El carcinoma sebáceo palpebral (SGC) es un tumor altamente maligno que se origina en las glándulas sebáceas del párpado: las glándulas de Meibomio, las glándulas de Zeis y las glándulas sebáceas de la carúncula. Se considera uno de los tumores malignos más importantes del párpado. La distribución del origen es: 92% de las glándulas de Meibomio, 6% de las glándulas de Zeis y 2% de la carúncula2). Dado que el párpado superior tiene aproximadamente 50 glándulas de Meibomio y el inferior alrededor de 25, ocurre con frecuencia en el párpado superior. Se presenta principalmente después de los 50 años, ligeramente más frecuente en mujeres, y en un 10-20% de los casos hay metástasis o recurrencia. Es una enfermedad de mal pronóstico que puede ser mortal en ocasiones.
La enfermedad tiene una posición muy diferente en Occidente y en Asia Oriental. En los países occidentales, el carcinoma basocelular representa el 80–95% de todos los tumores malignos del párpado, mientras que el carcinoma sebáceo solo representa el 1–3% 1). En cambio, en las poblaciones asiáticas la proporción de carcinoma sebáceo es significativamente mayor.
| Región/Población | Proporción de carcinoma sebáceo |
|---|---|
| Países occidentales | 1–3% 1) |
| India (536 casos) | 53% 1) |
| China (1,086 casos) | 32% 1) |
| Japón (38 casos) | 29% 1) |
En asiáticos con tumores malignos del párpado, la probabilidad de que sea carcinoma sebáceo es 6.21 veces mayor (rango 3.8–10.1) que en no asiáticos 1). Sin embargo, la tasa de incidencia del carcinoma sebáceo en sí es mayor en caucásicos (2.03 por millón) que en asiáticos/isleños del Pacífico (1.07 por millón). Debido a que el carcinoma basocelular es relativamente menos común en asiáticos, la proporción de carcinoma sebáceo entre todos los tumores malignos parece mayor.
La edad promedio de inicio se reporta como 58 años en poblaciones indias y 57–72 años en general 1). Además del párpado, el 25% de los casos pueden ocurrir en cabeza y cuello, otras áreas de la piel o la región genital.
El síndrome de Muir–Torre es un trastorno genético autosómico dominante caracterizado por la combinación de tumores sebáceos y neoplasias malignas internas (gastrointestinales, endometriales y urológicas). Está causado por mutaciones en los genes de reparación de errores de apareamiento del ADN (MLH1, MSH2, MSH6). El carcinoma sebáceo ocurre en el 24% de los pacientes con síndrome de Muir–Torre. Al diagnosticar carcinoma sebáceo, es recomendable indagar también sobre antecedentes familiares y síntomas gastrointestinales.
Se debe considerar la posibilidad del síndrome de Muir-Torre. El síndrome de Muir-Torre es una enfermedad genética en la que los tumores sebáceos se asocian con neoplasias malignas viscerales como el cáncer colorrectal. Si se observa pérdida de expresión en la inmunotinción para MLH1, MSH2 y MSH6, se recomienda la derivación a un gastroenterólogo u otro especialista. Cuando se encuentra un carcinoma sebáceo o un adenoma sebáceo, también se debe indagar sobre los antecedentes familiares y los síntomas gastrointestinales.
Tipo nodular (56%)
Masa nodular amarillenta: Apariencia amarilla característica debido a los lípidos dentro de las células tumorales. Común en el margen del párpado superior, con superficie irregular y vasos tumorales frágiles.
Observación mediante eversión palpebral: Es importante everter el párpado y examinar también el lado conjuntival.
Tipo difuso (7%)
Infiltración intraepitelial sin formación de masa: Un tipo que se extiende finamente desde las aberturas de las glándulas de Meibomio hasta la piel del margen palpebral y la conjuntiva palpebral. El diagnóstico se retrasa con mayor frecuencia.
Pérdida de pestañas (madarosis): Uno de los hallazgos característicos del tipo difuso. Debe verificarse siempre como signo de malignidad o inflamación grave.
El tumor se localiza en el párpado superior en el 59% de los casos, en el inferior en el 29%, en el canto medial en el 3% y en el canto lateral en el 2%1).
Importancia de la pérdida de pestañas: Cuando hay tumores malignos como el carcinoma sebáceo o inflamación grave en el borde palpebral, las pestañas se caen. Si se observa pérdida de pestañas, examine cuidadosamente el área circundante en busca de lesiones causantes, y considere una biopsia o consulta con un especialista en tumores para lesiones sospechosas de malignidad.
Diseminación pagetoide: Un patrón característico en el que las células tumorales proliferan y se diseminan en forma de láminas dentro del epitelio conjuntival bulbar y palpebral alejado de la lesión principal. Se presenta con vasos tumorales en forma de fuegos artificiales y proliferación de células tumorales que cubren toda la conjuntiva palpebral, y puede formar lesiones saltadas.
Gran simulador (great masquerader): Se asemeja a chalazión, blefaritis crónica, carcinoma basocelular, carcinoma escamocelular, queratoconjuntivitis limbica superior, y penfigoide cicatricial ocular. Las lesiones nodulares se confunden fácilmente con un chalazión, y después de la incisión recurren y aumentan repetidamente. En algunos casos, la presencia o ausencia de mejoría con ungüento antibiótico puede ayudar a diferenciar la diseminación pagetoide de la blefaritis.
Porque se asemeja a múltiples enfermedades como chalazión, blefaritis y carcinoma basocelular, lo que hace que el diagnóstico clínico sea extremadamente difícil. Las lesiones nodulares se confunden fácilmente con un chalazión, y el tipo difuso con diseminación pagetoide se asemeja a la blefaritis. En los chalaziones recurrentes que requieren incisiones repetidas, siempre se debe considerar el carcinoma sebáceo, y el material de legrado debe enviarse para examen patológico.
En asiáticos con neoplasia maligna del párpado, la probabilidad de carcinoma sebáceo es 6.21 veces mayor que en no asiáticos 1). Sin embargo, esto es una cuestión de proporción relativa; la tasa de incidencia (por población) del carcinoma sebáceo es mayor en caucásicos (2.03 por millón) que en asiáticos/isleños del Pacífico (1.07 por millón). Debido a que el carcinoma basocelular es menos común en asiáticos, la proporción de carcinoma sebáceo parece relativamente más alta.
Tener un alto índice de sospecha (high index of suspicion) es lo más importante. Sospeche activamente carcinoma sebáceo en los siguientes casos:
Incluso si parece un chalazión, siempre envíe el material de legrado para examen patológico. En algunos casos, la respuesta al ungüento antibiótico oftálmico puede ayudar a diferenciar la diseminación pagetoide de la blefaritis.
Si se sospecha carcinoma sebáceo, se realizan las siguientes pruebas de imagen para evaluar metástasis e invasión.
Los tumores se clasifican como T1 a T4 según el tamaño del tumor y la invasión del párpado/órbita2).
| Categoría T | Definición |
|---|---|
| T1 | Diámetro tumoral máximo ≤10 mm |
| T2 | Diámetro tumoral máximo >10 a 20 mm |
| T3 | Diámetro tumoral máximo >20 mm |
| T4 | Invasión de órbita, senos paranasales, etc. |
En la 8.ª edición, en comparación con la 7.ª edición, la definición de T1 se ha ampliado (de ≤5 mm a ≤10 mm) y se ha demostrado que se produce una disminución de la estadificación 2).
Histológicamente, las células tumorales basófilas proliferan en nidos, con atipia y pleomorfismo marcados, y son características las gotitas lipídicas intracitoplasmáticas (que aparecen como vacuolas claras en la tinción H&E). En tumores poco diferenciados, las gotitas lipídicas pueden ser poco evidentes y se puede realizar un diagnóstico patológico de carcinoma de células escamosas. Si el tumor se origina dentro de la placa tarsal, incluso unas pocas gotitas lipídicas intracitoplasmáticas deben llevar al diagnóstico de carcinoma sebáceo.
Los marcadores inmunohistoquímicos estándar actuales se muestran a continuación.
| Marcador | Característica |
|---|---|
| Adipofilina | Proteína asociada a gotitas lipídicas intracelulares. Alta sensibilidad para la diferenciación sebácea y práctica 3) |
| Receptor de andrógenos | Generalmente positivo en el carcinoma sebáceo del párpado |
| Antígeno de membrana epitelial (EMA) | Positivo |
Detección del síndrome de Muir-Torre: Verificar la pérdida de expresión de MLH1, MSH2 y MSH6 mediante inmunohistoquímica.
Se sospecha el síndrome de Muir-Torre cuando hay tumores de glándulas sebáceas (carcinoma sebáceo, adenoma sebáceo, etc.) combinados con neoplasias malignas internas (especialmente cáncer colorrectal). Si se confirma la pérdida de expresión de MLH1, MSH2 o MSH6 mediante inmunotinción en muestras de tejido patológico, se recomienda la derivación a gastroenterología o ginecología para una evaluación adicional. Cuando se encuentra un carcinoma sebáceo, también se debe obtener la historia familiar, teniendo en cuenta que es una enfermedad autosómica dominante.
La escisión quirúrgica es el pilar del tratamiento.
Para casos localizados en el párpado, extirpe con un margen de seguridad de 3 mm o más. Es deseable realizar una evaluación intraoperatoria del margen mediante cortes congelados.
Estrategia de reconstrucción según el tamaño del defecto tarsal:
La cirugía micrográfica de Mohs o la evaluación completa de márgenes periféricos y profundos (CCPDMA) en países occidentales es un método de escisión mientras se evalúan todos los márgenes, y se espera que reduzca la tasa de márgenes positivos.
Si la diseminación pagetoide se limita al epitelio, las gotas oftálmicas antitumorales pueden preservar el ojo. Si la lesión invade más allá de la membrana basal, el tratamiento con gotas oftálmicas es ineficaz.
Colirio de mitomicina C (MMC):
Colirio de 5-fluorouracilo (5-FU):
Se realiza en casos de invasión orbitaria, lesiones grandes y profundamente infiltrantes, o afectación extensa de la conjuntiva bulbar. Las tasas reportadas de exenteración según el estadio AJCC son T1 3%, T2 3%, T3 8% y T4 63%2).
Se considera para tumores periorbitarios en estadio T2c o superior.
El carcinoma sebáceo es radiosensible y se utiliza en casos de resección radical difícil o como terapia adyuvante postoperatoria.
La resección con un margen de seguridad de 3 mm o más es estándar. Se realiza evaluación intraoperatoria de márgenes con cortes congelados; si los márgenes son positivos, se realiza resección adicional. Si el defecto tarsal es de un tercio o menos, la reconstrucción es posible con cierre simple o colgajo local; si es mayor, se reconstruyen las láminas anterior y posterior por separado. Para tumores T4 o invasión orbitaria, se considera la exenteración orbitaria.
El carcinoma sebáceo es un tumor maligno que se origina en el epitelio glandular de las glándulas sebáceas. La distribución de los sitios de origen se reporta como 92% de las glándulas de Meibomio, 6% de las glándulas de Zeis y 2% de la carúncula 2).
Histológicamente, las células sebáceas (células ricas en lípidos con citoplasma vacuolado) y las células basaloides indiferenciadas se mezclan, con diferenciación que varía de bien diferenciada a pobremente diferenciada. Los lípidos dentro de las células tumorales dan una apariencia macroscópica amarillenta. Cuando está poco diferenciado, la diferenciación histológica del carcinoma de células escamosas puede ser difícil, pero si el tumor se origina dentro del tarso, incluso unos pocos glóbulos lipídicos intracitoplasmáticos deben llevar al diagnóstico de carcinoma sebáceo.
Mecanismo de diseminación pagetoide: Las células malignas migran individualmente y proliferan en el epitelio—conjuntiva palpebral, conjuntiva bulbar y piel—en sitios distantes del tumor principal. Esto forma lesiones saltadas, y pueden existir células tumorales en áreas que parecen macroscópicamente normales. Por lo tanto, comprender la extensión mediante biopsia de mapa conjuntival es esencial para el tratamiento.
Mecanismo molecular del síndrome de Muir-Torre: Un trastorno genético autosómico dominante causado por mutaciones en los genes de reparación de desajustes del ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Las mutaciones conducen a la pérdida de la función de reparación de errores de replicación del ADN, lo que provoca la acumulación de mutaciones en genes supresores de tumores, dando lugar a neoplasias sebáceas.
Factores pronósticos: El tamaño del tumor >15 mm aumenta el riesgo de metástasis en ganglios linfáticos regionales. Los casos con diseminación pagetoide o invasión orbitaria tienden a tener mal pronóstico, y puede ocurrir muerte relacionada con metástasis.
Morawala (2023) evaluó la clasificación T de la 8.ª edición del AJCC en 119 casos de carcinoma sebáceo y demostró su utilidad para predecir el pronóstico 2). Las razones de riesgo para tumores T4 fueron 2.38 para metástasis linfática, 4.30 para metástasis a distancia y 6.62 para muerte relacionada con metástasis. Además, la 8.ª edición cambió la definición de T1 de ≤5 mm en la 7.ª edición a ≤10 mm, lo que resultó en una disminución de la estadificación.
Li & Finger (2021) trataron un carcinoma sebáceo orbitario T2bN0M0 con resección, criocoagulación y trasplante de membrana amniótica ultra gruesa, seguido de braquiterapia de alta tasa de dosis (2000 cGy/5 fracciones) más radioterapia externa con haz de electrones (36 Gy/20 fracciones), totalizando 56 Gy 5). Al año, la agudeza visual era 20/20, sin retinopatía ni neuropatía óptica por radiación. Sin embargo, se produjo metástasis en ganglios linfáticos cervicales.
Adachi (2022) trató a un paciente de 97 años con carcinoma sebáceo preauricular inoperable con radioterapia de haz de electrones de 60 Gy/30 fracciones más gasa impregnada en peróxido de hidrógeno 4). A los 8 meses, se logró una remisión completa macroscópica. El único evento adverso fue dermatitis por radiación de grado 2. Se sugiere un efecto radiosensibilizante del peróxido de hidrógeno, pero es un informe de pocos casos y se necesita validación futura.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, et al. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8th edition of American Joint Committee on Cancer classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous carcinoma masquerading as orbital cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy with hydrogen peroxide-soaked gauze for preauricular sebaceous carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial brachytherapy for orbital sebaceous carcinoma. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2021;37(6):e215-e217.
