睑最常见的亚型。发生于日光损伤部位。特征为基底表皮层异型梭形黑色素细胞，伴派杰样播散。
浅表扩散型
浅表扩散性黑色素瘤（Superficial spreading melanoma）：特征为表皮内散在的上皮样细胞，有时伴有垂直生长。
结节型
结节性黑色素瘤：主要为垂直生长模式。由上皮样细胞构成。早期显示深部浸润，预后不良。
肢端雀斑样型
肢端雀斑样黑色素瘤：发生于手掌、足底、甲下及口腔黏膜。特征为真皮-表皮交界处非典型黑色素细胞增生。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”免疫检查点抑制剂
Section titled “免疫检查点抑制剂”帕博利珠单抗和纳武利尤单抗等抗PD-1抗体在部分局部晚期或转移性眼睑黑色素瘤病例中显示出良好疗效。其作为一线治疗、新辅助治疗和姑息治疗的用途正在研究中。
预后与生存率
Section titled “预后与生存率”肿瘤厚度、溃疡形成和核分裂象频率是影响预后的主要因素。据报道，10年生存率：IA期为93%，IIC期为39%，IIIA期约为68%，IIIC期为24%，IV期为10-15%。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cutaneous Melanoma. Version 2.2023. National Comprehensive Cancer Network. https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1492