Sinh thiết hạch cửa cho khối u ác tính quanh mắt

Những Điểm Chính Trong Nháy Mắt

Sinh thiết hạch cửa là một thủ thuật để phát hiện di căn vi thể của các khối u ác tính quanh mắt.
Tất cả các khối u ác tính của phần phụ nhãn cầu ngoại trừ ung thư biểu mô tế bào đáy đều có xu hướng di căn đến các hạch bạch huyết khu vực.
Tình trạng hạch cửa là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất về sống còn và tái phát ở bệnh nhân u hắc tố da.
Trong báo cáo đồng thuận của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) năm 2020, tỷ lệ dương tính trung bình của hạch cửa là 16,8% và tỷ lệ âm tính giả là 4,6%.
Có sự khác biệt cá nhân trong các mô hình dẫn lưu bạch huyết quanh mắt, và việc lập bản đồ bằng xạ hình bạch huyết trước phẫu thuật là cần thiết.
Nếu hạch cửa âm tính, có thể tránh được việc bóc tách hạch triệt để không cần thiết; nếu dương tính, nó trực tiếp hướng dẫn quyết định điều trị bổ sung.
Ở người châu Á, tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến bã cao hơn so với phương Tây, và ung thư biểu mô tuyến bã có tỷ lệ di căn hạch khu vực và di căn hệ thống cao hơn đáng kể so với ung thư biểu mô tế bào đáy.

1. Sinh Thiết Hạch Cửa Cho Khối U Ác Tính Quanh Mắt Là Gì?

Sinh thiết hạch cửa là một thủ thuật để xác nhận sự xuất hiện của tế bào ác tính trong các hạch bạch huyết dẫn lưu và xác định các di căn vi thể hệ thống tiềm ẩn.

Lịch Sử

Khái niệm sinh thiết hạch cửa đã phát triển theo từng giai đoạn.

1960: Khái niệm “hạch cửa” lần đầu tiên được đề xuất trong các khối u tuyến mang tai
Thập niên 1970: Khái niệm lập bản đồ bạch huyết bằng xạ hình bạch huyết được giới thiệu
Thập niên 1990: Kỹ thuật lập bản đồ trong mổ sử dụng thuốc nhuộm xanh isosulfan cho u hắc tố da được công bố, mở ra kỷ nguyên hiện đại của sinh thiết hạch cửa.
Năm 2000: Khái niệm sinh thiết hạch cửa cho bệnh nhân u hắc tố kết mạc được giới thiệu.
Năm 2001: Trường hợp sinh thiết hạch cửa đầu tiên trong u hắc tố kết mạc được báo cáo.

Dịch tễ học (Tần suất di căn)

Tất cả các khối u ác tính của phần phụ nhãn cầu ngoại trừ ung thư biểu mô tế bào đáy đều có xu hướng di căn đến các hạch bạch huyết khu vực. Tần suất di căn hạch bạch huyết khu vực theo loại khối u như sau:

U hắc tố kết mạc: Di căn hạch bạch huyết khu vực 15–41%, di căn hạch khoảng 25–52% (khác nhau theo báo cáo) ¹⁾
U hắc tố mi mắt: 29%
Ung thư biểu mô tuyến bã: 7–20%
Ung thư biểu mô tế bào vảy mi mắt: 1,3–24,3%
Ung thư biểu mô tế bào Merkel mi mắt: 21% trong nghiên cứu đơn lớn nhất, khoảng báo cáo 30–66%

Trong một nghiên cứu lớn tại Ấn Độ (536 trường hợp), phân bố khối u khác biệt đáng kể so với phương Tây được báo cáo: ung thư biểu mô tuyến bã 53%, ung thư biểu mô tế bào đáy 24%, ung thư biểu mô tế bào vảy 18%. Ung thư biểu mô tuyến bã có tỷ lệ tái phát 21%, di căn hạch khu vực 16%, di căn xa 13% và tử vong liên quan di căn 9% ²⁾.

Ý nghĩa lâm sàng

Hạch cửa dương tính cho thấy bệnh vi di căn, ảnh hưởng đến phân giai đoạn AJCC TNM, và tác động trực tiếp đến tiên lượng và kế hoạch điều trị. Tình trạng hạch cửa được coi là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất về sống còn và tái phát ở bệnh nhân u hắc tố da.

Q Tại sao sinh thiết hạch cửa không được chỉ định cho ung thư biểu mô tế bào đáy?

Ung thư biểu mô tế bào đáy là khối u ác tính độ thấp, không di căn xa, và khả năng di căn theo đường bạch huyết là cực kỳ thấp. Do đó, thực hiện sinh thiết hạch cửa được cho là không mang lại lợi ích lâm sàng.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Wendy J Li et al. Emerging Techniques in the Treatment of Conjunctival Melanoma. Current Ophthalmology Reports. 2025 Jun 13; 13(1):7. Figure 1. PMCID: PMC12162382. License: CC BY.

??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

Triệu chứng chủ quan

Hình thành khối u ở mi mắt và quanh hốc mắt: Xuất hiện khối u không đau đến đau ở mi mắt hoặc vùng quanh hốc mắt.
Hội chứng mặt nạ của ung thư biểu mô tuyến bã: Tổn thương dạng nốt thường bị chẩn đoán nhầm là chắp, tái phát và to ra sau khi rạch.
Ung thư biểu mô tế bào Merkel: Xuất hiện dưới dạng nốt đỏ phát triển nhanh, tốc độ tăng sinh cao.

Dấu hiệu lâm sàng

Dưới đây là các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng theo từng loại u.

Ung thư biểu mô tế bào đáy

Vị trí và hình thái: Hay gặp ở mi dưới, dạng nốt hoặc loét.

Màu sắc: Thường kèm theo lắng đọng sắc tố melanin.

Di căn: U ác tính độ thấp, không di căn xa.

Ung thư biểu mô tuyến bã

Vị trí: Hay gặp ở mi trên. Xuất phát từ tuyến Meibom, tuyến Zeis hoặc tuyến bã ở lệ quản.

Hình thái: Khối u dạng nốt màu vàng.

Đặc điểm: Có thể biểu hiện lan rộng dạng Paget (sự phát triển dạng tấm của tế bào u trong biểu mô kết mạc và mi mắt).

Ung thư biểu mô tế bào vảy

Vị trí: Thường gặp trên bề mặt kết mạc.

Hình thái: Khối u đỏ, phẳng với các mạch máu u dạng pháo hoa, màu trắng do sừng hóa.

Ung thư biểu mô tế bào Merkel

Hình thái: Nốt đỏ hình vòm trên da mi mắt, với các mạch máu u giãn, bề mặt nhẵn.

Đặc điểm: Tốc độ tăng trưởng nhanh và dễ di căn.

Hạch sentinel dương tính là dấu hiệu của vi di căn, thường không biểu hiện hạch to rõ ràng trên lâm sàng. U hắc tố kết mạc rất xâm lấn và có thể kèm vi di căn tại thời điểm chẩn đoán.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Di căn đường bạch huyết của u phần phụ nhãn cầu: Tất cả các u ác tính phần phụ nhãn cầu ngoại trừ ung thư biểu mô tế bào đáy đều có xu hướng di căn hạch.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến chỉ định sinh thiết hạch sentinel theo loại u được trình bày dưới đây.

Loại u	Tiêu chí/Yếu tố nguy cơ sinh thiết hạch sentinel
U hắc tố kết mạc/mi mắt	Độ dày ≥1 mm, hoặc có loét mô học
U hắc tố da	Độ dày ≥1 mm, hoặc loét/hình ảnh phân bào >1/mm² hoặc phân loại Clark IV trở lên
Ung thư tuyến bã	Chiều rộng ≥10 mm (T2b trở lên), kích thước >15 mm làm tăng nguy cơ di căn
Ung thư biểu mô tế bào vảy	Chiều rộng >20 mm, tái phát tại chỗ, xâm lấn quanh dây thần kinh
Ung thư biểu mô tế bào Merkel	Nguy cơ di căn ở mọi kích thước
Ung thư biểu mô tế bào đáy	Không chỉ định do khả năng di căn thấp

Yếu tố tiên lượng xấu của u hắc tố kết mạc: Độ dày ≥2 mm, có loét, bảo tồn rìa giác mạc, tái phát tại chỗ. Tỷ lệ tái phát 33-61%, tỷ lệ tử vong đặc hiệu bệnh sau 5 năm khoảng 27%¹⁾
Đặc điểm của người châu Á: Tỷ lệ ung thư tuyến bã ở châu Á cao hơn phương Tây (ở Ấn Độ: ung thư tuyến bã 53% so với ung thư biểu mô tế bào đáy 80-95% ở phương Tây). Ung thư tuyến bã có tiên lượng xấu hơn so với các khối u ác tính mí mắt khác²⁾
Tình trạng miễn dịch của vật chủ: Tỷ lệ di căn khác nhau tùy theo hệ miễn dịch của vật chủ

Q Kích thước ung thư biểu mô tuyến bờ mi ở mức nào thì làm tăng nguy cơ di căn?

Khi kích thước khối u vượt quá 15 mm, nguy cơ di căn hạch bạch huyết khu vực tăng lên. Tiêu chí chỉ định sinh thiết hạch cửa là chiều rộng khối u ≥ 10 mm (giai đoạn T2b trở lên).

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Điều kiện tiên quyết để thực hiện sinh thiết hạch cửa là kết quả chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm hoặc CT phải âm tính. Bệnh nhân đã được xác nhận có bệnh lan tỏa không phải là đối tượng cho sinh thiết hạch cửa.

Xạ hình bạch huyết trước phẫu thuật

Tiêm keo thiếc Technetium-99m vào nền khối u nguyên phát (trong da đối với tổn thương mi mắt, dưới kết mạc đối với tổn thương kết mạc)
Khuyến cáo việc tiêm nên được thực hiện bởi bác sĩ nhãn khoa có kinh nghiệm trong việc xử lý chất đánh dấu phóng xạ
Chụp ảnh phóng xạ liên tiếp bằng máy gamma cứ 15 phút một lần, sau đó cứ 30 phút một lần, để theo dõi sự thoát của chất đánh dấu
Việc sử dụng SPECT/CT để xác định chính xác hơn hạch cửa cũng đang được xem xét

Quy trình sinh thiết hạch cửa trong phẫu thuật

Tiêm 0,3-0,4 mCi keo thiếc Technetium-99m đã lọc, hòa tan trong 0,2 mL nước muối sinh lý, vào 3-4 điểm xung quanh tổn thương khoảng 1,5 giờ trước phẫu thuật
Xác định lại hạch cửa trong phẫu thuật bằng đầu dò gamma xuyên da cầm tay
Hạch cửa: được định nghĩa là hạch có số đếm ít nhất gấp đôi phông phóng xạ nền

Kiểm tra mô học

Hạch cửa được cắt bỏ được chia thành các lát dày 1-2 mm bằng phương pháp “bánh mì”.

Nhuộm Hematoxylin-Eosin: Đánh giá tế bào ác tính
Hóa mô miễn dịch: Sử dụng dấu ấn phù hợp theo loại khối u

Các dấu ấn hóa mô miễn dịch được sử dụng theo loại khối u được trình bày dưới đây.

Loại khối u	Dấu ấn hóa mô miễn dịch
U hắc tố	S100, HMB45, v.v.
Ung thư tuyến bã	Adipophilin, v.v.
Ung thư biểu mô tế bào vảy	Pancytokeratin, v.v.
Ung thư biểu mô tế bào Merkel	Cytokeratin 20, v.v.

Trong đánh giá trước phẫu thuật ung thư tuyến bã, cần xác nhận sự hiện diện hay không của di căn bằng CT hoặc MRI vùng đầu cổ.

Q Tỷ lệ âm tính giả của sinh thiết hạch cửa là bao nhiêu?

Trong bài báo đồng thuận của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (2020), tỷ lệ âm tính giả 4,6% đã được báo cáo qua đánh giá 27 nghiên cứu. Tỷ lệ âm tính giả tương quan nghịch với kinh nghiệm của phẫu thuật viên và đang có xu hướng cải thiện. Một cơ sở đã báo cáo tỷ lệ âm tính giả bằng 0 trong 15 năm qua.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Chỉ định sinh thiết hạch cửa

Chỉ định sinh thiết hạch cửa khác nhau tùy theo loại khối u và giai đoạn (xem phần “Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ” để biết chi tiết).

Phẫu thuật điều trị khối u nguyên phát

Ung thư biểu mô tế bào đáy: Thể nốt có thể cắt bỏ hoàn toàn với biên an toàn 1-2 mm. Thể loét có ranh giới không rõ và xâm lấn sâu, cần lấy biên sâu rộng hơn.
Ung thư biểu mô tuyến bã: Cắt bỏ với biên an toàn từ 3 mm trở lên. Kiểm tra sự hiện diện của tế bào u ở rìa cắt bằng xét nghiệm bệnh lý nhanh. Nếu khuyết tật sụn mi dưới một phần ba, có thể đóng đơn giản.
Ung thư biểu mô tế bào vảy: Cắt bỏ toàn bộ bao gồm sụn mi, và thêm 2-3 đợt áp lạnh trên bề mặt cắt.
Ung thư biểu mô tế bào Merkel: Cắt bỏ toàn bộ mi mắt và tái tạo. Do nhạy cảm với bức xạ cao, có thể xem xét xạ trị nếu không thể cắt bỏ triệt để.

Kế hoạch điều trị theo kết quả sinh thiết hạch cửa

Nếu dương tính: Tiến hành nạo vét hạch rộng hơn, và xem xét điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.
Nếu âm tính: Khả năng liên quan đến các hạch khác hoặc di căn xa thấp, và có thể tránh nạo vét hạch triệt để không cần thiết.

Xử trí lan rộng dạng Paget (ung thư biểu mô tuyến bã)

Đối với lan rộng dạng Paget (lan rộng khối u vào biểu mô kết mạc), thuốc nhỏ mắt chống khối u được sử dụng. Tất cả đều là sử dụng ngoài chỉ định bảo hiểm.

Thuốc nhỏ mắt Mitomycin C 0,04%: Nhỏ 4 lần/ngày, 1 tuần nhỏ thuốc nghỉ 1 tuần, trong 2-3 đợt.
Nhỏ mắt 5-fluorouracil 1%: 4 lần/ngày, nhỏ 2-4 ngày rồi nghỉ 1 tháng, 2-6 chu kỳ

Q Nếu sinh thiết hạch cửa dương tính, phương pháp điều trị bổ sung nào được thực hiện?

Nếu xác nhận hạch cửa dương tính, sẽ tiến hành nạo vét hạch rộng hơn (nạo vét hạch triệt để). Hơn nữa, liệu pháp bổ trợ sau phẫu thuật (xạ trị, hóa trị, liệu pháp miễn dịch, v.v.) sẽ được xem xét. Phác đồ điều trị cụ thể khác nhau tùy theo loại khối u và giai đoạn.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Nguyên lý di căn đường bạch huyết

Một số khối u ác tính di căn ưu tiên và tuần tự qua hệ bạch huyết trước khi di căn đường máu. Hạch cửa là hạch đầu tiên nhận dòng bạch huyết từ khối u nguyên phát, phản ánh sớm nhất sự có hay không của di căn.

Các mô hình dẫn lưu bạch huyết quanh mắt

Dẫn lưu bạch huyết quanh mắt khác nhau tùy theo vùng, và có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân.

Toàn bộ mi trên, góc trong, mi dưới ngoài → hạch mang tai và hạch trước tai
Mi dưới trong và trung tâm → hạch dưới hàm
Nửa ngoài kết mạc → hạch trước tai, nửa trong kết mạc → hạch dưới hàm và hạch cổ sâu
U hắc tố kết mạc bên thái dương → hạch trước tai, bên mũi → hạch dưới hàm
Có sự khác biệt cá nhân trong các mô hình dẫn lưu, và việc lập bản đồ trước phẫu thuật bằng xạ hình bạch huyết là cần thiết.

Đặc điểm di căn của từng khối u

Trong một nghiên cứu hồi cứu của Kaliki và cộng sự (2019) trên 536 ca tại Ấn Độ, tỷ lệ di căn hạch bạch huyết tại chỗ ước tính trong 5 năm là 42,55%, tỷ lệ di căn hệ thống trong 5 năm là 35,74% và tỷ lệ tử vong liên quan đến di căn trong 5 năm là 24,88%. Ung thư biểu mô tuyến bã có tỷ lệ xâm lấn tại chỗ (13%), di căn hạch bạch huyết tại chỗ (16%) và di căn hệ thống (13%) cao hơn đáng kể so với ung thư biểu mô tế bào đáy và ung thư biểu mô tế bào vảy ²⁾.

Trong một bài báo tổng quan của Mirzayev và cộng sự (2024) về u hắc tố ác tính kết mạc, di căn xa đến gan, phổi và não được báo cáo xảy ra ở 11-42%. Sinh thiết hạch cửa được chứng minh là đặc biệt hữu ích ở các khối u có độ dày >2 mm và đường kính >10 mm ¹⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Nghiên cứu cải thiện độ chính xác của sinh thiết hạch cửa

Trong nghiên cứu lớn nhất của Esmaeli và cộng sự (2017), 51 bệnh nhân u hắc tố phần phụ mắt được đánh giá. Tỷ lệ dương tính của sinh thiết hạch cửa là 20%, cao hơn ở u hắc tố bờ mi/da mi (30%) so với khối u kết mạc (13%). Ba trường hợp âm tính giả đã được báo cáo.

Trong bài báo đồng thuận của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (2020), một đánh giá 27 nghiên cứu báo cáo tỷ lệ dương tính hạch cửa trung bình là 16,8% và tỷ lệ âm tính giả là 4,6%. Tỷ lệ âm tính giả tương quan nghịch với kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật, và một trung tâm báo cáo tỷ lệ âm tính giả bằng 0 trong 15 năm qua.

Ứng dụng SPECT/CT

Việc xác định chính xác hơn hạch cửa bằng SPECT/CT đang được nghiên cứu. Điều này có thể cho phép xác định vị trí giải phẫu của hạch cửa chính xác hơn so với xạ hình bạch huyết thông thường.

Sinh thiết hạch cửa hướng dẫn bằng indocyanine green

Là một chất thay thế cho technetium-99m, sinh thiết hạch cửa hướng dẫn bằng indocyanine green đã được nghiên cứu trong một số nghiên cứu nhỏ. Hiện tại, technetium-99m vẫn là chất đánh dấu tiêu chuẩn.

Liệu pháp nhắm mục tiêu phân tử và liệu pháp miễn dịch cho u hắc tố kết mạc

Trong bài tổng quan của Mirzayev và cộng sự (2024), liệu pháp kháng BRAF/kháng MEK/kháng PD-L1 được coi là có triển vọng đối với u hắc tố kết mạc, nhưng dữ liệu hiện tại còn hạn chế ¹⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Mirzayev I, et al. Conjunctival melanoma: current understanding and future directions. Cancers. 2024;16:3121.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, Dave TV, Ali MJ, Naik MN. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.