基底细胞癌
部位/形态：好发于下眼睑，结节型或溃疡型。
颜色：常伴有黑色素沉着。
转移：低度恶性肿瘤，不发生远处转移。
眼周恶性肿物的前哨淋巴结活检
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 眼周恶性肿瘤的前哨淋巴结活检
Section titled “1. 眼周恶性肿瘤的前哨淋巴结活检”前哨淋巴结活检是一种确认引流淋巴结中出现恶性细胞并识别潜在全身微转移的技术。
前哨淋巴结活检的概念是逐步发展的。
- 1960年：首次提出腮腺肿瘤的“前哨淋巴结”概念
- 1970年代：引入淋巴闪烁显像进行淋巴定位的概念
- 1990年代：针对皮肤黑色素瘤使用异硫蓝染料进行术中定位的研究发表，标志着现代前哨淋巴结活检时代的开始。
- 2000年：前哨淋巴结活检的概念被引入结膜黑色素瘤患者。
- 2001年：报道了首例结膜黑色素瘤的前哨淋巴结活检病例。
流行病学（转移频率）
Section titled “流行病学（转移频率）”除基底细胞癌外，所有眼附属器恶性肿瘤都有向区域淋巴结转移的倾向。按肿瘤类型划分的区域淋巴结转移频率如下：
- 结膜黑色素瘤：区域淋巴结转移15–41%，淋巴结转移约25–52%（因报告而异）1)
- 眼睑黑色素瘤：29%
- 皮脂腺癌：7–20%
- 眼睑鳞状细胞癌：1.3–24.3%
- 眼睑默克尔细胞癌：最大规模单一研究为21%，报告范围为30–66%
印度的一项大规模研究（536例）报告了与西方国家显著不同的肿瘤构成：皮脂腺癌53%，基底细胞癌24%，鳞状细胞癌18%。皮脂腺癌的复发率为21%，区域淋巴结转移16%，全身转移13%，转移相关死亡9% 2)。
前哨淋巴结阳性表示存在微转移疾病，影响AJCC TNM分期，并直接影响预后和治疗策略。前哨淋巴结状态被认为是皮肤黑色素瘤患者生存和复发的最重要预后因素。
Q
为什么前哨淋巴结活检不适用于基底细胞癌？
A
基底细胞癌是一种低度恶性肿瘤，很少发生远处转移，淋巴转移的可能性极低。因此，进行前哨淋巴结活检被认为没有临床获益。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Wendy J Li et al. Emerging Techniques in the Treatment of Conjunctival Melanoma. Current Ophthalmology Reports. 2025 Jun 13; 13(1):7. Figure 1. PMCID: PMC12162382. License: CC BY.
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不同肿瘤类型的特征性临床所见如下所示。
脂腺癌
部位：好发于上眼睑。来源于睑板腺、蔡氏腺或泪阜的皮脂腺。
形态：黄色调结节性肿瘤。
特征：可呈佩吉特样扩展（肿瘤细胞在睑球结膜上皮内呈片状增殖扩散）。
鳞状细胞癌
部位：好发于结膜面。
形态：扁平红色肿瘤，伴有烟花状肿瘤血管，角化后呈白色。
梅克尔细胞癌
形态：眼睑皮肤面呈圆顶状红色结节，伴有扩张的肿瘤血管，表面光滑。
特征：生长速度快，易发生转移。
前哨淋巴结阳性是微转移的表现，通常不表现为临床明显的淋巴结肿大。结膜黑色素瘤侵袭性强，诊断时可能已伴有微转移。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”眼附属器肿瘤的淋巴转移：除基底细胞癌外，所有眼附属器恶性肿瘤均有淋巴结转移倾向。
按肿瘤类型列出的前哨淋巴结活检适应症风险因素如下。
| 肿瘤类型 | 前哨淋巴结活检的适应症标准/风险因素 |
|---|---|
| 结膜/眼睑黑色素瘤 | 厚度≥1mm，或组织学溃疡 |
| 皮肤黑色素瘤 | 厚度≥1mm，或溃疡/核分裂象>1/mm²，Clark分级IV级以上 |
| 皮脂腺癌 | 宽度≥10mm（T2b及以上），尺寸>15mm时转移风险增加 |
| 鳞状细胞癌 | 宽度>20mm，局部复发，神经周围浸润 |
| 梅克尔细胞癌 | 任何大小均有转移风险 |
| 基底细胞癌 | 因转移可能性低，不适用 |
- 结膜黑色素瘤的不良预后因素：厚度≥2mm，有溃疡，非角膜缘位置，局部复发。复发率33~61%，5年疾病特异性死亡率约27%1)
- 亚洲人群特征：亚洲人群中皮脂腺癌的比例高于欧美（印度皮脂腺癌占53%，而欧美基底细胞癌占80~95%）。皮脂腺癌比其他眼睑恶性肿瘤预后更差2)
- 宿主免疫状态：转移率也因宿主免疫系统而异
Q
眼睑皮脂腺癌多大时转移风险会增加？
A
肿瘤大小超过15mm时，局部淋巴结转移风险增加。SLNB的适应标准为宽度≥10mm（T2b期及以上）。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”进行前哨淋巴结活检的前提是超声或CT等影像学检查结果为阴性。已确认有播散性疾病的患者不适合进行前哨淋巴结活检。
术前淋巴显像
Section titled “术前淋巴显像”- 将锝-99m锡胶体注入原发肿瘤床（眼睑病变皮内注射，结膜病变结膜下注射）。
- 建议由熟悉放射性示踪剂操作的眼科医生进行注射。
- 使用伽马相机每15分钟（后改为每30分钟）连续拍摄显像，追踪示踪剂的引流。
- SPECT/CT也被考虑用于更精确地识别前哨淋巴结。
术中前哨淋巴结活检技术
Section titled “术中前哨淋巴结活检技术”- 手术前约1.5小时，将0.3-0.4 mCi的过滤锝-99m锡胶体溶解于0.2 mL生理盐水中，在病变周围3-4个部位注射。
- 术中使用手持经皮伽马探头重新识别前哨淋巴结。
- 前哨淋巴结：定义为计数至少为背景放射性2倍的淋巴结。
切除的前哨淋巴结采用面包切片法切成1-2mm厚的切片。
- 苏木精-伊红染色：评估恶性细胞
- 免疫组织化学：根据肿瘤类型使用适当的标志物
按肿瘤类型使用的免疫组织化学标志物如下所示。
| 肿瘤类型 | 免疫组织化学标志物 |
|---|---|
| 黑色素瘤 | S100、HMB45等 |
| 皮脂腺癌 | 脂滴蛋白等 |
| 鳞状细胞癌 | 泛角蛋白等 |
| 梅克尔细胞癌 | 细胞角蛋白20等 |
在皮脂腺癌的术前评估中，需要事先通过头颈部CT或MRI检查有无转移病灶。
Q
前哨淋巴结活检的假阴性率是多少？
A
美国眼科学会共识论文（2020年）通过对27项研究的回顾，报告假阴性率为4.6%。假阴性率与术者经验呈负相关，并呈改善趋势。某机构在过去15年中报告假阴性率为零。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”前哨淋巴结活检的适应证
Section titled “前哨淋巴结活检的适应证”前哨淋巴结活检的适应证因肿瘤类型和分期而异（详见“病因与风险因素”一节）。
原发肿瘤的外科治疗
Section titled “原发肿瘤的外科治疗”- 基底细胞癌：结节型可在1-2mm安全边界内完全切除。溃疡型边界不清且深部浸润，需深切缘。
- 皮脂腺癌：以3mm以上安全边界切除。通过快速病理检查确认切缘有无肿瘤细胞。睑板缺损不超过1/3时可单纯缝合。
- 鳞状细胞癌：包括睑板在内完全切除，并对切除面进行2-3次冷冻凝固。
- 默克尔细胞癌：眼睑全层切除与重建。由于放射敏感性高，若无法耐受根治性切除，也可选择放射治疗。
根据前哨淋巴结活检结果的治疗策略
Section titled “根据前哨淋巴结活检结果的治疗策略”- 阳性时：进行更广泛的淋巴结清扫，并考虑术后辅助治疗。
- 阴性时：其他淋巴结受累或远处转移的可能性低，可避免不必要的根治性淋巴结清扫。
佩吉特样扩散的处理（皮脂腺癌）
Section titled “佩吉特样扩散的处理（皮脂腺癌）”对于佩吉特样扩散（肿瘤扩散至结膜上皮内），使用抗肿瘤滴眼液。均为超说明书用药。
- 丝裂霉素C 0.04%滴眼液：每日4次，用药1周停药1周，共2-3个周期。
- 5-氟尿嘧啶1%滴眼液：每日4次，滴眼2-4天，停药1个月，共2-6个周期
Q
如果前哨淋巴结活检阳性，会进行哪些额外治疗？
A
如果确认前哨淋巴结阳性，将进行更广泛的淋巴结清扫（根治性淋巴结清扫术）。此外，会考虑辅助治疗（放疗、化疗、免疫治疗等）。具体治疗方案取决于肿瘤类型和分期。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”淋巴转移的原理
Section titled “淋巴转移的原理”某些恶性肿瘤在血行转移之前优先通过淋巴系统进行逐级转移。前哨淋巴结是原发肿瘤淋巴引流最先到达的淋巴结，最早反映转移的存在。
眼周淋巴引流模式
Section titled “眼周淋巴引流模式”眼周淋巴引流因部位而异，个体差异也很大。
- 整个上眼睑、内眦、外侧下眼睑 → 腮腺及耳前淋巴结
- 内侧及中央下眼睑 → 颌下淋巴结
- 结膜外侧半 → 耳前淋巴结；结膜内侧半 → 颌下及颈深淋巴结
- 颞侧结膜黑色素瘤 → 耳前淋巴结；鼻侧 → 颌下淋巴结
- 引流模式存在个体差异，术前通过淋巴闪烁显像进行定位至关重要。
各肿瘤的转移特性
Section titled “各肿瘤的转移特性”Kaliki等人（2019年）在印度进行的536例回顾性研究报告，脂腺癌的5年局部淋巴结转移估计率为42.55%，5年全身转移估计率为35.74%，5年转移相关死亡率为24.88%。与基底细胞癌和鳞状细胞癌相比，脂腺癌的局部浸润（13%）、局部淋巴结转移（16%）和全身转移（13%）均显著更高2)。
Mirzayev等人（2024年）关于结膜恶性黑色素瘤的综述报告，肝、肺、脑的远处转移发生率为11-42%。前哨淋巴结活检对于厚度>2mm、直径>10mm的肿瘤尤其有效1)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”关于提高前哨淋巴结活检准确性的研究
Section titled “关于提高前哨淋巴结活检准确性的研究”Esmaeli等人（2017年）的最大规模研究评估了51名眼附属器黑色素瘤患者。前哨淋巴结活检阳性率为20%，眼睑缘/眼睑皮肤黑色素瘤（30%）高于结膜肿瘤（13%）。报告了3例假阴性。
美国眼科学会共识文件（2020年）对27项研究的综述报告，平均前哨淋巴结阳性率为16.8%，假阴性率为4.6%。假阴性率与术者经验呈负相关，某机构在过去15年中报告假阴性率为零。
SPECT/CT的应用
Section titled “SPECT/CT的应用”正在研究使用SPECT/CT更准确地识别前哨淋巴结。与传统的淋巴显像相比，它可能更精确地定位前哨淋巴结的解剖位置。
吲哚菁绿引导的前哨淋巴结活检
Section titled “吲哚菁绿引导的前哨淋巴结活检”作为锝-99m的替代品，少数研究探讨了吲哚菁绿引导的前哨淋巴结活检。目前，锝-99m仍然是标准示踪剂。
结膜黑色素瘤的分子靶向治疗和免疫治疗
Section titled “结膜黑色素瘤的分子靶向治疗和免疫治疗”Mirzayev等人（2024年）的综述指出，抗BRAF/抗MEK/抗PD-L1疗法对结膜黑色素瘤有前景，但目前的数据有限1)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Mirzayev I, et al. Conjunctival melanoma: current understanding and future directions. Cancers. 2024;16:3121.
- Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, Dave TV, Ali MJ, Naik MN. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.