Bazal hücreli karsinom
Yerleşim ve şekil: Alt göz kapağında sık, nodüler ve ülseratif tip.
Renk: Sıklıkla melanin pigmentasyonu eşlik eder.
Metastaz: Uzak metastaz yapmayan düşük dereceli tümör.
Perioküler Malign Tümörlerde Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Göz Çevresi Malign Tümörlerinde Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Nedir?
Section titled “1. Göz Çevresi Malign Tümörlerinde Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Nedir?”Sentinel lenf nodu biyopsisi, drene edici lenf nodlarında malign hücrelerin varlığını doğrulamak ve potansiyel sistemik mikrometastazları belirlemek için bir yöntemdir.
Tarihçe
Section titled “Tarihçe”Sentinel lenf nodu biyopsisi kavramı aşamalı olarak gelişmiştir.
- 1960: “Sentinel nod” kavramı ilk kez parotis tümörlerinde öne sürülmüştür.
- 1970’ler: Lenfosintigrafi ile lenfatik haritalama kavramı tanıtılmıştır.
- 1990’lar: Kutanöz melanom için izosülfan mavisi boya kullanılarak intraoperatif haritalama yayınlandı ve modern sentinel lenf nodu biyopsisi dönemi başladı.
- 2000: Konjonktival melanomlu hastalar için sentinel lenf nodu biyopsisi kavramı tanıtıldı.
- 2001: Konjonktival melanomda ilk sentinel lenf nodu biyopsisi vakası rapor edildi.
Epidemiyoloji (Metastaz Sıklığı)
Section titled “Epidemiyoloji (Metastaz Sıklığı)”Bazal hücreli karsinom dışındaki tüm oküler adneksiyal malign tümörler bölgesel lenf nodlarına metastaz yapma eğilimindedir. Tümör tipine göre bölgesel lenf nodu metastaz sıklığı aşağıdaki gibidir:
- Konjonktival melanom: Bölgesel lenf nodu metastazı %15-41, lenf nodu metastazı yaklaşık %25-52 (raporlara göre değişir) 1)
- Göz kapağı melanomu: %29
- Sebase bez karsinomu: %7-20
- Göz kapağı skuamöz hücreli karsinomu: %1.3-24.3
- Göz kapağı Merkel hücreli karsinomu: En büyük tek merkezli çalışmada %21, rapor aralığı %30-66
Hindistan’dan büyük bir çalışma (536 vaka), Batı ülkelerinden oldukça farklı bir tümör dağılımı bildirmiştir: sebase bez karsinomu %53, bazal hücreli karsinom %24, skuamöz hücreli karsinom %18. Sebase bez karsinomunda nüks oranı %21, bölgesel lenf nodu metastazı %16, uzak metastaz %13 ve metastaza bağlı ölüm %9 idi 2).
Klinik Önemi
Section titled “Klinik Önemi”Sentinel lenf nodu pozitifliği mikrometastatik hastalığı gösterir, AJCC TNM evrelemesini etkiler ve prognoz ile tedavi planını doğrudan etkiler. Sentinel lenf nodu durumu, kutanöz melanom hastalarında sağkalım ve nüks için en önemli prognostik faktör olarak kabul edilir.
Q
Sentinel lenf nodu biyopsisi neden bazal hücreli karsinomda endike değildir?
A
Bazal hücreli karsinom, uzak metastaz yapmayan düşük dereceli bir tümördür ve lenfojen metastaz olasılığı son derece düşüktür. Bu nedenle, sentinel lenf nodu biyopsisi yapmanın klinik faydası olmadığı düşünülmektedir.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”
Wendy J Li et al. Emerging Techniques in the Treatment of Conjunctival Melanoma. Current Ophthalmology Reports. 2025 Jun 13; 13(1):7. Figure 1. PMCID: PMC12162382. License: CC BY.
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”- Göz kapağı ve periorbital bölgede kitle oluşumu: Göz kapağı veya çevresinde ağrısız veya ağrılı kitle ortaya çıkar.
- Sebase karsinomun “maske sendromu”: Arpacıkla karıştırılabilen nodüler lezyonlar, insizyondan sonra tekrarlayan büyüme gösterir.
- Merkel hücreli karsinom: Hızla büyüyen kırmızı bir nodül olarak ortaya çıkar ve proliferasyon hızı yüksektir.
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”Tümör tipine göre karakteristik klinik bulgular aşağıda verilmiştir.
Sebase karsinom
Yerleşim: Üst göz kapağında sık. Meibomian bezleri, Zeis bezleri ve karunkülün sebase bezlerinden kaynaklanır.
Şekil: Sarımsı nodüler tümör.
Özellik: Pagetoid yayılım (tümör hücrelerinin kapak ve göz küresi konjonktiva epiteli içinde tabaka halinde çoğalması ve yayılması) gösterebilir.
Skuamöz Hücreli Karsinom
Yerleşim: Konjonktiva yüzeyinde sık görülür.
Şekil: Havai fişek benzeri tümör damarları olan düz, kırmızı renkli tümör; keratinizasyon nedeniyle beyaz renkli.
Merkel Hücreli Karsinom
Şekil: Kapak cildinde kubbe şeklinde kırmızı nodül, genişlemiş tümör damarları, yüzey düz.
Özellik: Hızlı büyüme hızı ve metastaza eğilim.
Sentinel lenf nodu pozitifliği mikroskobik metastaz bulgusudur ve klinik olarak belirgin büyümüş lenf nodları genellikle görülmez. Konjonktival melanom agresiftir ve tanı anında mikroskobik metastaz mevcut olabilir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Göz adneks tümörlerinin lenfojen metastazı: Bazal hücreli karsinom dışındaki tüm göz adneks malign tümörleri lenf nodu metastazı eğilimine sahiptir.
Tümör tipine göre sentinel lenf nodu biyopsisi endikasyonu için risk faktörleri aşağıda gösterilmiştir.
| Tümör Tipi | Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Endikasyon Kriterleri/Risk Faktörleri |
|---|---|
| Konjonktival/Kapak Melanomu | Kalınlık ≥1 mm veya histolojik ülserasyon varlığı |
| Kutanöz melanom | Kalınlık ≥1 mm veya ülserasyon/mitoz >1/mm² veya Clark seviye IV ve üzeri |
| Sebase bez karsinomu | Genişlik ≥10 mm (T2b ve üzeri), 15 mm’den büyük boyut metastaz riskini artırır |
| Skuamöz hücreli karsinom | Genişlik >20 mm, lokal nüks, perinöral invazyon |
| Merkel hücreli karsinom | Her boyutta metastaz riski vardır |
| Bazal hücreli karsinom | Metastaz olasılığı düşük olduğundan endikasyon yoktur |
- Konjonktival melanomda kötü prognostik faktörler: Kalınlık ≥2 mm, ülserasyon varlığı, limbus korunması, lokal nüks. Nüks oranı %33-61, 5 yıllık hastalığa özgü mortalite yaklaşık %271)
- Asya popülasyonunun özellikleri: Asya popülasyonunda sebase bez karsinomu oranı Batı’ya göre daha yüksektir (Hindistan’da sebase bez karsinomu %53’e karşı Batı’da bazal hücreli karsinom %80-95). Sebase bez karsinomu diğer göz kapağı malign tümörlerine göre daha kötü prognozludur2)
- Konakçının immün durumu: Metastaz oranı konakçının immün sistemine göre değişir
Q
Göz kapağının yağ bezi kanseri hangi boyutta metastaz riskini artırır?
A
Tümör boyutunun 15 mm’yi aşması durumunda bölgesel lenf nodu metastazı riskinin arttığı belirtilmektedir. SLNB (sentinel lenf nodu biyopsisi) için uygunluk kriteri olarak genişlik ≥10 mm (evre T2b ve üzeri) referans alınır.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Sentinel lenf nodu biyopsisi yapılmasının ön koşulu olarak, ultrason veya BT ile görüntülemenin negatif olması gerekir. Halihazırda yaygın hastalık tespit edilmiş hastalar sentinel lenf nodu biyopsisi kapsamı dışındadır.
Ameliyat Öncesi Lenfosintigrafi
Section titled “Ameliyat Öncesi Lenfosintigrafi”- Teknesyum-99m kalay kolloidi primer tümör yatağına enjekte edilir (göz kapağı lezyonlarına intradermal, konjonktiva lezyonlarına subkonjonktival)
- Radyoaktif izleyicilerin kullanımında deneyimli bir göz doktoru tarafından enjeksiyon yapılması önerilir
- Gama kamera ile 15 dakikada bir, ardından 30 dakikada bir ardışık radyasyon görüntüleri alınarak izleyicinin drenajı takip edilir
- SPECT/BT ile sentinel lenf nodunun daha doğru belirlenmesi de değerlendirilmektedir
Ameliyat Sırası Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Tekniği
Section titled “Ameliyat Sırası Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Tekniği”- Ameliyattan yaklaşık 1.5 saat önce, 0.2 mL serum fizyolojik içinde çözülmüş 0.3-0.4 mCi filtre edilmiş teknesyum-99m kalay kolloidi lezyon çevresine 3-4 noktaya enjekte edilir
- Ameliyat sırasında elde taşınan perkütan gama probu ile sentinel lenf nodu yeniden belirlenir
- Sentinel lenf nodu: Arka plan radyoaktivitesinin en az iki katı sayıma sahip lenf nodu olarak tanımlanır
Histolojik İnceleme
Section titled “Histolojik İnceleme”Çıkarılan sentinel lenf nodu ‘ekmek dilimleme yöntemi’ ile 1-2 mm’lik kesitlere ayrılır.
- Hematoksilen ve Eozin boyama: Malign hücrelerin değerlendirilmesi
- İmmünohistokimya: Tümör tipine göre uygun belirteçlerin kullanılması
Tümör tipine göre kullanılan immünohistokimya belirteçleri aşağıda gösterilmiştir.
| Tümör Tipi | İmmünohistokimya Belirteci |
|---|---|
| Melanom | S100, HMB45 vb. |
| Sebase bez karsinomu | Adipofilin vb. |
| Skuamöz hücreli karsinom | Pan-sitokeratin vb. |
| Merkel hücreli karsinom | Sitokeratin 20 vb. |
Sebase bez karsinomunun ameliyat öncesi değerlendirmesinde, baş-boyun BT veya MRG ile metastaz varlığının önceden kontrol edilmesi gerekir.
Q
Sentinel lenf nodu biyopsisinin yalancı negatiflik oranı nedir?
A
Amerikan Oftalmoloji Akademisi konsensus raporuna (2020) göre, 27 çalışmanın incelemesi %4.6 yanlış negatiflik oranı bildirmiştir. Yanlış negatiflik oranı cerrahın deneyimi ile ters ilişkilidir ve iyileşme eğilimindedir. Bir merkez son 15 yılda sıfır yanlış negatiflik oranı bildirmiştir.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Endikasyon Kriterleri
Section titled “Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Endikasyon Kriterleri”Sentinel lenf nodu biyopsisi endikasyonu tümör tipine ve evresine göre değişir (detaylar için «Nedenler ve Risk Faktörleri» bölümüne bakın).
Primer Tümörün Cerrahi Tedavisi
Section titled “Primer Tümörün Cerrahi Tedavisi”- Bazal hücreli karsinom: Nodüler tip 1-2 mm güvenlik sınırı ile tamamen çıkarılabilir. Ülseratif tip sınırları belirsiz ve derin invazyonludur, derin sınır daha geniş alınmalıdır.
- Sebase karsinom: 3 mm veya daha fazla güvenlik sınırı ile eksize edilir. Hızlı patoloji incelemesi ile cerrahi sınırda tümör hücresi varlığı kontrol edilir. Tarsal defekt 1/3’ten azsa basit sütür mümkündür.
- Skuamöz hücreli karsinom: Tarsus dahil tamamen çıkarılır ve kesi yüzeyine 2-3 set kriyoterapi uygulanır.
- Merkel hücreli karsinom: Tam kat göz kapağı rezeksiyonu ve rekonstrüksiyon. Radyosensitivitesi yüksek olduğundan, radikal rezeksiyonu tolere edemeyenlerde radyoterapi de seçenektir.
Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Sonucuna Göre Tedavi Planı
Section titled “Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Sonucuna Göre Tedavi Planı”- Pozitif ise: Daha geniş lenf nodu diseksiyonu yapılır ve adjuvan tedavi değerlendirilir.
- Negatif ise: Diğer lenf nodu tutulumu veya uzak metastaz olasılığı düşüktür ve gereksiz radikal lenf nodu diseksiyonundan kaçınılır.
Pagetoid Yayılımın Yönetimi (Sebase Karsinom)
Section titled “Pagetoid Yayılımın Yönetimi (Sebase Karsinom)”Pagetoid yayılım (tümörün konjonktiva epiteli içine yayılması) için antitümör göz damlaları kullanılır. Bunların tümü endikasyon dışı kullanımdır.
- Mitomisin C %0.04 göz damlası: Günde 4 kez, 1 hafta damla 1 hafta ara, 2-3 kür.
- %1 5-florourasil göz damlası: Günde 4 kez, 2-4 gün damla, 1 ay ara, 2-6 kür
Q
Sentinel lenf nodu biyopsisi pozitif çıkarsa, hangi ek tedaviler uygulanır?
A
Sentinel lenf nodu pozitifliği doğrulanırsa, daha geniş lenf nodu diseksiyonu (radikal lenf nodu diseksiyonu) yapılır. Ayrıca adjuvan tedavi (radyoterapi, kemoterapi, immünoterapi vb.) değerlendirilir. Spesifik tedavi planı tümör tipine ve evresine göre değişir.
6. Patofizyoloji ve detaylı oluşum mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve detaylı oluşum mekanizması”Lenfojen metastaz prensibi
Section titled “Lenfojen metastaz prensibi”Bazı malign tümörler hematojen metastazdan önce lenfatik sistem yoluyla tercihen ve sırayla metastaz yapar. Sentinel lenf nodu, primer tümörden gelen lenf akışının ilk ulaştığı lenf nodudur ve metastaz varlığını en erken yansıtır.
Göz çevresindeki lenf drenaj paterni
Section titled “Göz çevresindeki lenf drenaj paterni”Göz çevresindeki lenf drenajı bölgeye göre değişir ve bireysel farklılıklar büyüktür.
- Üst göz kapağının tamamı, iç kantus, dış alt göz kapağı → Parotis ve preauriküler lenf nodları
- İç ve orta alt göz kapağı → Submandibular lenf nodları
- Konjonktivanın dış yarısı → Preauriküler lenf nodları, konjonktivanın iç yarısı → Submandibular ve derin servikal lenf nodları
- Temporal taraftaki konjonktival melanom → Preauriküler lenf nodları, nazal taraf → Submandibular lenf nodları
- Drenaj paterninde bireysel farklılıklar vardır ve lenfosintigrafi ile ameliyat öncesi haritalama gereklidir.
Her tümörün metastaz özellikleri
Section titled “Her tümörün metastaz özellikleri”Kaliki ve ark. (2019) tarafından Hindistan’da 536 vaka üzerinde yapılan retrospektif çalışmada, sebase karsinom için 5 yıllık tahmini bölgesel lenf nodu metastaz oranı %42.55, 5 yıllık sistemik metastaz oranı %35.74 ve 5 yıllık metastaza bağlı mortalite oranı %24.88 olarak bildirilmiştir. Sebase karsinom, bazal hücreli karsinom ve skuamöz hücreli karsinoma kıyasla lokal invazyon (%13), bölgesel lenf nodu metastazı (%16) ve sistemik metastaz (%13) açısından anlamlı derecede yüksekti 2).
Mirzayev ve ark. (2024) tarafından konjonktival malign melanom üzerine yapılan derlemede, karaciğer, akciğer ve beyne uzak metastazın %11-42 oranında görüldüğü bildirilmiştir. Sentinel lenf nodu biyopsisinin, özellikle kalınlığı >2 mm ve çapı >10 mm olan tümörlerde etkili olduğu belirtilmiştir 1).
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”Sentinel lenf nodu biyopsisinin doğruluğunun artırılmasına yönelik araştırmalar
Section titled “Sentinel lenf nodu biyopsisinin doğruluğunun artırılmasına yönelik araştırmalar”Esmaeli ve ark. (2017) tarafından yapılan en büyük ölçekli çalışmada, 51 oküler adneksiyal melanom hastası değerlendirilmiştir. Sentinel lenf nodu biyopsisi pozitiflik oranı %20 olup, göz kapağı kenarı/göz kapağı derisi melanomunda (%30) konjonktival tümörlerden (%13) daha yüksekti. Üç yalancı negatif vaka bildirilmiştir.
Amerikan Oftalmoloji Akademisi konsensüs makalesinde (2020), 27 çalışmanın incelemesinde ortalama sentinel lenf nodu pozitiflik oranı %16.8 ve yalancı negatiflik oranı %4.6 olarak bildirilmiştir. Yalancı negatiflik oranı cerrahın deneyimiyle ters korelasyon göstermiş ve bir merkez son 15 yılda sıfır yalancı negatiflik oranı bildirmiştir.
SPECT/CT kullanımı
Section titled “SPECT/CT kullanımı”SPECT/CT ile sentinel lenf nodunun daha doğru belirlenmesi araştırılmaktadır. Geleneksel lenfosintigrafiye kıyasla, sentinel lenf nodunun anatomik konumunu daha kesin olarak tanımlayabilme potansiyeli vardır.
İndosiyanin yeşili kılavuzluğunda sentinel lenf nodu biyopsisi
Section titled “İndosiyanin yeşili kılavuzluğunda sentinel lenf nodu biyopsisi”Teknesyum-99m’ye alternatif olarak, indosiyanin yeşili kılavuzluğunda sentinel lenf nodu biyopsisi az sayıda çalışmada incelenmiştir. Şu anda teknesyum-99m hala standart izleyicidir.
Konjonktival melanom için moleküler hedefli tedavi ve immünoterapi
Section titled “Konjonktival melanom için moleküler hedefli tedavi ve immünoterapi”Mirzayev ve arkadaşlarının (2024) derlemesinde, anti-BRAF/anti-MEK/anti-PD-L1 tedavisinin konjonktival melanom için umut verici olduğu ancak mevcut verilerin sınırlı olduğu bildirilmiştir 1).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Mirzayev I, et al. Conjunctival melanoma: current understanding and future directions. Cancers. 2024;16:3121.
- Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, Dave TV, Ali MJ, Naik MN. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.