눈꺼풀 피지선암 (Sebaceous Carcinoma of the Eyelid)

이 질환의 핵심 사항

• 안검 피지선암은 주로 마이봄샘에서 발생하는 악성도가 높은 종양으로, 안검 악성 종양 중에서는 기저세포암 다음으로 흔합니다.
• 산립종, 안검염, 기저세포암 등 많은 질환과 유사하여 ‘위대한 위장자’라고 불립니다.
• 아시아인에서는 안검 악성 종양에서 차지하는 비율이 높으며, 비아시아인보다 6.21배 더 높은 확률로 피지선암이 발견됩니다.
• 파젯양 진행으로 종양 세포가 눈꺼풀 결막 전체에 시트 모양으로 퍼지는 특징적인 진행 패턴을 보입니다.
• 속눈썹 탈락은 악성 종양의 중요한 징후이므로 진찰 시 반드시 확인합니다.
• 진단의 주체는 생검·맵 생검이며, 아디포필린 면역염색이 실용적인 마커가 된다.
• 종양 크기가 15mm를 초과하면 국소 림프절 전이 위험이 증가하며, 수술 전 CT/MRI가 필수적이다.

1. 안검 피지선암(마이봄선암)이란

안검 피지선암(sebaceous carcinoma, SGC)은 안검의 피지선——마이봄선, 차이스(Zeis)선, 누구 피지선——에서 발생하는 악성도가 높은 종양이다. 안검에서 가장 중요한 악성 종양 중 하나로 간주된다. 발생 부위의 구성은 마이봄선 유래 92%, 차이스선 6%, 누구 2%이다²⁾. 상안검에는 마이봄선이 약 50개, 하안검에 약 25개 있으므로 상안검에 호발한다. 주로 50대 이후에 발생하며, 약간 여성에 많고, 수~20%에서 전이 또는 재발한다. 때로는 치명적일 수 있는 예후 불량 질환이다.

역학

서양과 동아시아에서 질환의 위치가 크게 다릅니다. 눈꺼풀 악성 종양 전체에서 차지하는 비율은 서양에서는 기저세포암이 8095%를 차지하고, 피지선암은 13%에 불과합니다¹⁾. 반면, 아시아계에서는 피지선암의 비율이 현저히 높습니다.

지역·집단	피지선암의 비율
서양	1~3%1)
인도(536예)	53%1)
중국(1,086예)	32%1)
일본(38예)	29%1)

아시아인에서 눈꺼풀 악성 종양이 있을 때, 그것이 피지선암일 확률은 비아시아인의 6.21배(범위 3.8~10.1)에 달합니다¹⁾. 그러나 피지선암의 ‘발생률’ 자체는 백인(2.03/100만)이 아시아/태평양계(1.07/100만)보다 높습니다. 아시아인에서 기저세포암이 상대적으로 적기 때문에 악성 종양 전체에서 피지선암이 차지하는 비율이 높게 보입니다.

발병 연령의 평균은 인도계에서 58세, 전체적으로는 57~72세로 보고됩니다¹⁾. 눈꺼풀 외에도 25%의 증례에서 두경부, 다른 피부, 생식기에 발생할 수 있습니다.

뮤어-토레 증후군과의 연관성

피지선 종양과 내장 악성 종양(위장, 자궁내막, 비뇨기)을 동반하는 상염색체 우성 유전 질환입니다. DNA 불일치 복구 유전자(MLH1, MSH2, MSH6)의 변이가 배경에 있으며, 뮤어-토레 증후군 환자의 24%에서 피지선암이 발생합니다. 피지선암을 진단할 때는 가족력이나 소화기 증상도 청취하는 것이 바람직합니다.

Q 눈꺼풀의 종괴가 피지선암으로 진단되었을 때, 다른 암의 동반을 의심할 필요가 있습니까?

A

뮤어-토레 증후군의 가능성을 고려해야 합니다. 뮤어-토레 증후군은 피지선 종양과 대장암 등의 내장 악성 종양이 동반되는 유전 질환으로, MLH1·MSH2·MSH6 면역염색에서 발현 소실이 확인된 경우 소화기내과 등으로의 의뢰가 권장됩니다. 피지선암·피지선종을 발견했을 때는 가족력이나 소화기 증상도 반드시 청취합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Tsai YJ, Wu SY, Huang HY, et al. Expression of retinoic acid-binding proteins and retinoic acid receptors in sebaceous cell carcinoma of the eyelids. BMC Ophthalmol. 2015;15:142. Figure 1. PMID: 26503156; PMCID: PMC4623897; DOI: 10.1186/s12886-015-0145-5. License: CC BY.

눈꺼풀의 피지선암(SeCC) 수술 전 임상상(a–d) 및 헤마톡실린-에오진 염색상(e–l)으로, a는 아래눈꺼풀 판에서 발생한 육아종성 종괴, b는 오른쪽 위눈꺼풀의 작은 궤양성 결절, c는 눈꺼풀염과 유사한 경계가 불명확한 미만성 병변, d는 눈꺼풀 판 전체에 침윤된 진행 종양을 보여줍니다. 본문 「2. 주요 증상과 임상 소견」 항목에서 다루는 눈꺼풀 결절·가면 증후군에 해당합니다.

자각 증상

• 무통성 안검 종괴: 일반적으로 종괴는 무통성이다.
• 안검 부종·산립종 유사 종괴: 반복적인 재발성 산립종으로 경과할 수 있다.
• 시력 저하: 진행된 경우 안와 침윤이나 안구 압박으로 인해 발생한다³⁾.

임상 소견

결절형 (56%)

황색조의 결절성 종괴: 종양 세포 내 지질로 인한 황색 외관이 특징입니다. 위눈꺼풀 가장자리에 호발하며, 표면이 불규칙하고 출혈 경향이 있는 종양 혈관을 동반합니다.

눈꺼풀 뒤집기를 통한 관찰: 눈꺼풀을 뒤집어 결막 쪽도 확인하는 것이 중요합니다.

미만형 (7%)

종괴를 형성하지 않는 상피내 침윤: 마이봄샘 개구부에서 눈꺼풀 가장자리 피부나 눈꺼풀 결막으로 얇게 퍼지는 형태입니다. 진단이 가장 지연되기 쉽습니다.

속눈썹 탈락: 미만형의 특징적인 소견 중 하나입니다. 악성 종양이나 심한 염증의 징후로 반드시 확인합니다.

종양의 발생 부위는 위눈꺼풀 59%, 아래눈꺼풀 29%, 안쪽 눈구석 3%, 가쪽 눈구석 2%입니다¹⁾.

속눈썹 탈락의 중요성: 눈꺼풀 가장자리에 피지선암 등의 악성 종양이나 심한 염증이 있으면 속눈썹이 빠집니다. 속눈썹 탈락이 관찰되면 주변에 원인이 되는 병변이 없는지 자세히 관찰하고, 악성 종양이 의심되는 병변에는 생검 또는 종양 전문의 상담을 고려합니다.

파젯양 진행: 주 병소에서 떨어진 눈꺼풀·결막 상피 내로 종양 세포가 시트 모양으로 증식 확장하는 특징적인 패턴입니다. 눈꺼풀 결막 전체를 덮는 불꽃 모양의 종양 혈관과 종양 세포 증식을 보이며, 건너뛰기 병변을 형성할 수 있습니다.

가면 증후군(great masquerader): 콩다래끼·만성 눈꺼풀염·기저세포암·편평세포암·위윤부 각결막염·눈 반흔성 유천포창과 유사합니다. 결절성 병변은 콩다래끼로 오인되기 쉬우며, 절개 후 재발과 증대를 반복합니다. 항균제 안연고 투여로 호전 여부에 따라 파젯양 진행과 눈꺼풀가장자리염을 감별할 수 있는 경우가 있습니다.

Q 피지선암이 '위대한 위장자'라고 불리는 이유는 무엇인가요?

A

다래끼·안검염·기저세포암 등 여러 질환과 유사하여 임상 진단이 매우 어렵기 때문이다. 결절성 병변은 다래끼로 오인되기 쉽고, 미만형은 파제트양 진행이 안검연염과 유사하다. 절개를 반복하는 재발성 다래끼에서는 피지선암을 항상 염두에 두어야 하며, 소파 내용물은 반드시 병리 검사에 제출한다.

3. 원인과 위험 요인

• 고령: 발병 연령 중앙값 57~72세. 노화가 주요 위험 요인이다.
• 성별 차이: 눈꺼풀 주위 피지선암은 여성에서 약간 더 흔하다(남녀 비율 1:1.5)¹⁾.
• 위눈꺼풀 우세: 마이봄샘의 수가 많기 때문(위눈꺼풀 약 50개 vs 아래눈꺼풀 약 25개).
• 안와 주위 방사선 치료 병력: 젊은 연령에서도 발병 위험이 된다.
• 면역 억제: 고형 장기 이식 후나 림프종 등의 면역 억제 상태도 관련 가능성이 있다.
• 뮤어-토레 증후군: DNA 불일치 복구 유전자(MLH1, MSH2, MSH6)의 변이.
• 종양 크기: 15mm를 초과하면 국소 림프절 전이 위험이 증가한다. 수술 전 CT/MRI를 통한 전이 평가가 필수적이다.

진료 기준

눈꺼풀 부종이 다래끼 치료 후 반복적으로 재발하거나, 눈꺼풀에 노란 종괴·속눈썹 탈락이 발견되면 피지선암 가능성을 염두에 두고 안과를 방문하십시오. 특히 50세 이후에는 주의가 필요합니다.

Q 아시아인에게 피지선암이 많다는 것이 사실인가?

A

아시아인에서 눈꺼풀 악성 종양이 있을 때 피지선암일 확률은 비아시아인의 6.21배입니다¹⁾. 그러나 이는 상대적 비율에 관한 이야기이며, 피지선암의 발생률(인구당) 자체는 백인(2.03/100만)이 아시아/태평양계(1.07/100만)보다 높습니다. 아시아인에서 기저세포암이 적기 때문에 상대적으로 피지선암의 비율이 높게 보입니다.

4. 진단과 검사 방법

임상적 의심

높은 의심의 눈(high index of suspicion)을 가지는 것이 가장 중요하다. 다음의 경우에 피지선암을 적극적으로 의심한다.

• 비전형적·재발성 콩다래끼(절개 후 반복 재발)
• 치료에 반응하지 않는 만성 안검염·지속성 안검결막염
• 안검의 황색 비후·황색 종괴
• 속눈썹 탈락을 동반한 안검 병변

췌장종으로 의심되더라도 소파 내용물은 반드시 병리검사에 제출한다. 항균제 안연고 투여로 호전 여부에 따라 파젯양 진행과 안검연염을 감별할 수 있는 경우가 있다.

생검·맵 생검

• 원발 병변의 절제 생검：광범위 절제 생검을 시행하고, 절단면에 표시를 하여 병리과에 제출한다.
• 결막 매핑 생검(map biopsy)：병변의 확산 범위를 판정하기 위해, 양안검의 안검결막·구결막 4사분면에서 여러 부위를 생검한다. 파젯양 진행 범위 확인에 필수적이다.

영상 검사

지방선암이 의심되는 경우, 다음 영상 검사를 통해 전이·침윤을 평가합니다.

• 두경부 CT·MRI: 종양 크기가 15mm를 초과하면 국소 림프절 전이 위험이 증가하므로 필수입니다. 국소 림프절 전이·원격 전이 확인에 사용됩니다.
• 안와 CT·MRI: 깊은 침윤이 의심되는 경우 안와 내 진행을 평가합니다.

병기 분류 (AJCC 제8판 TNM 분류)

종양 크기와 눈꺼풀/안와 침윤에 따라 T1~T4로 분류됩니다²⁾.

T 분류	정의
T1	종양 장경 ≤10 mm
T2	종양 장경 >10~20 mm
T3	종양 장경 >20 mm
T4	안와·부비동 등으로의 침윤

제8판에서는 제7판과 비교하여 T1의 정의가 확대(5 mm 이하→10 mm 이하)되어 다운스테이징이 발생하는 것으로 나타났다²⁾.

병리조직학

조직에서는 호염기성 종양 세포가 덩어리로 증식하며, 이형성 및 다형성이 뚜렷하고, 세포질 내 지방적(HE 염색에서 흰색으로 보임)이 특징입니다. 분화도가 낮으면 지방적이 눈에 띄지 않아 편평상피암의 병리 진단명이 붙을 수 있습니다. 검판 내에서 발생한 경우, 소수라도 세포질 내 지방적이 관찰되면 피지선암으로 판단하는 근거가 됩니다.

현재 표준적인 면역조직화학 마커는 다음과 같습니다.

마커	특징
아디포필린	세포 내 지질 방울 관련 단백질. 피지 분화의 민감도가 높고 실용적임3)
안드로겐 수용체	눈꺼풀의 피지선암에서 일반적으로 양성
상피막 항원(EMA)	양성

뮤어-토레 증후군 선별검사: MLH1, MSH2, MSH6의 면역조직화학 염색에서 발현 소실 여부를 확인합니다.

감별 진단

• 양성 질환: 콩다래끼(가장 중요), 안검염, 지루성 각화증, 광선 각화증, 낭종, 안검 황색종, 모반
• 악성 질환: 기저세포암, 편평세포암(저분화형은 면역염색으로 감별), 악성 흑색종, 메르켈세포암, 림프종, 전이성 종양

Q 뮤어-토레 증후군이 의심되는 경우는 어떤 경우인가?

A

피지선 종양(피지선암·피지선선종 등)과 내장 악성 종양(특히 대장암)이 동반된 경우 뮤어-토레 증후군을 의심합니다. 병리조직 표본에서 MLH1·MSH2·MSH6의 면역염색에 의한 발현 소실이 확인되면 소화기내과·산부인과 등으로 정밀 검사 의뢰가 권장됩니다. 피지선암을 발견했을 때는 상염색체 우성 유전 질환임을 염두에 두고 가족력도 청취합니다.

5. 표준적인 치료법

외과적 절제가 치료의 주된 방법입니다.

외과적 절제

눈꺼풀에 국한된 경우 안전 여유를 3 mm 이상 두고 절제합니다. 동결 절편을 이용한 수술 중 절단연 평가를 시행하는 것이 바람직합니다.

안검판 결손 범위에 따른 재건 방침:

• 결손 1/3 이하: 단순 봉축이나 국소 피판으로 재건 가능.
• 결손 1/3 초과: 전엽(피부·안륜근)과 후엽(안검판·결막)을 따로 재건함.
• 후엽 재건 조직: 점막이 있는 경구개·비중격 연골·이개 연골+구순 점막 등의 자가 조직을 사용함.
• 광범위한 안검 전층 절제가 필요한 경우: Switch flap법 또는 Cutler-Beard법으로 반대쪽 또는 반대측의 건강한 안검에서 이식함.

미국과 유럽에서 시행되는 모스 현미경 수술 또는 완전 주변·심부 절제연 평가법(CCPDMA)은 조직의 모든 절제연을 평가하면서 절제하는 방법으로, 절제연 양성률 감소가 기대된다.

항종양제 점안(파젯양 진행에 대한 대응)

파젯양 진행이 상피 내에 국한된 경우, 항종양제 점안으로 안구를 보존할 수 있는 경우가 있다. 병변이 기저막을 넘어 침윤하면 점안 치료는 효과가 없다.

적응 외 사용에 관한 주의

다음 항종양제 점안은 모두 보험 적용 외(적응 외 사용)이며, 윤리위원회의 승인이 필요하다. 취급에는 여러 주의점이 있다.

마이토마이신 C (MMC) 점안액:

• 0.04% 점안액, 하루 4회 점안
• 1주일 점안, 1주일 휴약을 2~3주기 시행

5-플루오로우라실 (5-FU) 점안액:

• 1% 점안액, 하루 4회 점안
• 24일 점안, 1개월 휴약을 26코스 시행

안와 내용 제거술

안와 침윤례, 거대하고 깊게 침윤된 병변, 광범위한 구결막 파급례에서 시행된다. AJCC 병기별 시행률은 T1 3%, T2 3%, T3 8%, T4 63%로 보고되었다²⁾.

감시 림프절 생검

T2c기 이상의 안와 주위 종양에서 고려된다.

방사선 요법

지방선암은 방사선에 민감하며, 근치적 절제가 어려운 경우나 수술 후 보조 요법으로 사용됩니다.

• 외부 방사선 요법(55~66 Gy): 국소 제어에 효과적인 것으로 알려져 있으나, 최적 선량은 확립되지 않았습니다.
• Hata(2012)의 13예에서는 5년 국소 무진행 생존율 100%가 보고되었습니다⁴⁾.
• 국소 림프절 전이가 발생한 경우 경부 곽청술 + 수술 후 화학 요법 + 방사선 요법을 시행합니다²⁾.

치료 시 주의사항

• 수술 전 결막 지도 생검으로 파젯양 진행 범위를 확인하지 않고 절제하면 불완전 절제가 되기 쉽다.
• 산립종에 대한 단순 절개만으로는 지선암을 치료할 수 없다. 소파 내용물은 반드시 병리과에 제출한다.
• 종양 크기가 15mm를 초과하면 국소 림프절 전이 위험이 높아지므로 경부 영상 검사를 시행한다.

Q 지선암 수술 시 어느 정도의 안전역이 필요한가?

A

안전 여유를 3mm 이상 두고 절제하는 것이 일반적이다. 동결 절편을 이용한 수술 중 절단연 평가를 시행하고, 절단연 양성인 경우 추가 절제를 한다. 안검판 결손이 1/3 이하이면 단순 봉합이나 국소 피판으로 재건 가능하지만, 그 이상인 경우 전엽과 후엽을 따로 재건한다. T4 종양이나 안와 침윤 예에서는 안와 내용 제거술이 고려된다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

피지선암은 피지선의 선상피에서 발생하는 악성 종양이다. 발생 부위의 구성은 마이봄샘 유래 92%, 차이스샘 6%, 누구 2%로 보고된다²⁾.

조직학적으로 피지세포(공포화된 세포질을 가진, 지질이 풍부한 세포)와 미분화 기저양 세포가 혼재하며, 분화도는 고분화에서 저분화까지 다양하다. 종양 세포 내 지질이 황색조의 육안적 외관을 초래한다. 분화가 낮은 경우 조직학적으로 편평세포암과의 감별이 어려울 수 있지만, 안검판 내 발생에서 소수라도 세포질 내 지방적을 인정하는 것은 피지선암으로 판단하는 근거가 된다.

파젯양 진행의 메커니즘: 주 종양에서 떨어진 부위의 상피(눈꺼풀결막, 구결막, 피부)로 악성 세포가 개별적으로 이동하여 증식하는 패턴입니다. 건너뛰기 병변을 형성하며, 육안으로 병변이 없는 것처럼 보이는 부위에도 종양 세포가 존재할 수 있습니다. 따라서 결막 매핑 생검을 통한 확산 범위 파악이 치료에 필수적입니다.

뮤어-토레 증후군의 분자 기전: DNA 불일치 복구 유전자(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)의 돌연변이에 의한 상염색체 우성 유전 질환입니다. 돌연변이로 인해 DNA 복제 오류의 복구 기능이 상실되고, 종양 억제 유전자에 돌연변이가 축적되어 피지선 종양이 발생합니다.

예후 관련 인자: 종양 크기가 15mm를 초과하면 국소 림프절 전이 위험이 증가합니다. 파젯양 진행 예나 안와 침윤 예는 예후가 나쁜 경향이 있으며, 전이 관련 사망도 발생할 수 있습니다.

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7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

환자분께: 반드시 읽어주세요

아래 내용은 현재 연구 단계 또는 임상시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

AJCC 제8판 T분류의 예후 예측 능력

Morawala(2023)는 119례의 피지선암을 대상으로 AJCC 제8판 T분류를 검토하여, T분류가 예후 예측에 유용함을 보였습니다²⁾. T4 종양의 림프절 전이 위험비 2.38, 원격 전이 위험비 4.30, 전이 관련 사망 위험비 6.62였습니다. 또한 제8판에서는 T1의 정의가 제7판의 5 mm 이하에서 10 mm 이하로 변경되어, 다운스테이징이 발생함이 확인되었습니다.

간질 소선원 치료

Li & Finger(2021)는 T2bN0M0 안와 피지선암에 대해 절제 + 냉동응고 + 초두께 양막 이식 후 고선량률 소선원치료(2,000 cGy/5회) + 전자선 외부방사선치료(36 Gy/20회) 총 56 Gy를 조사했습니다⁵⁾. 1년 후 시력 20/20, 방사선 망막병증·시신경병증 없음. 그러나 경부 림프절 전이가 발생했습니다.

과산화수소 함침 거즈 병용 방사선치료

Adachi(2022)는 97세의 수술 불가능한 전이부 피지선암에 대해 60 Gy/30 fr의 전자선 치료 + 과산화수소 함침 거즈를 시행했습니다⁴⁾. 8개월 후 육안적 완전 관해. 유해 사례는 Grade 2 방사선 피부염뿐이었습니다. 과산화수소의 방사선 증감 효과가 시사되나 소수 사례 보고이며 향후 검증이 필요합니다.

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8. 참고문헌

1. Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.

2. Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.

3. Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.

4. Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.

5. Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.