基底細胞癌
部位/形態：好發於下眼瞼，結節型或潰瘍型。
顏色：常伴有黑色素沉著。
轉移：低惡性度腫瘤，不發生遠端轉移。
眼周惡性腫瘤的前哨淋巴結活檢
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 眼周惡性腫瘤的前哨淋巴結活檢
Section titled “1. 眼周惡性腫瘤的前哨淋巴結活檢”前哨淋巴結活檢是一種確認引流淋巴結中出現惡性細胞並識別潛在全身微轉移的技術。
前哨淋巴結活檢的概念是逐步發展的。
- 1960年：首次提出腮腺腫瘤的「前哨淋巴結」概念
- 1970年代：引入淋巴閃爍顯像進行淋巴定位的概念
- 1990年代：針對皮膚黑色素瘤使用異硫藍染料進行術中定位的研究發表，標誌著現代前哨淋巴結活檢時代的開始。
- 2000年：前哨淋巴結活檢的概念被引入結膜黑色素瘤患者。
- 2001年：報導了首例結膜黑色素瘤的前哨淋巴結活檢病例。
流行病學（轉移頻率）
Section titled “流行病學（轉移頻率）”除基底細胞癌外，所有眼附屬器惡性腫瘤都有向區域淋巴結轉移的傾向。按腫瘤類型劃分的區域淋巴結轉移頻率如下：
- 結膜黑色素瘤：區域淋巴結轉移15–41%，淋巴結轉移約25–52%（因報告而異）1)
- 眼瞼黑色素瘤：29%
- 皮脂腺癌：7–20%
- 眼瞼鱗狀細胞癌：1.3–24.3%
- 眼瞼默克爾細胞癌：最大規模單一研究為21%，報告範圍為30–66%
印度的一項大規模研究（536例）報告了與西方國家顯著不同的腫瘤構成：皮脂腺癌53%，基底細胞癌24%，鱗狀細胞癌18%。皮脂腺癌的復發率為21%，區域淋巴結轉移16%，全身轉移13%，轉移相關死亡9% 2)。
前哨淋巴結陽性表示存在微轉移疾病，影響AJCC TNM分期，並直接影響預後和治療策略。前哨淋巴結狀態被認為是皮膚黑色素瘤患者生存和復發的最重要預後因素。
Q
為什麼前哨淋巴結活檢不適用於基底細胞癌？
A
基底細胞癌是一種低度惡性腫瘤，很少發生遠處轉移，淋巴轉移的可能性極低。因此，進行前哨淋巴結活檢被認為沒有臨床益處。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Wendy J Li et al. Emerging Techniques in the Treatment of Conjunctival Melanoma. Current Ophthalmology Reports. 2025 Jun 13; 13(1):7. Figure 1. PMCID: PMC12162382. License: CC BY.
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- 眼瞼及眼窩周圍腫塊形成：眼瞼或眼窩周圍出現無痛至有痛性腫塊。
- 脂腺癌的「假面具症候群」：易被誤認為霰粒腫的結節性病變，切開後反覆復發並增大。
- 默克細胞癌：表現為快速增大的紅色結節，生長速度很快。
不同腫瘤類型的特徵性臨床所見如下所示。
脂腺癌
部位：好發於上眼瞼。來源於瞼板腺、蔡氏腺或淚阜的皮脂腺。
形態：黃色調結節性腫瘤。
特徵：可能出現佩吉特樣擴展（腫瘤細胞在眼瞼及眼球結膜上皮內呈片狀增殖擴散）。
鱗狀細胞癌
部位：好發於結膜表面。
形態：扁平紅色腫瘤，伴有煙火狀腫瘤血管，角化後呈白色。
默克細胞癌
形態：眼瞼皮膚面呈圓頂狀紅色結節，伴有擴張的腫瘤血管，表面光滑。
特徵：生長速度快，容易轉移。
前哨淋巴結陽性表示微轉移，通常無臨床上明顯的淋巴結腫大。結膜黑色素瘤侵襲性高，診斷時可能已伴有微轉移。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”眼附屬器腫瘤的淋巴轉移：除基底細胞癌外，所有眼附屬器惡性腫瘤均有淋巴結轉移傾向。
按腫瘤類型列出的前哨淋巴結切片適應症風險因素如下。
| 腫瘤類型 | 前哨淋巴結切片適應症標準/風險因素 |
|---|---|
| 結膜/眼瞼黑色素瘤 | 厚度≥1mm，或組織學潰瘍 |
| 皮膚黑色素瘤 | 厚度≥1mm，或潰瘍/分裂像>1/mm²，Clark分類IV級以上 |
| 皮脂腺癌 | 寬度≥10mm（T2b以上），尺寸>15mm時轉移風險增加 |
| 鱗狀細胞癌 | 寬度>20mm，局部復發，神經周圍浸潤 |
| 默克細胞癌 | 任何大小均有轉移風險 |
| 基底細胞癌 | 因轉移可能性低，不適用 |
- 結膜黑色素瘤的不良預後因子：厚度≥2mm，有潰瘍，非角膜緣位置，局部復發。復發率33~61%，5年疾病特異性死亡率約27%1)
- 亞洲族群特徵：亞洲族群中皮脂腺癌的比例高於歐美（印度皮脂腺癌佔53%，而歐美基底細胞癌佔80~95%）。皮脂腺癌比其他眼瞼惡性腫瘤預後更差2)
- 宿主免疫狀態：轉移率也因宿主免疫系統而異
Q
眼瞼皮脂腺癌多大時轉移風險會增加？
A
腫瘤大小超過15mm時，局部淋巴結轉移風險增加。SLNB的適應標準為寬度≥10mm（T2b期及以上）。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”進行前哨淋巴結活檢的前提是超音波或CT等影像學檢查結果為陰性。已確認有播散性疾病的患者不適合進行前哨淋巴結活檢。
術前淋巴顯像
Section titled “術前淋巴顯像”- 將鎝-99m錫膠體注入原發腫瘤床（眼瞼病變皮內注射，結膜病變結膜下注射）。
- 建議由熟悉放射性示蹤劑操作的眼科醫師進行注射。
- 使用伽馬相機每15分鐘（後改為每30分鐘）連續拍攝顯像，追蹤示蹤劑的引流。
- SPECT/CT也被考慮用於更精確地識別前哨淋巴結。
術中前哨淋巴結活檢技術
Section titled “術中前哨淋巴結活檢技術”- 手術前約1.5小時，將0.3-0.4 mCi的過濾鎝-99m錫膠體溶解於0.2 mL生理鹽水中，在病變周圍3-4個部位注射。
- 術中使用手持經皮伽馬探頭重新識別前哨淋巴結。
- 前哨淋巴結：定義為計數至少為背景放射性2倍的淋巴結。
切除的前哨淋巴結採用麵包切片法切成1-2mm厚的切片。
- 蘇木精-伊紅染色：評估惡性細胞
- 免疫組織化學：根據腫瘤類型使用適當的標記物
按腫瘤類型使用的免疫組織化學標記物如下所示。
| 腫瘤類型 | 免疫組織化學標記物 |
|---|---|
| 黑色素瘤 | S100、HMB45等 |
| 皮脂腺癌 | 脂滴蛋白等 |
| 鱗狀細胞癌 | 泛角蛋白等 |
| 默克細胞癌 | 細胞角蛋白20等 |
在皮脂腺癌的術前評估中，需要事先透過頭頸部CT或MRI檢查有無轉移病灶。
Q
前哨淋巴結活檢的偽陰性率是多少？
A
美國眼科學會共識論文（2020年）透過對27項研究的回顧，報告偽陰性率為4.6%。偽陰性率與術者經驗呈負相關，並有改善趨勢。某機構在過去15年中報告偽陰性率為零。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”前哨淋巴結活檢的適應症
Section titled “前哨淋巴結活檢的適應症”前哨淋巴結活檢的適應症因腫瘤類型和分期而異（詳見「病因與風險因素」一節）。
原發腫瘤的外科治療
Section titled “原發腫瘤的外科治療”- 基底細胞癌：結節型可在1-2mm安全邊界內完全切除。潰瘍型邊界不清且深部浸潤，需深切緣。
- 皮脂腺癌：以3mm以上安全邊界切除。透過快速病理檢查確認切緣有無腫瘤細胞。瞼板缺損不超過1/3時可單純縫合。
- 鱗狀細胞癌：包括瞼板在內完全切除，並對切除面進行2-3次冷凍凝固。
- 默克爾細胞癌：眼瞼全層切除與重建。由於放射敏感性高，若無法耐受根治性切除，也可選擇放射治療。
根據前哨淋巴結活檢結果的治療策略
Section titled “根據前哨淋巴結活檢結果的治療策略”- 陽性時：進行更廣泛的淋巴結廓清，並考慮術後輔助治療。
- 陰性時：其他淋巴結受累或遠端轉移的可能性低，可避免不必要的根治性淋巴結廓清。
佩吉特樣擴散的处理（皮脂腺癌）
Section titled “佩吉特樣擴散的处理（皮脂腺癌）”對於佩吉特樣擴散（腫瘤擴散至結膜上皮內），使用抗腫瘤眼藥水。均為仿單核准適應症外的使用。
- 絲裂黴素C 0.04%眼藥水：每日4次，用藥1週停藥1週，共2-3個週期。
- 5-氟尿嘧啶1%眼藥水：每日4次，點眼2-4天，休息1個月，共2-6個療程
Q
如果前哨淋巴結活檢陽性，會進行哪些額外治療？
A
若確認前哨淋巴結陽性，將進行更廣泛的淋巴結廓清（根治性淋巴結廓清術）。此外，會考慮輔助治療（放射治療、化學治療、免疫治療等）。具體治療方針取決於腫瘤類型與分期。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”淋巴轉移的原理
Section titled “淋巴轉移的原理”某些惡性腫瘤在血行轉移之前優先經由淋巴系統進行逐級轉移。前哨淋巴結是原發腫瘤淋巴引流最先到達的淋巴結，最早反映轉移的存在。
眼周淋巴引流模式
Section titled “眼周淋巴引流模式”眼周淋巴引流因部位而異，個體差異也很大。
- 整個上眼瞼、內眥、外側下眼瞼 → 腮腺及耳前淋巴結
- 內側及中央下眼瞼 → 頷下淋巴結
- 結膜外側半 → 耳前淋巴結；結膜內側半 → 頷下及頸深淋巴結
- 顳側結膜黑色素瘤 → 耳前淋巴結；鼻側 → 頷下淋巴結
- 引流模式有個體差異，術前透過淋巴閃爍顯像進行定位至關重要。
各腫瘤的轉移特性
Section titled “各腫瘤的轉移特性”Kaliki等人（2019年）在印度進行的536例回顧性研究報告，脂腺癌的5年局部淋巴結轉移估計率為42.55%，5年全身轉移估計率為35.74%，5年轉移相關死亡率為24.88%。與基底細胞癌和鱗狀細胞癌相比，脂腺癌的局部浸潤（13%）、局部淋巴結轉移（16%）和全身轉移（13%）均顯著更高2)。
Mirzayev等人（2024年）關於結膜惡性黑色素瘤的綜述報告，肝、肺、腦的遠端轉移發生率為11-42%。前哨淋巴結活檢對於厚度>2mm、直徑>10mm的腫瘤尤其有效1)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”關於提高前哨淋巴結活檢準確性的研究
Section titled “關於提高前哨淋巴結活檢準確性的研究”Esmaeli等人（2017年）的最大規模研究評估了51名眼附屬器黑色素瘤患者。前哨淋巴結活檢陽性率為20%，眼瞼緣/眼瞼皮膚黑色素瘤（30%）高於結膜腫瘤（13%）。報告了3例假陰性。
美國眼科學會共識文件（2020年）對27項研究的綜述報告，平均前哨淋巴結陽性率為16.8%，假陰性率為4.6%。假陰性率與術者經驗呈負相關，某機構在過去15年中報告假陰性率為零。
SPECT/CT的應用
Section titled “SPECT/CT的應用”正在研究使用SPECT/CT更準確地識別前哨淋巴結。與傳統的淋巴顯像相比，它可能更精確地定位前哨淋巴結的解剖位置。
吲哚菁綠引導的前哨淋巴結活檢
Section titled “吲哚菁綠引導的前哨淋巴結活檢”作為鎝-99m的替代品，少數研究探討了吲哚菁綠引導的前哨淋巴結活檢。目前，鎝-99m仍然是標準示蹤劑。
結膜黑色素瘤的分子標靶治療和免疫治療
Section titled “結膜黑色素瘤的分子標靶治療和免疫治療”Mirzayev等人（2024年）的綜述指出，抗BRAF/抗MEK/抗PD-L1療法對結膜黑色素瘤有前景，但目前數據有限1)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Mirzayev I, et al. Conjunctival melanoma: current understanding and future directions. Cancers. 2024;16:3121.
- Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, Dave TV, Ali MJ, Naik MN. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.