Biopsia del ganglio centinela para tumores malignos periorbitarios

Puntos clave de un vistazo

La biopsia del ganglio centinela es un procedimiento para detectar micrometástasis de tumores malignos perioculares.
Todos los tumores malignos de los anexos oculares, excepto el carcinoma basocelular, tienden a metastatizar a los ganglios linfáticos regionales.
El estado del ganglio centinela es el factor pronóstico más importante para la supervivencia y la recurrencia en pacientes con melanoma cutáneo.
El documento de consenso de la Academia Americana de Oftalmología (AAO) de 2020 reportó una tasa promedio de positividad del ganglio centinela del 16.8% y una tasa de falsos negativos del 4.6%.
Los patrones de drenaje linfático periocular varían entre individuos, por lo que el mapeo con linfogammagrafía preoperatoria es esencial.
Un ganglio centinela negativo evita una disección ganglionar radical innecesaria, mientras que un resultado positivo guía directamente las decisiones de tratamiento adicional.
En poblaciones asiáticas, la proporción de carcinoma sebáceo es mayor que en las occidentales, y el carcinoma sebáceo tiene tasas significativamente más altas de metástasis ganglionar regional y a distancia en comparación con el carcinoma basocelular.

1. Biopsia del ganglio centinela para tumores malignos perioculares

La biopsia del ganglio centinela es un procedimiento para confirmar la presencia de células malignas en los ganglios linfáticos de drenaje e identificar posibles micrometástasis sistémicas.

Historia

El concepto de la biopsia del ganglio centinela se ha desarrollado por etapas.

1960: El concepto de “ganglio centinela” se propuso por primera vez para tumores parotídeos.
Década de 1970: Se introdujo el concepto de mapeo linfático mediante linfogammagrafía.
Década de 1990: Se publicó el mapeo intraoperatorio con colorante azul de isosulfán para el melanoma cutáneo, iniciando la era moderna de la biopsia del ganglio centinela.
2000: Se introdujo el concepto de biopsia del ganglio centinela para pacientes con melanoma conjuntival.
2001: Se reportó el primer caso de biopsia del ganglio centinela en melanoma conjuntival.

Epidemiología (frecuencia de metástasis)

Todos los tumores malignos de los anexos oculares, excepto el carcinoma basocelular, tienen tendencia a metastatizar a los ganglios linfáticos regionales. La frecuencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales según el tipo de tumor es la siguiente:

Melanoma conjuntival: metástasis en ganglios linfáticos regionales 15–41%, metástasis ganglionar aproximadamente 25–52% (varía según el informe) ¹⁾
Melanoma palpebral: 29%
Carcinoma sebáceo: 7–20%
Carcinoma de células escamosas palpebral: 1.3–24.3%
Carcinoma de células de Merkel palpebral: 21% en el estudio individual más grande, rango reportado 30–66%

Un gran estudio indio (536 casos) reportó una composición tumoral muy diferente a la de Occidente: carcinoma sebáceo 53%, carcinoma basocelular 24%, carcinoma de células escamosas 18%. El carcinoma sebáceo presentó una tasa de recurrencia del 21%, metástasis ganglionar regional del 16%, metástasis sistémica del 13% y muerte relacionada con metástasis del 9% ²⁾.

Significado clínico

Un ganglio centinela positivo indica enfermedad micrometastásica, influye en la estadificación TNM del AJCC y afecta directamente el pronóstico y la estrategia de tratamiento. El estado del ganglio centinela se considera el factor pronóstico más importante para la supervivencia y recurrencia en pacientes con melanoma cutáneo.

Q ¿Por qué la biopsia del ganglio centinela no está indicada para el carcinoma basocelular?

El carcinoma basocelular es un tumor de bajo grado que no produce metástasis a distancia, y la posibilidad de diseminación linfática es extremadamente baja. Por lo tanto, se considera que realizar una biopsia del ganglio centinela no proporciona beneficio clínico.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Wendy J Li et al. Emerging Techniques in the Treatment of Conjunctival Melanoma. Current Ophthalmology Reports. 2025 Jun 13; 13(1):7. Figure 1. PMCID: PMC12162382. License: CC BY.

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Síntomas subjetivos

Formación de masa palpebral y periorbitaria: Aparece una masa indolora o dolorosa en el párpado o alrededor de la órbita.
“Síndrome de máscara” del carcinoma sebáceo: Una lesión nodular fácilmente confundida con un chalazión que recurre y aumenta después de la incisión.
Carcinoma de células de Merkel: Aparece como un nódulo rojo de rápido crecimiento con una tasa de crecimiento rápida.

Hallazgos clínicos

A continuación se muestran los hallazgos clínicos característicos según el tipo de tumor.

Carcinoma basocelular

Localización/Morfología: Predilección por el párpado inferior, tipo nodular o ulcerativo.

Color: A menudo acompañado de pigmentación de melanina.

Metástasis: Tumor de bajo grado que no produce metástasis a distancia.

Carcinoma sebáceo

Localización: Predilección por el párpado superior. Se origina en las glándulas de Meibomio, glándulas de Zeis o glándulas sebáceas de la carúncula.

Morfología: Tumor nodular amarillento.

Características: Puede presentar extensión pagetoide (proliferación en sábana de células tumorales dentro del epitelio conjuntival del párpado y el globo ocular).

Carcinoma de células escamosas

Localización: Frecuente en la superficie conjuntival.

Morfología: Tumor rojo plano con vasos tumorales en forma de fuegos artificiales, blanquecino por queratinización.

Carcinoma de células de Merkel

Morfología: Nódulo rojo en forma de cúpula en la piel del párpado, con vasos tumorales dilatados y superficie lisa.

Características: Crecimiento rápido y alta tendencia a la metástasis.

El ganglio linfático centinela positivo indica micrometástasis, a menudo sin ganglios linfáticos agrandados clínicamente evidentes. El melanoma conjuntival es altamente invasivo y puede presentar micrometástasis en el momento del diagnóstico.

3. Causas y factores de riesgo

Metástasis linfática de tumores anexiales oculares: Todos los tumores malignos anexiales oculares, excepto el carcinoma basocelular, tienen tendencia a la metástasis en ganglios linfáticos.

Los factores de riesgo para la indicación de biopsia del ganglio linfático centinela según el tipo de tumor se muestran a continuación.

Tipo de tumor	Criterios de indicación/factores de riesgo para biopsia del ganglio linfático centinela
Melanoma conjuntival/palpebral	Grosor ≥1 mm, o ulceración histológica
Melanoma cutáneo	Grosor ≥1 mm, o ulceración/figuras mitóticas >1/mm², nivel de Clark IV o superior
Carcinoma sebáceo	Anchura ≥10 mm (T2b o superior); tamaño >15 mm aumenta el riesgo de metástasis
Carcinoma de células escamosas	Anchura >20 mm, recurrencia local, invasión perineural
Carcinoma de células de Merkel	Cualquier tamaño conlleva riesgo de metástasis
Carcinoma basocelular	No indicado debido al bajo potencial metastásico

Factores pronósticos desfavorables del melanoma conjuntival: grosor ≥2 mm, ulceración, localización no limbar, recurrencia local. Tasa de recurrencia 33–61%, mortalidad específica a 5 años aproximadamente 27%¹⁾
Características en poblaciones asiáticas: La proporción de carcinoma sebáceo es mayor en asiáticos que en occidentales (en India, carcinoma sebáceo 53% vs. carcinoma basocelular 80–95% en países occidentales). El carcinoma sebáceo tiene peor pronóstico que otros tumores malignos palpebrales²⁾
Estado inmunitario del huésped: La tasa de metástasis también varía según el sistema inmunitario del huésped

Q ¿A qué tamaño aumenta el riesgo de metástasis el carcinoma sebáceo del párpado?

Se considera que un tamaño tumoral superior a 15 mm aumenta el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos regionales. El criterio de indicación para la BSGC es un ancho ≥10 mm (estadio T2b o superior).

4. Diagnóstico y métodos de exploración

Como requisito previo para realizar una biopsia del ganglio centinela, es necesario que los estudios de imagen como ecografía o TC sean negativos. Los pacientes con enfermedad diseminada ya confirmada quedan excluidos de la biopsia del ganglio centinela.

Linfogammagrafía preoperatoria

Se inyecta coloide de estaño y tecnecio-99m en el lecho tumoral primario (intradérmico para lesiones palpebrales, subconjuntival para lesiones conjuntivales).
Se recomienda que la inyección la realice un oftalmólogo con experiencia en el manejo de trazadores radiactivos.
Se toman imágenes gammagráficas seriadas con una cámara gamma cada 15 minutos, luego cada 30 minutos, para rastrear el drenaje del trazador.
También se está considerando la SPECT/TC para una identificación más precisa del ganglio centinela.

Técnica de biopsia intraoperatoria del ganglio centinela

Aproximadamente 1.5 horas antes de la cirugía, se inyectan 0.3–0.4 mCi de coloide de estaño y tecnecio-99m filtrado disuelto en 0.2 mL de solución salina en 3–4 sitios alrededor de la lesión.
Se utiliza una sonda gamma percutánea de mano para reidentificar el ganglio centinela durante la cirugía.
Ganglio centinela: definido como un ganglio linfático con un recuento de al menos el doble de la radiactividad de fondo.

Examen histológico

El ganglio centinela extirpado se secciona en cortes de 1–2 mm mediante el método de pan de molde.

Tinción de hematoxilina y eosina: Evaluación de células malignas
Inmunohistoquímica: Usar marcadores apropiados según el tipo de tumor

Los marcadores de inmunohistoquímica utilizados según el tipo de tumor se muestran a continuación.

Tipo de tumor	Marcadores de inmunohistoquímica
Melanoma	S100, HMB45, etc.
Carcinoma sebáceo	Adipofilina, etc.
Carcinoma de células escamosas	Panqueratina, etc.
Carcinoma de células de Merkel	Citoqueratina 20, etc.

En la evaluación preoperatoria del carcinoma sebáceo, es necesario verificar la presencia de metástasis mediante TC o RM de cabeza y cuello.

Q ¿Cuál es la tasa de falsos negativos de la biopsia del ganglio centinela?

El documento de consenso de la Academia Americana de Oftalmología (2020) reportó una tasa de falsos negativos del 4.6% basada en una revisión de 27 estudios. La tasa de falsos negativos se correlaciona inversamente con la experiencia del cirujano y muestra una tendencia a la mejora. Una institución ha reportado una tasa de falsos negativos de cero en los últimos 15 años.

5. Tratamiento estándar

Indicaciones para la biopsia del ganglio centinela

Las indicaciones para la biopsia del ganglio centinela varían según el tipo de tumor y el estadio (ver “Causas y factores de riesgo” para más detalles).

Tratamiento quirúrgico del tumor primario

Carcinoma basocelular: El tipo nodular puede extirparse completamente con un margen de seguridad de 1-2 mm. El tipo ulcerativo tiene bordes poco claros e invasión profunda, requiriendo un margen profundo.
Carcinoma sebáceo: Resección con un margen de seguridad de 3 mm o más. Confirmar la presencia o ausencia de células tumorales en el margen mediante patología de sección congelada. Si el defecto del tarso es de un tercio o menos, es posible el cierre simple.
Carcinoma de células escamosas: Extirpación completa incluyendo el tarso, seguida de 2-3 series de criocoagulación en la superficie de resección.
Carcinoma de células de Merkel: Resección de espesor total del párpado y reconstrucción. Debido a su alta radiosensibilidad, la radioterapia también es una opción si no se tolera la resección radical.

Estrategia de tratamiento según los resultados de la biopsia del ganglio centinela

Si es positivo: Se realiza una disección ganglionar más extensa y se considera terapia adyuvante.
Si es negativo: La probabilidad de afectación de otros ganglios linfáticos o metástasis a distancia es baja, y se puede evitar una disección ganglionar radical innecesaria.

Manejo de la diseminación pagetoide (carcinoma sebáceo)

Para la diseminación pagetoide (extensión tumoral al epitelio conjuntival), se utilizan gotas oftálmicas antineoplásicas. Todos son usos fuera de indicación.

Mitomicina C 0.04% gotas oftálmicas: 4 veces al día, 1 semana de tratamiento y 1 semana de descanso, durante 2-3 ciclos.
5-fluorouracilo al 1% en gotas oftálmicas: 4 veces al día, 2-4 días de aplicación, 1 mes de descanso, durante 2-6 ciclos

Q Si la biopsia del ganglio centinela es positiva, ¿qué tratamiento adicional se realiza?

Si se confirma un ganglio centinela positivo, se realiza una disección ganglionar más extensa (linfadenectomía radical). Además, se considera terapia adyuvante (radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia, etc.). El plan de tratamiento específico depende del tipo de tumor y el estadio.

6. Fisiopatología y mecanismos detallados

Principios de la metástasis linfática

Ciertos tumores malignos metastatizan preferentemente y de forma secuencial a través del sistema linfático antes de la diseminación hematógena. El ganglio centinela es el primer ganglio linfático que recibe el drenaje linfático del tumor primario, reflejando la presencia más temprana de metástasis.

Patrones de drenaje linfático periocular

El drenaje linfático periocular varía según la región y muestra diferencias individuales significativas.

Párpado superior completo, canto medial, párpado inferior lateral → Ganglios parotídeos y preauriculares
Párpado inferior medial y central → Ganglios submandibulares
Mitad lateral de la conjuntiva → Ganglios preauriculares; Mitad medial de la conjuntiva → Ganglios submandibulares y cervicales profundos
Melanoma conjuntival temporal → Ganglios preauriculares; Lado nasal → Ganglios submandibulares
Los patrones de drenaje varían entre individuos, y el mapeo preoperatorio con linfogammagrafía es esencial.

Características metastásicas de cada tumor

En un estudio retrospectivo de 536 casos en India realizado por Kaliki et al. (2019), el carcinoma sebáceo presentó una tasa estimada de metástasis en ganglios linfáticos regionales a 5 años del 42.55 %, una tasa de metástasis sistémica a 5 años del 35.74 % y una tasa de mortalidad relacionada con metástasis a 5 años del 24.88 %. En comparación con el carcinoma basocelular y el carcinoma espinocelular, el carcinoma sebáceo tuvo tasas significativamente más altas de invasión local (13 %), metástasis en ganglios linfáticos regionales (16 %) y metástasis sistémica (13 %) ²⁾.

En un artículo de revisión sobre el melanoma maligno conjuntival de Mirzayev et al. (2024), se reportó metástasis a distancia en hígado, pulmón y cerebro en el 11–42 % de los casos. La biopsia del ganglio centinela se considera particularmente útil en tumores con grosor >2 mm y diámetro >10 mm ¹⁾.

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Investigación sobre la mejora de la precisión de la biopsia del ganglio centinela

En el estudio más grande de Esmaeli et al. (2017), se evaluaron 51 pacientes con melanoma de los anexos oculares. La tasa de positividad de la biopsia del ganglio centinela fue del 20 %, siendo mayor en el melanoma del borde del párpado/piel palpebral (30 %) que en los tumores conjuntivales (13 %). Se reportaron tres casos de falsos negativos.

En el documento de consenso de la Academia Americana de Oftalmología (2020), una revisión de 27 estudios reportó una tasa media de positividad del ganglio centinela del 16.8 % y una tasa de falsos negativos del 4.6 %. La tasa de falsos negativos se correlacionó inversamente con la experiencia del cirujano, y una institución reportó una tasa de falsos negativos del 0 % en los últimos 15 años.

Uso de SPECT/TC

Se está investigando la identificación más precisa del ganglio centinela mediante SPECT/TC. En comparación con la linfogammagrafía convencional, podría permitir una localización anatómica más precisa del ganglio centinela.

Biopsia del ganglio centinela guiada por verde de indocianina

Como alternativa al tecnecio-99m, la biopsia del ganglio centinela guiada por verde de indocianina se ha evaluado en pocos estudios. Actualmente, el tecnecio-99m sigue siendo el trazador estándar.

Terapia molecular dirigida e inmunoterapia para el melanoma conjuntival

En una revisión de Mirzayev et al. (2024), la terapia anti-BRAF/anti-MEK/anti-PD-L1 se considera prometedora para el melanoma conjuntival, pero los datos disponibles en la actualidad son limitados ¹⁾.

8. Referencias

Mirzayev I, et al. Conjunctival melanoma: current understanding and future directions. Cancers. 2024;16:3121.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, Dave TV, Ali MJ, Naik MN. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.