Hemangioma Coroideo Difuso
1. ¿Qué es el hemangioma coroideo difuso?
Sección titulada «1. ¿Qué es el hemangioma coroideo difuso?»Definición y concepto
Sección titulada «Definición y concepto»Existen dos tipos de hemangioma coroideo: circunscrito (solitario) y difuso. El tipo circunscrito tiene bordes bien definidos y ocurre esporádicamente, mientras que el difuso a menudo tiene una extensión tumoral amplia y bordes poco claros. El hemangioma coroideo difuso casi siempre se asocia con el síndrome de Sturge-Weber (angiomatosis encefalofacial).
El síndrome de Sturge-Weber es una de las facomatosis (síndromes neurocutáneos) y es causado por la proliferación ectópica de células de la cresta neural durante el desarrollo embrionario. Se caracteriza por la formación de hemangiomas en la cara, el ojo y las leptomeninges.
Epidemiología
Sección titulada «Epidemiología»La incidencia del síndrome de Sturge-Weber se estima en 1 de cada 20,000 a 50,000 personas. No es hereditario; la causa principal es una mutación somática en mosaico del gen GNAQ que ocurre esporádicamente. Es una enfermedad congénita presente desde el nacimiento y se detecta en la infancia o la niñez temprana. Ocurre en el fondo de ojo ipsilateral de pacientes con hemangioma cutáneo (mancha en vino de Oporto) en la distribución de la primera y segunda ramas del nervio trigémino. No hay datos claros sobre diferencias de género o raza, pero como enfermedad esporádica, puede ocurrir en todas las razas.
Comparación con el hemangioma coroideo circunscrito
Sección titulada «Comparación con el hemangioma coroideo circunscrito»| Característica | Hemangioma coroideo difuso | Hemangioma coroideo circunscrito (solitario) |
|---|---|---|
| Síndrome asociado | Siempre asociado con síndrome de Sturge-Weber | Sin enfermedad sistémica (esporádico) |
| Distribución en el fondo de ojo | Extensa, bordes mal definidos | Localizada, bordes relativamente bien definidos |
| Tono de color | Fondo de ojo en salsa de tomate | Lesión elevada anaranjada |
| Asociación con glaucoma | Más de la mitad | Raro |
| Momento de aparición | Congénito / lactancia | Frecuente en la edad adulta |
El hemangioma coroideo difuso casi siempre ocurre asociado al síndrome de Sturge-Weber (angiomatosis encefalofacial). El síndrome de Sturge-Weber se caracteriza por la tríada de mancha facial en vino de Oporto, angioma leptomeníngeo y hallazgos oculares (hemangioma coroideo difuso, glaucoma). La incidencia es de 1 en 20,000 a 50,000 personas y no es hereditario. El hemangioma ocurre en el fondo de ojo del mismo lado que la mancha facial en vino de Oporto.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»
Hallazgos del fondo de ojo
Sección titulada «Hallazgos del fondo de ojo»El hallazgo fundoscópico más característico del hemangioma coroideo difuso es el “fondo de ojo en salsa de tomate”, donde todo el fondo de ojo adquiere un tono anaranjado-rojizo generalizado. El tumor ocupa extensamente la coroides y sus bordes son indistintos. En las fotografías de fondo de ojo ordinarias, se puede reconocer como una marcada diferencia de enrojecimiento en comparación con un fondo normal.
Los principales hallazgos fundoscópicos y oculares se muestran a continuación.
- Engrosamiento coroideo difuso: La coroides se engrosa extensamente desde el polo posterior hasta la periferia.
- Bordes indistintos: A diferencia del hemangioma circunscrito, los márgenes del tumor no están claros.
- Desprendimiento seroso de retina: La causa principal de pérdida de visión. Se presenta con defectos del campo visual y metamorfopsia.
- Hipermetropización: Se producen cambios refractivos a lo largo del eje ocular debido a la elevación coroidea.
- Lesión elevada anaranjada: Se reconoce como una elevación anaranjada en el polo posterior.
Angiografía fluoresceínica y hallazgos de imagen
Sección titulada «Angiografía fluoresceínica y hallazgos de imagen»Los hallazgos característicos en diversas pruebas de imagen se muestran a continuación.
- FA (Angiografía fluoresceínica): Se observa hiperfluorescencia reticular dentro del tumor desde la fase temprana, y el acúmulo de colorante aumenta en la fase tardía (patrón difuso).
- ICGA (Angiografía con verde de indocianina): Mejor visualización de los vasos coroideos que la FA, permitiendo una identificación clara de las estructuras vasculares del tumor.
- OCT: Se observa como una elevación localizada y extensa de la coroides posterior. También es útil para evaluar el desprendimiento seroso de retina.
- Ecografía: Se representa como una lesión elevada sólida. El B-scan muestra un engrosamiento coroideo extenso.
- TC: Similar a la ecografía, se representa como una lesión sólida.
Complicación de glaucoma
Sección titulada «Complicación de glaucoma»En el síndrome de Sturge-Weber, el glaucoma se presenta en más de la mitad de los casos. Según la edad de inicio, se observan aproximadamente la mitad de casos de inicio en la infancia (tipo glaucoma congénito) y la mitad de inicio en la niñez (tipo adquirido).
- Tipo de inicio en la infancia: Presenta características de glaucoma congénito como aumento del diámetro corneal, buftalmos (agrandamiento corneal) y estrías de Haab. A menudo se requiere cirugía.
- Tipo de inicio en la niñez: La presión intraocular puede estabilizarse inicialmente dentro del rango normal, pero puede ocurrir un aumento de la presión intraocular durante el seguimiento.
- Hemangioma epiescleral: Algunos casos también presentan hemangioma en la epiesclera del lado afectado.
El glaucoma ocurre en más de la mitad de los pacientes con síndrome de Sturge-Weber. El inicio en la infancia y en la niñez representan cada uno la mitad, y puede ocurrir un aumento de la presión intraocular más tarde durante el seguimiento. Si no se maneja adecuadamente, el glaucoma puede provocar defectos del campo visual y pérdida de la visión, por lo que son esenciales la medición regular de la presión intraocular a largo plazo y el examen del fondo de ojo. Especialmente en la infancia, el buftalmos y la opacidad corneal requieren intervención urgente.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Mecanismo de desarrollo
Sección titulada «Mecanismo de desarrollo»El desarrollo del síndrome de Sturge-Weber y el hemangioma coroideo difuso es causado por la proliferación ectópica de células de la cresta neural durante el período embrionario. Se forma un hamartoma coroideo y la estructura coroidea normal es reemplazada extensamente por tejido vascular.
A nivel genético, se detectan mutaciones en el gen GNAQ (proteína de unión a nucleótidos de guanina Gq alfa) (c.548G>A, p.Arg183Gln) en muchos casos. Esta mutación ocurre como una mutación mosaico somática, por lo que no es hereditaria y, en principio, no se transmite de padres a hijos. Se cree que la mutación GNAQ reduce la actividad GTPasa y activa constitutivamente la señalización angiogénica.
Principales factores de riesgo y características
Sección titulada «Principales factores de riesgo y características»- Mutación mosaico somática de GNAQ: La más importante como mutación causal. No es una mutación de la línea germinal y no es hereditaria.
- Condición congénita: Presente desde el nacimiento, principalmente debido a mutaciones accidentales durante el período embrionario más que a antecedentes genéticos.
- Factores ambientales: No hay factores de riesgo ambientales establecidos.
- Antecedentes familiares: En principio, no se hereda, por lo que generalmente no se observa agregación familiar.
Patogenia del glaucoma
Sección titulada «Patogenia del glaucoma»Dos mecanismos principales están involucrados en el desarrollo del glaucoma en el síndrome de Sturge-Weber.
- Elevación de la presión venosa epiescleral: el angioma de la epiesclera aumenta la presión venosa, lo que aumenta la resistencia a la salida del humor acuoso. Este mecanismo es común en el glaucoma después de la infancia.
- Anomalía del ángulo: la anomalía del desarrollo del ángulo de la cámara anterior altera la salida del humor acuoso. Esto a menudo se relaciona con el glaucoma de inicio en la lactancia.
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»Enfoque diagnóstico
Sección titulada «Enfoque diagnóstico»La combinación de una mancha en vino de Oporto facial (angioma cutáneo en la distribución del nervio trigémino) y cambios fundoscópicos ipsilaterales apoya firmemente el diagnóstico de hemangioma coroideo difuso. Para el diagnóstico oftálmico se utilizan las siguientes exploraciones.
Examen de fondo de ojo e imágenes:
- Fotografía de fondo de ojo (incluyendo fotografía de campo amplio): registro y seguimiento del fondo de ojo en salsa de tomate
- FA/ICGA: confirmación de hiperfluorescencia reticular temprana (patrón difuso)
- OCT: evaluación del engrosamiento coroideo extenso y desprendimiento seroso de retina
- Ultrasonido (modo A y modo B): confirmación de lesión sólida y medición del grosor
Evaluación sistémica:
- RMN craneal: angioma leptomeníngeo y calcificaciones (evaluado por un neurólogo pediátrico junto con los hallazgos oftalmológicos)
- Medición de la presión intraocular: cribado de glaucoma (bajo anestesia general si es necesario)
- Gonioscopia: evaluación de anomalías del ángulo
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»A continuación se enumeran las enfermedades que requieren diferenciación del hemangioma coroideo difuso.
| Diagnóstico diferencial | Principales diferencias |
|---|---|
| Hemangioma coroideo circunscrito | Bien delimitado, localizado, sin síndrome sistémico |
| Melanoma maligno coroideo (tipo difuso) | Características malignas, cambios de pigmento, riesgo de metástasis |
| Uveítis posterior | Hallazgos inflamatorios, opacidad vítrea |
| Variación normal del color del fondo de ojo | Sin hallazgos sistémicos del síndrome de Sturge-Weber |
Puntos a tener en cuenta en el diagnóstico
Sección titulada «Puntos a tener en cuenta en el diagnóstico»Si el fondo de ojo se ve “algo rojo”, especialmente en lactantes con manchas en vino de Oporto, se debe sospechar activamente esta enfermedad. En los lactantes, puede ser necesaria anestesia general para el examen, y es importante la colaboración con anestesiología y pediatría.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Resumen de la estrategia de tratamiento
Sección titulada «Resumen de la estrategia de tratamiento»El tratamiento del hemangioma coroideo difuso se realiza de forma escalonada según la presencia de síntomas y el tipo de complicaciones. Por lo general, no se realiza la extirpación quirúrgica del hemangioma coroideo en sí. Los principales objetivos del tratamiento son el desprendimiento seroso de retina (causa principal de la pérdida de visión) y el glaucoma.
1. Observación
Sección titulada «1. Observación»Si es asintomático y no hay problemas de visión o presión intraocular, continúe con las siguientes observaciones regulares:
- Medición de la presión intraocular (detección temprana de glaucoma)
- Fotografía de fondo de ojo y OCT para verificar la presencia de desprendimiento seroso de retina
- Exámenes de agudeza visual y refracción (evaluación de hipermetropía y ambliopía)
- Seguimiento con FA/OCT según sea necesario
2. Tratamiento del desprendimiento seroso de retina y la disfunción visual
Sección titulada «2. Tratamiento del desprendimiento seroso de retina y la disfunción visual»Si se observa pérdida de visión o desprendimiento seroso de retina, se realiza tratamiento activo.
TFD (Terapia Fotodinámica):
- Administración intravenosa de verteporfina (fotosensibilizador) seguida de irradiación con láser de 689 nm de longitud de onda
- Se ha informado la eficacia de la TFD para el hemangioma coroideo
- No cubierto por el seguro (para hemangioma coroideo difuso)
- Se espera la resolución del desprendimiento seroso de retina y la mejora de la agudeza visual
- La eficacia para el hemangioma coroideo circunscrito está establecida, pero la aplicación al tipo difuso tiene limitaciones técnicas debido a la gran área de irradiación
Radioterapia de baja dosis:
- Se realiza irradiación de baja dosis de aproximadamente 20 Gy
- Puede ser efectiva. Se espera la resolución del desprendimiento de retina y la mejora de la agudeza visual
- Se utiliza con frecuencia la irradiación externa (teleterapia)
Por lo general, no se realiza la extirpación quirúrgica. El hemangioma coroideo difuso afecta extensamente toda la coroides, por lo que la extirpación quirúrgica es difícil tanto técnica como funcionalmente. Para el desprendimiento seroso de retina que causa pérdida de visión, se realiza TFD o radioterapia de baja dosis (aproximadamente 20 Gy), que suele ser efectiva. Para el glaucoma, se controla la presión intraocular con gotas oftálmicas o cirugía.
3. Tratamiento del glaucoma
Sección titulada «3. Tratamiento del glaucoma»Dado que el glaucoma complica más de la mitad de los casos, su manejo es un problema terapéutico importante.
Farmacoterapia (gotas oftálmicas):
- Fármacos relacionados con prostaglandinas (suprimen la producción de humor acuoso, mejoran el flujo de salida)
- Betabloqueantes (suprimen la producción de humor acuoso)
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica (tópicos u orales)
- Sin embargo, en el glaucoma por elevación de la presión venosa epiescleral, los colirios pueden tener una eficacia limitada
Tratamiento quirúrgico:
- En la forma de inicio infantil (glaucoma congénito), se puede intentar la goniotomía o la trabeculotomía
- En la forma adulta, se considera la cirugía filtrante (trabeculectomía o cirugía de derivación con tubo)
- Cuando la presión venosa epiescleral es alta, se requiere un manejo postoperatorio cuidadoso de la trabeculectomía
4. Manejo sistémico
Sección titulada «4. Manejo sistémico»- Manejo de la epilepsia: Control de crisis con fármacos antiepilépticos (neurología pediátrica)
- Manejo del retraso del desarrollo intelectual: Intervención temprana y sistemas de apoyo
- Cefalea y hemiparesia: Seguimiento de síntomas neurológicos y tratamiento sintomático
- Colaboración multidisciplinaria: Cooperación entre oftalmología, neurología pediátrica, dermatología, especialistas en epilepsia y equipo de rehabilitación
6. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados»Naturaleza como hamartoma vascular
Sección titulada «Naturaleza como hamartoma vascular»El hemangioma coroideo difuso se clasifica embriológicamente como un hamartoma vascular. Un hamartoma es una lesión tumoral benigna caracterizada por la proliferación anormal de componentes tisulares normalmente presentes en ese sitio, distinto de una neoplasia verdadera. En esta enfermedad, los elementos vasculares maduros proliferan excesivamente dentro de la coroides, reemplazando la capa coriocapilar normal y las estructuras de vasos medianos y grandes.
Mutación del gen GNAQ y mecanismos moleculares
Sección titulada «Mutación del gen GNAQ y mecanismos moleculares»Como base molecular del síndrome de Sturge-Weber, se han identificado mutaciones somáticas en mosaico del gen GNAQ (c.548G>A, p.Arg183Gln) en muchos casos.
- Función de GNAQ (Gqα): Subunidad Gα involucrada en la señalización descendente de los receptores acoplados a proteínas G (GPCR)
- Efecto de la mutación: La mutación Arg183Gln reduce la actividad GTPasa, manteniendo GNAQ en un estado constitutivamente activo
- Señalización descendente: Activación de PLC-β mediada por Gq → producción de IP3/DAG → activación de PKC → activación constitutiva de la cascada MAPK (MEK/ERK)
- Impacto en la angiogénesis: Se promueve la sobreproducción de factores angiogénicos como VEGF, lo que conduce a la formación anormal de vasos sanguíneos
- Importancia de la mutación somática en mosaico: Dado que las mutaciones ocurren solo en algunas células durante la embriogénesis temprana, los patrones de expresión varían entre individuos, lo que genera diversidad de síntomas
Patogenia detallada del glaucoma
Sección titulada «Patogenia detallada del glaucoma»Se han propuesto al menos dos mecanismos para el desarrollo de glaucoma en el síndrome de Sturge-Weber.
Mecanismo 1: Elevación de la presión venosa epiescleral Los hemangiomas en la epiesclera (debajo de la cápsula de Tenon) aumentan la presión venosa epiescleral, lo que dificulta la salida del humor acuoso a través del canal de Schlemm y la malla trabecular. Cuando la presión venosa epiescleral supera el valor normal (aproximadamente 10 mmHg), la presión intraocular aumenta de forma aditiva. Este mecanismo es común en el glaucoma adquirido que se desarrolla después de la infancia.
Mecanismo 2: Disgenesia angular Las anomalías del desarrollo del ángulo de la cámara anterior (disgenesia angular) provocan un desarrollo incompleto de la malla trabecular, lo que causa una disfunción anatómica de la vía de salida del humor acuoso. Este mecanismo se asocia a menudo con el glaucoma de inicio infantil (tipo congénito).
Patogenia del desprendimiento seroso de retina
Sección titulada «Patogenia del desprendimiento seroso de retina»El aumento de la permeabilidad vascular en el hemangioma coroideo difuso conduce a la extravasación de componentes intravasculares y acumulación de líquido en el espacio subretiniano. Esto causa un desprendimiento seroso de retina, que es la causa principal de pérdida de visión y defectos del campo visual. La PDT o la radioterapia reducen los vasos tumorales, disminuyendo la exudación y permitiendo la reaplicación retiniana.
Fisiopatología fuera del ojo
Sección titulada «Fisiopatología fuera del ojo»- Angioma leptomeníngeo: El angioma de la corteza cerebral causa isquemia focal y calcificación, lo que provoca epilepsia, retraso del desarrollo psicomotor y hemiparesia.
- Mancha facial en vino de Oporto: Presente desde el nacimiento como telangiectasia cutánea.
- Calcificación: La calcificación en “vías de ferrocarril” en la corteza cerebral debajo del angioma leptomeníngeo es una característica imagenológica del síndrome de Sturge-Weber.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras»Terapia molecular dirigida contra la vía descendente de GNAQ
Sección titulada «Terapia molecular dirigida contra la vía descendente de GNAQ»La cascada MAPK (vía MEK/ERK) constitutivamente activada por la mutación de GNAQ es ampliamente estudiada como diana terapéutica en la investigación del melanoma uveal. Dado que la misma anomalía molecular existe en el síndrome de Sturge-Weber/hemangioma coroideo difuso, se está investigando a nivel de investigación básica la aplicación de inhibidores de MEK (trametinib, binimetinib, etc.) e inhibidores directos de GNAQ (YM-254890, etc.).
De hecho, como terapia molecular dirigida para todo el síndrome de Sturge-Weber, se han probado de forma experimental inhibidores de mTOR (sirolimus) y tratamientos dirigidos a la vía PI3K-AKT-mTOR, con informes de mejoría sintomática en algunos pacientes. Sin embargo, los estudios a gran escala que evalúan directamente la eficacia sobre el hemangioma coroideo difuso en sí son actualmente limitados.
Optimización del tratamiento con PDT
Sección titulada «Optimización del tratamiento con PDT»La PDT ha demostrado ser eficaz para el desprendimiento seroso de retina en el hemangioma coroideo difuso en múltiples informes de casos, pero el protocolo (campo de irradiación, energía, número de sesiones) para lesiones difusas extensas no está estandarizado. En comparación con el hemangioma coroideo circunscrito, las lesiones difusas requieren un área de irradiación mayor, lo que plantea desafíos técnicos. Se espera su establecimiento mediante futuros estudios prospectivos multicéntricos.
Nuevos avances en el manejo del glaucoma
Sección titulada «Nuevos avances en el manejo del glaucoma»La cirugía de filtración convencional para el glaucoma causado por presión venosa epiescleral elevada conlleva riesgos de derrame coroideo y glaucoma maligno en condiciones de presión venosa epiescleral alta. Se está avanzando en la investigación sobre la eficacia de la cirugía de derivación con tubo (válvula de Ahmed, tubo de Baerveldt). Además, se está investigando la posible aplicación de la trabeculoplastia láser selectiva (SLT).
Perspectivas del diagnóstico genético de GNAQ
Sección titulada «Perspectivas del diagnóstico genético de GNAQ»La detección de mutaciones de GNAQ en biopsias de piel o muestras de sangre se está aplicando para el diagnóstico definitivo del síndrome de Sturge-Weber. En el futuro, se espera que el diagnóstico temprano mediante biopsia líquida (ctDNA) y la mejora de la tasa de detección de mutaciones permitan un diagnóstico más fiable.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Shirley MD, Tang H, Gallione CJ, et al. Sturge-Weber syndrome and port-wine stains caused by somatic mutation in GNAQ. N Engl J Med. 2013;368(21):1971-1979.
- Baselga E, Torrelo A, Mediero IG, et al. Sturge-Weber syndrome: report of 3 cases. Pediatr Dermatol. 2019;36(6):932-934.
- Bhatt A, Bhatt N. Sturge-Weber syndrome: a rare neurocutaneous disorder. J Pediatr Neurosci. 2021;16(1):1-6.
- Zreik O, Elabassy HM, Bakhurji E, Al-Johani SM. Sturge-Weber syndrome: an updated review. Clin Ophthalmol. 2023;17:2369-2381.
- Nassiri N, Rootman DB, Rootman J, Goldberg RA. Orbital and adnexal lymphangiomas: a review of management. Surv Ophthalmol. 2015;60(3):245-257.