El carcinoma sebáceo palpebral (sebaceous carcinoma, SGC) es un tumor altamente maligno que se origina en las glándulas sebáceas del párpado: la glándula de Meibomio, la glándula de Zeis y las glándulas sebáceas de la carúncula lagrimal. Se considera uno de los tumores malignos más importantes del párpado. La distribución por sitio de origen es: 92% de la glándula de Meibomio, 6% de la glándula de Zeis y 2% de la carúncula lagrimal 2). Dado que el párpado superior tiene aproximadamente 50 glándulas de Meibomio y el inferior unas 25, es más frecuente en el párpado superior. Ocurre principalmente después de los 50 años, con una ligera predominancia en mujeres, y entre un 5 y un 20% presenta metástasis o recurrencia. Es una enfermedad de mal pronóstico que puede llegar a ser mortal.
La posición de la enfermedad difiere significativamente entre Occidente y Asia Oriental. En cuanto a la proporción de tumores malignos del párpado, en Occidente el carcinoma basocelular representa el 80-95%, mientras que el carcinoma sebáceo solo representa el 1-3%1). Por otro lado, en poblaciones asiáticas, la proporción de carcinoma sebáceo es notablemente alta.
| Región/Población | Proporción de carcinoma sebáceo |
|---|---|
| Occidente | 1-3%1) |
| India (536 casos) | 53%1) |
| China (1,086 casos) | 32%1) |
| Japón (38 casos) | 29%1) |
En asiáticos con tumores malignos del párpado, la probabilidad de que sea carcinoma sebáceo es 6.21 veces mayor (rango 3.8-10.1) que en no asiáticos 1). Sin embargo, la incidencia del carcinoma sebáceo es mayor en caucásicos (2.03/1,000,000) que en asiáticos/pacíficos (1.07/1,000,000). Debido a que el carcinoma basocelular es relativamente menos frecuente en asiáticos, la proporción de carcinoma sebáceo entre todos los tumores malignos parece mayor.
La edad promedio de aparición es de 58 años en indios y se reporta entre 57 y 72 años en general 1). Además del párpado, en el 25% de los casos puede ocurrir en cabeza y cuello, otra piel o genitales.
Es una enfermedad autosómica dominante que combina tumores sebáceos y tumores malignos viscerales (gastrointestinales, endometriales, urológicos). Se debe a mutaciones en genes de reparación de errores de apareamiento del ADN (MLH1, MSH2, MSH6). El 24% de los pacientes con síndrome de Muir-Torre desarrollan carcinoma sebáceo. Al diagnosticar un carcinoma sebáceo, es recomendable indagar sobre antecedentes familiares y síntomas gastrointestinales.
Es necesario considerar la posibilidad del síndrome de Muir-Torre. El síndrome de Muir-Torre es una enfermedad genética que combina tumores del sistema sebáceo con neoplasias malignas internas como el cáncer colorrectal. Si se observa pérdida de expresión en la inmunotinción de MLH1, MSH2 y MSH6, se recomienda derivar al paciente a un gastroenterólogo. Al encontrar un carcinoma sebáceo o un adenoma sebáceo, también se debe indagar sobre los antecedentes familiares y los síntomas gastrointestinales.
Tipo nodular (56%)
Tumor nodular amarillento: caracterizado por una apariencia amarilla debido a los lípidos dentro de las células tumorales. Ocurre con frecuencia en el borde del párpado superior, con superficie irregular y vasos tumorales friables.
Observación mediante eversión del párpado: es importante everter el párpado para examinar también el lado conjuntival.
Tipo difuso (7%)
Infiltración intraepitelial sin formación de tumor: un tipo que se extiende delgadamente desde la abertura de la glándula de Meibomio a la piel del borde del párpado o la conjuntiva palpebral. Es el que más tiende a retrasar el diagnóstico.
Pérdida de pestañas (madarosis): uno de los hallazgos característicos del tipo difuso. Debe verificarse siempre como signo de malignidad o inflamación severa.
La localización del tumor es 59% en el párpado superior, 29% en el párpado inferior, 3% en el canto interno y 2% en el canto externo1).
Importancia de la pérdida de pestañas: Cuando hay un tumor maligno como el carcinoma sebáceo o una inflamación severa en el borde del párpado, las pestañas se caen. Si se observa pérdida de pestañas, examine detalladamente las áreas circundantes para detectar lesiones causantes y considere una biopsia o consulta con un especialista en tumores si se sospecha una neoplasia maligna.
Diseminación pagetoide: Un patrón característico en el que las células tumorales proliferan y se extienden en forma de láminas dentro del epitelio de la conjuntiva palpebral y bulbar, alejadas del foco principal. Presenta vasos tumorales en forma de fuegos artificiales que cubren toda la conjuntiva palpebral y proliferación celular tumoral, pudiendo formar lesiones saltatorias.
Síndrome del gran simulador (great masquerader): Se asemeja a chalazión, blefaritis crónica, carcinoma basocelular, carcinoma escamoso, queratoconjuntivitis límbica superior, y penfigoide cicatricial ocular. Las lesiones nodulares se confunden fácilmente con un chalazión, y tras la incisión, recurren y aumentan repetidamente. La administración de ungüentos antibióticos oculares puede ayudar a diferenciar entre la diseminación pagetoide y la blefaritis según si hay mejoría.
Esto se debe a que el diagnóstico clínico es extremadamente difícil, ya que se asemeja a múltiples enfermedades como el chalazión, la blefaritis y el carcinoma basocelular. Las lesiones nodulares se confunden fácilmente con un chalazión, y el tipo difuso se asemeja a la blefaritis marginal por su extensión pagetoide. En los chalaziones recurrentes que requieren incisiones repetidas, siempre se debe considerar el carcinoma sebáceo, y el material de legrado debe enviarse necesariamente para examen patológico.
En asiáticos con tumores malignos del párpado, la probabilidad de que sea carcinoma de glándulas sebáceas es 6.21 veces mayor que en no asiáticos 1). Sin embargo, esto se refiere a una proporción relativa; la incidencia (por población) del carcinoma de glándulas sebáceas es mayor en caucásicos (2.03 por millón) que en asiáticos/pacíficos (1.07 por millón). Debido a que el carcinoma basocelular es menos común en asiáticos, la proporción de carcinoma de glándulas sebáceas parece relativamente más alta.
Tener un alto índice de sospecha es fundamental. Sospechar activamente de carcinoma sebáceo en los siguientes casos.
Incluso si se sospecha un orzuelo, el material del legrado debe enviarse siempre para examen patológico. La mejoría con la administración de ungüento antibiótico ocular puede ayudar a diferenciar entre la extensión pagetoide y la blefaritis.
Cuando se sospecha un carcinoma sebáceo, se realizan las siguientes pruebas de imagen para evaluar la metástasis e invasión.
El tumor se clasifica en T1 a T4 según el tamaño tumoral y la invasión palpebral/orbitaria2).
| Categoría T | Definición |
|---|---|
| T1 | Diámetro máximo del tumor ≤10 mm |
| T2 | Diámetro máximo del tumor >10 a 20 mm |
| T3 | Diámetro tumoral >20 mm |
| T4 | Invasión de órbita, senos paranasales, etc. |
En la 8.ª edición, en comparación con la 7.ª edición, la definición de T1 se ha ampliado (de ≤5 mm a ≤10 mm), lo que puede provocar una reducción de la estadificación (downstaging)2).
En el tejido, las células tumorales basófilas proliferan en masas, con atipia y pleomorfismo marcados, y se caracterizan por gotitas de lípidos en el citoplasma (que aparecen como espacios claros en la tinción HE). Cuando la diferenciación es baja, las gotitas de lípidos no son prominentes y puede diagnosticarse erróneamente como carcinoma de células escamosas. Si se origina dentro del tarso, la presencia de incluso unas pocas gotitas de lípidos en el citoplasma es un criterio para diagnosticar carcinoma sebáceo.
A continuación se muestran los marcadores inmunohistoquímicos estándar actuales.
| Marcador | Característica |
|---|---|
| Adipofilina | Proteína asociada a gotas lipídicas intracelulares. Alta sensibilidad y utilidad práctica para la diferenciación sebácea 3) |
| Receptor de andrógenos | Generalmente positivo en el carcinoma sebáceo del párpado |
| Antígeno de membrana epitelial (EMA) | Positivo |
Cribado del síndrome de Muir-Torre: confirmar la ausencia de expresión de MLH1, MSH2 y MSH6 mediante inmunohistoquímica.
Cuando se combinan tumores del sistema sebáceo (carcinoma sebáceo, adenoma sebáceo, etc.) con tumores malignos viscerales (especialmente cáncer colorrectal), se sospecha del síndrome de Muir-Torre. Si se confirma la pérdida de expresión de MLH1, MSH2 o MSH6 mediante inmunotinción en muestras histopatológicas, se recomienda derivar al paciente a gastroenterología o ginecología para una evaluación más detallada. Al observar un carcinoma sebáceo, se debe considerar que es una enfermedad autosómica dominante y también indagar sobre los antecedentes familiares.
La resección quirúrgica es el pilar del tratamiento.
En casos limitados al párpado, se realiza la resección con un margen de seguridad de 3 mm o más. Es deseable evaluar los márgenes intraoperatoriamente mediante cortes congelados.
Estrategia de reconstrucción según la extensión del defecto tarsal:
En Europa y Estados Unidos, la cirugía micrográfica de Mohs o la evaluación completa de márgenes periféricos y profundos (CCPDMA) es un método de resección que evalúa todos los márgenes del tejido, con lo que se espera reducir la tasa de márgenes positivos.
Cuando la extensión pagetoide se limita al epitelio, los colirios de fármacos antineoplásicos pueden permitir la preservación del globo ocular. Si la lesión invade más allá de la membrana basal, el tratamiento con colirios es ineficaz.
Colirio de mitomicina C (MMC):
Colirio de 5-fluorouracilo (5-FU):
Se realiza en casos de invasión orbitaria, lesiones grandes y profundamente infiltrantes, o afectación conjuntival bulbar extensa. Se ha reportado que la tasa de realización según el estadio AJCC es T1 3%, T2 3%, T3 8%, T4 63%2).
Se considera en tumores perioculares en estadio T2c o superior.
El carcinoma sebáceo es radiosensible y se utiliza en casos de resección radical difícil o como terapia adyuvante postoperatoria.
Generalmente se realiza una resección con un margen de seguridad de al menos 3 mm. Se evalúa el margen intraoperatorio mediante sección congelada y, si es positivo, se realiza una resección adicional. Si el defecto del tarso es igual o menor a un tercio, se puede reconstruir con una sutura simple o un colgajo local; si es mayor, se reconstruyen las láminas anterior y posterior por separado. En tumores T4 o con invasión orbitaria, se considera la exenteración orbitaria.
El carcinoma sebáceo es un tumor maligno que se origina en el epitelio glandular de las glándulas sebáceas. Se ha reportado que la distribución de los sitios de origen es: 92% de la glándula de Meibomio, 6% de la glándula de Zeis y 2% de la carúncula lagrimal 2).
Histológicamente, se mezclan células sebáceas (células ricas en lípidos con citoplasma vacuolado) y células basales indiferenciadas, con grados de diferenciación que varían desde bien diferenciado hasta pobremente diferenciado. Los lípidos dentro de las células tumorales dan una apariencia macroscópica amarillenta. Cuando la diferenciación es baja, puede ser difícil distinguirlo histológicamente del carcinoma de células escamosas, pero la presencia de gotitas de lípidos intracitoplasmáticas, incluso en pequeñas cantidades, dentro del tarso es un criterio para diagnosticar carcinoma sebáceo.
Mecanismo de extensión pagetoide: las células malignas migran individualmente y proliferan en el epitelio de sitios distantes al tumor principal —conjuntiva palpebral, conjuntiva bulbar y piel—, formando lesiones saltatorias. Pueden existir células tumorales incluso en áreas que parecen macroscópicamente normales. Por ello, la biopsia de mapeo conjuntival es esencial para determinar la extensión y guiar el tratamiento.
Mecanismo molecular del síndrome de Muir-Torre: enfermedad autosómica dominante causada por mutaciones en genes de reparación de errores de apareamiento del ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). La pérdida de la función de reparación de errores de replicación del ADN conduce a la acumulación de mutaciones en genes supresores tumorales, dando lugar a tumores de las glándulas sebáceas.
Factores pronósticos: los tumores de más de 15 mm aumentan el riesgo de metástasis en ganglios linfáticos regionales. La extensión pagetoide y la invasión orbitaria se asocian con un peor pronóstico, y puede ocurrir muerte relacionada con metástasis.
Morawala (2023) evaluó la clasificación T de la 8.ª edición del AJCC en 119 casos de carcinoma sebáceo y demostró que la clasificación T es útil para la predicción del pronóstico2). La razón de riesgo de metástasis linfática para tumores T4 fue de 2.38, la de metástasis a distancia fue de 4.30 y la de muerte relacionada con metástasis fue de 6.62. Además, en la 8.ª edición, la definición de T1 se cambió de ≤5 mm en la 7.ª edición a ≤10 mm, y se confirmó que se produce una reducción de la estadificación.
Li y Finger (2021) trataron un carcinoma sebáceo orbitario T2bN0M0 con resección, criocoagulación y trasplante de amnios ultrafino seguido de braquiterapia de alta tasa de dosis (2000 cGy/5 fracciones) más radioterapia externa con electrones (36 Gy/20 fracciones), para una dosis total de 56 Gy 5). A 1 año, la agudeza visual era 20/20, sin retinopatía ni neuropatía óptica por radiación. Sin embargo, se desarrollaron metástasis en los ganglios linfáticos cervicales.
Adachi (2022) trató a un paciente de 97 años con carcinoma sebáceo preauricular inoperable con radioterapia con electrones de 60 Gy en 30 fracciones más gasa empapada en peróxido de hidrógeno 4). A los 8 meses se logró una remisión completa macroscópica. El único evento adverso fue dermatitis por radiación de grado 2. Se sugiere un efecto radiosensibilizante del peróxido de hidrógeno, pero se trata de un informe de un solo caso y se necesita más validación.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.
