خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة للأورام الخبيثة حول العين

نقاط رئيسية في لمحة

خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة هي إجراء للكشف عن النقائل الدقيقة للأورام الخبيثة حول العين.
جميع الأورام الخبيثة في الزوائد العينية باستثناء سرطان الخلايا القاعدية تميل إلى الانتقال إلى العقد الليمفاوية الموضعية.
حالة العقدة الليمفاوية الحارسة هي أهم عامل إنذاري للبقاء والتكرار لدى مرضى الميلانوما الجلدية.
في ورقة إجماع الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (2020)، تم الإبلاغ عن متوسط معدل إيجابية العقدة الحارسة 16.8% ومعدل سلبي كاذب 4.6%.
توجد اختلافات فردية في أنماط التصريف الليمفاوي حول العين، والتخطيط بالتصوير الومضاني الليمفاوي قبل الجراحة ضروري.
إذا كانت العقدة الحارسة سلبية، يمكن تجنب استئصال العقد الليمفاوية الجذري غير الضروري، وإذا كانت إيجابية، فإنها توجه قرارات العلاج الإضافي.
في الآسيويين، نسبة سرطان الغدة الدهنية أعلى منها في الغرب، وسرطان الغدة الدهنية لديه معدلات أعلى بشكل ملحوظ للانتقال إلى العقد الليمفاوية الموضعية والانتشار الجهازي مقارنة بسرطان الخلايا القاعدية.

1. ما هي خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة للأورام الخبيثة حول العين؟

خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة هي إجراء لتأكيد ظهور الخلايا الخبيثة في العقد الليمفاوية المصرفة وتحديد النقائل الدقيقة الجهازية المحتملة.

التاريخ

تطور مفهوم خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة بشكل تدريجي.

1960: تم اقتراح مفهوم “العقدة الحارسة” لأول مرة في أورام الغدة النكفية
1970s: تم تقديم مفهوم التخطيط الليمفاوي بالتصوير الومضاني الليمفاوي
التسعينيات: تم نشر التخطيط أثناء الجراحة باستخدام صبغة إيزوسولفان الزرقاء لسرطان الجلد الميلانيني، مما بدأ عصر خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة الحديثة.
2000: تم تقديم مفهوم خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة لمرضى سرطان الملتحمة الميلانيني.
2001: تم الإبلاغ عن أول حالة خزعة عقدة ليمفاوية حارسة في سرطان الملتحمة الميلانيني.

علم الأوبئة (معدل الانتشار)

جميع الأورام الخبيثة في الزوائد العينية باستثناء سرطان الخلايا القاعدية لديها ميل للانتشار إلى العقد الليمفاوية الموضعية. معدل انتشار العقد الليمفاوية الموضعية حسب نوع الورم هو كما يلي:

سرطان الملتحمة الميلانيني: انتشار إلى العقد الليمفاوية الموضعية بنسبة 15-41%، وانتشار العقد الليمفاوية حوالي 25-52% (يختلف حسب التقارير) ¹⁾
سرطان الجفن الميلانيني: 29%
سرطان الغدة الدهنية: 7-20%
سرطان الخلايا الحرشفية في الجفن: 1.3-24.3%
سرطان خلايا ميركل في الجفن: 21% في أكبر دراسة فردية، ونطاق التقارير 30-66%

في دراسة هندية كبيرة (536 حالة)، تم الإبلاغ عن توزيع أورام مختلف بشكل كبير عن الغرب: سرطان الغدة الدهنية 53%، سرطان الخلايا القاعدية 24%، سرطان الخلايا الحرشفية 18%. كان معدل تكرار سرطان الغدة الدهنية 21%، وانتشار العقد الليمفاوية الموضعية 16%، وانتشار جهازي 13%، ووفيات مرتبطة بالانتشار 9% ²⁾.

الأهمية السريرية

تشير إيجابية العقدة الليمفاوية الحارسة إلى مرض منتشر دقيق، مما يؤثر على تصنيف AJCC TNM للمرحلة، ويؤثر بشكل مباشر على التشخيص وخطة العلاج. تعتبر حالة العقدة الليمفاوية الحارسة أهم عامل تنبؤي للبقاء والتكرار لدى مرضى سرطان الجلد الميلانيني.

Q لماذا لا تنطبق خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة على سرطان الخلايا القاعدية؟

سرطان الخلايا القاعدية هو ورم منخفض الدرجة لا ينتشر عن بعد، واحتمالية انتشاره عبر الأوعية الليمفاوية منخفضة جدًا. لذلك، يُعتبر أن إجراء خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة لا يحقق فائدة سريرية.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

Wendy J Li et al. Emerging Techniques in the Treatment of Conjunctival Melanoma. Current Ophthalmology Reports. 2025 Jun 13; 13(1):7. Figure 1. PMCID: PMC12162382. License: CC BY.

??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

الأعراض الذاتية

تكوين كتلة في الجفن وحول الحجاج: ظهور كتلة غير مؤلمة إلى مؤلمة في الجفن أو حول الحجاج.
متلازمة القناع لسرطان الغدة الدهنية: آفة عقيدية يُخطئ في تشخيصها على أنها بردة (شحاذ العين) تتكرر وتتضخم بعد الاستئصال.
سرطان خلايا ميركل: يظهر كعقيدة حمراء سريعة النمو، ومعدل نموها سريع.

النتائج السريرية

فيما يلي النتائج السريرية المميزة حسب نوع الورم.

سرطان الخلايا القاعدية

الموقع والشكل: يصيب الجفن السفلي غالبًا، نوع عقيدي أو تقرحي.

اللون: غالبًا ما يكون مصحوبًا بتصبغ ميلانيني.

الانتشار: ورم منخفض الدرجة لا ينتقل إلى أماكن بعيدة.

سرطان الغدة الدهنية

الموقع: يصيب الجفن العلوي غالبًا. ينشأ من غدة ميبوم، غدة زايس، أو الغدد الدهنية في الحديبة الدمعية.

الشكل: ورم عقدي مصفر.

السمات: قد يظهر انتشار شبيه بمرض باجيت (انتشار صفائحي للخلايا السرطانية داخل ظهارة الملتحمة والجفن).

سرطان الخلايا الحرشفية

الموقع: يحدث غالبًا على سطح الملتحمة.

الشكل: ورم أحمر مسطح مع أوعية دموية ورمية تشبه الألعاب النارية، ولون أبيض بسبب التقرن.

سرطان خلايا ميركل

الشكل: عقيدة حمراء مقببة على جلد الجفن، مع أوعية دموية ورمية متوسعة، وسطح أملس.

السمات: معدل نمو سريع وعرضة للانتشار.

إيجابية العقدة الليمفاوية الحارسة هي علامة على ورم خفي، وغالبًا لا تظهر تضخمًا واضحًا في العقد الليمفاوية. سرطان الجلد الميلانيني في الملتحمة شديد العدوانية وقد يكون مصحوبًا بورم خفي عند التشخيص.

3. الأسباب وعوامل الخطر

الانتشار اللمفاوي لأورام الزوائد العينية: جميع الأورام الخبيثة في الزوائد العينية باستثناء سرطان الخلايا القاعدية لديها ميل للانتشار إلى العقد الليمفاوية.

فيما يلي عوامل الخطر المتعلقة بمؤشرات خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة حسب نوع الورم.

نوع الورم	معايير/عوامل خطر خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة
سرطان الجلد الميلانيني في الملتحمة/الجفن	سمك ≥1 مم، أو وجود تقرح نسيجي
ورم الميلانوما الجلدي	سمك ≥1 مم، أو تقرح/انقسام خلوي >1/مم² أو تصنيف كلارك IV أو أعلى
سرطان الغدة الدهنية	عرض ≥10 مم (T2b أو أعلى)، حجم >15 مم يزيد خطر الانتشار
سرطان الخلايا الحرشفية	عرض >20 مم، تكرار موضعي، غزو حول العصب
سرطان خلايا ميركل	خطر الانتشار موجود لأي حجم
سرطان الخلايا القاعدية	لا ينطبق بسبب انخفاض احتمالية الانتشار

عوامل سوء الإنذار لورم الميلانوما الملتحمي: سمك ≥2 مم، وجود تقرح، إبقاء حوف القرنية، تكرار موضعي. معدل التكرار 33-61%، ومعدل الوفيات النوعي للمرض في 5 سنوات حوالي 27%¹⁾
خصائص السكان الآسيويين: نسبة سرطان الغدة الدهنية أعلى في آسيا مقارنة بالغرب (في الهند: سرطان الغدة الدهنية 53% مقابل سرطان الخلايا القاعدية 80-95% في الغرب). سرطان الغدة الدهنية له إنذار أسوأ مقارنة بالأورام الخبيثة الجفنية الأخرى²⁾
الحالة المناعية للمضيف: تختلف معدلات الانتشار حسب جهاز المناعة للمضيف

Q ما هو حجم سرطان الغدة الدهنية في الجفن الذي يزيد من خطر الانتشار؟

عندما يتجاوز حجم الورم 15 مم، يزداد خطر انتشاره إلى العقد الليمفاوية الموضعية. معيار إجراء خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة هو عرض الورم ≥ 10 مم (المرحلة T2b أو أعلى).

4. التشخيص وطرق الفحص

كشرط لإجراء خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة، يجب أن تكون نتائج التصوير التشخيصي بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب سلبية. المرضى الذين تم تأكيد إصابتهم بمرض منتشر لا يخضعون لخزعة العقدة الليمفاوية الحارسة.

التصوير الليمفاوي قبل الجراحة

حقن تكنيتيوم-99m كبريتيد الكولوئيد في موقع الورم الأصلي (داخل الجلد لآفات الجفن، وتحت الملتحمة لآفات الملتحمة)
يوصى بحقن المادة من قبل طبيب عيون متمرس في التعامل مع المواد المشعة
التقاط صور إشعاعية متتابعة بكاميرا جاما كل 15 دقيقة ثم كل 30 دقيقة لتتبع تصريف المادة المشعة
يتم أيضًا النظر في استخدام التصوير المقطعي المحوسب بانبعاث فوتون واحد (SPECT/CT) لتحديد أكثر دقة للعقدة الليمفاوية الحارسة

إجراء خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة أثناء الجراحة

حقن 0.3-0.4 ملي كوري من تكنيتيوم-99m كبريتيد الكولوئيد المصفى المذاب في 0.2 مل من المحلول الملحي في 3-4 نقاط حول الآفة قبل حوالي 1.5 ساعة من الجراحة
إعادة تحديد العقدة الليمفاوية الحارسة أثناء الجراحة باستخدام مسبار جاما المحمول عبر الجلد
العقدة الليمفاوية الحارسة: تُعرف بأنها العقدة التي يبلغ عدد العدات فيها ضعف الخلفية الإشعاعية على الأقل

الفحص النسيجي

يتم تقسيم العقدة الليمفاوية الحارسة المستأصلة إلى شرائح بسمك 1-2 مم باستخدام طريقة “رغيف الخبز”.

صبغة الهيماتوكسيلين والإيوسين: تقييم الخلايا الخبيثة
الكيمياء الهيستولوجية المناعية: استخدام علامات مناسبة حسب نوع الورم

فيما يلي علامات الكيمياء الهيستولوجية المناعية المستخدمة حسب نوع الورم.

نوع الورم	علامة الكيمياء الهيستولوجية المناعية
الورم الميلانيني	S100، HMB45 وغيرها
سرطان الغدة الدهنية	أديبوفيلين وغيرها
سرطان الخلايا الحرشفية	بانسيتوكيراتين وغيرها
سرطان خلايا ميركل	سيتوكيراتين 20 وغيرها

في التقييم قبل الجراحة لسرطان الغدة الدهنية، يجب التأكد من وجود أو عدم وجود نقائل باستخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس والرقبة.

Q ما هو معدل النتائج السلبية الكاذبة لخزعة العقدة الليمفاوية الحارسة؟

في ورقة إجماع الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (2020)، تم الإبلاغ عن معدل سلبي كاذب بنسبة 4.6% من خلال مراجعة 27 دراسة. يرتبط معدل السلبي الكاذب عكسيًا بخبرة الجراح، وهو في تحسن. أفادت إحدى المؤسسات بمعدل سلبي كاذب صفر خلال الـ 15 عامًا الماضية.

5. العلاج القياسي

معايير إجراء خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة

تختلف مؤشرات خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة حسب نوع الورم ومرحلته (انظر قسم “الأسباب وعوامل الخطر” للحصول على التفاصيل).

العلاج الجراحي للورم الأولي

سرطان الخلايا القاعدية: يمكن استئصال النمط العقدي بالكامل بهامش أمان 1-2 مم. النمط التقرحي غير واضح الحدود وله غزو عميق، ويجب أخذ هامش عميق أكبر.
سرطان الغدة الدهنية: استئصال بهامش أمان 3 مم أو أكثر. يتم فحص حواف الاستئصال بالفحص المرضي السريع للتأكد من عدم وجود خلايا ورمية. إذا كان العجز في الصفيحة الرصغية أقل من الثلث، يمكن الإغلاق البسيط.
سرطان الخلايا الحرشفية: استئصال كامل يشمل الصفيحة الرصغية، مع إضافة 2-3 جولات من التجميد بالتبريد على سطح الاستئصال.
سرطان خلايا ميركل: استئصال كامل للجفن وإعادة بناء. نظرًا للحساسية العالية للإشعاع، يمكن اعتبار العلاج الإشعاعي إذا لم يكن الاستئصال الجذري ممكنًا.

خطة العلاج حسب نتيجة خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة

في حالة الإيجابية: يتم إجراء استئصال أوسع للعقد الليمفاوية، ويتم النظر في العلاج المساعد بعد الجراحة.
في حالة السلبية: احتمال إصابة عقد ليمفاوية أخرى أو وجود نقائل بعيدة منخفض، ويمكن تجنب استئصال العقد الليمفاوية الجذري غير الضروري.

التعامل مع الانتشار الشبيه بمرض باجيت (سرطان الغدة الدهنية)

بالنسبة للانتشار الشبيه بمرض باجيت (انتشار الورم داخل ظهارة الملتحمة)، يتم استخدام قطرات العين المضادة للورم. جميعها استخدام خارج نطاق التغطية التأمينية.

قطرات ميتومايسين C 0.04%: 4 مرات يوميًا، أسبوع واحد من القطرات يتبعه أسبوع راحة، لمدة 2-3 دورات.
قطرات العين 5-فلورويوراسيل 1%: 4 مرات يوميًا، 2-4 أيام من القطرات ثم شهر راحة، 2-6 دورات

Q إذا كانت خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة إيجابية، فما هو العلاج الإضافي الذي يتم إجراؤه؟

إذا تم تأكيد إيجابية العقدة الليمفاوية الحارسة، يتم إجراء استئصال أوسع للعقد الليمفاوية (استئصال العقد الليمفاوية الجذري). بالإضافة إلى ذلك، يتم النظر في العلاج المساعد بعد الجراحة (العلاج الإشعاعي، العلاج الكيميائي، العلاج المناعي، إلخ). تختلف خطة العلاج المحددة حسب نوع الورم ومرحلته.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

مبدأ الانتقال اللمفاوي

بعض الأورام الخبيثة تنتقل بشكل تفضيلي ومتسلسل عبر الجهاز اللمفاوي قبل الانتقال الدموي. العقدة الليمفاوية الحارسة هي أول عقدة يصل إليها التصريف اللمفاوي من الورم الأولي، وتعكس وجود أو عدم وجود النقائل في أقرب وقت.

أنماط التصريف اللمفاوي حول العين

يختلف التصريف اللمفاوي حول العين حسب المنطقة، وهناك تباين فردي كبير.

الجفن العلوي بأكمله، الزاوية الداخلية، الجفن السفلي الجانبي ← العقدة النكفية والعقدة أمام الأذن
الجفن السفلي الداخلي والوسطى ← العقدة تحت الفك السفلي
النصف الخارجي للملتحمة ← العقدة أمام الأذن، النصف الداخلي للملتحمة ← العقدة تحت الفك السفلي والعقدة الرقبية العميقة
ورم الميلانوما الملتحمي في الجانب الصدغي ← العقدة أمام الأذن، الجانب الأنفي ← العقدة تحت الفك السفلي
هناك تباين فردي في أنماط التصريف، والتخطيط قبل الجراحة باستخدام التصوير اللمفاني النووي ضروري.

خصائص النقائل لكل ورم

في دراسة بأثر رجعي أجراها Kaliki وآخرون (2019) على 536 حالة في الهند، تم الإبلاغ عن معدل النقائل اللمفاوية الموضعية المقدر بـ 42.55% في 5 سنوات، ومعدل النقائل الجهازية 35.74%، ومعدل الوفيات المرتبطة بالنقائل 24.88%. كانت النقائل الموضعية (13%)، والنقائل اللمفاوية الموضعية (16%)، والنقائل الجهازية (13%) أعلى بشكل ملحوظ في سرطان الغدة الدهنية مقارنة بسرطان الخلايا القاعدية وسرطان الخلايا الحرشفية ²⁾.

في مقالة مراجعة لـ Mirzayev وآخرون (2024) حول الورم الميلانيني الخبيث في الملتحمة، تم الإبلاغ عن وجود نقائل بعيدة إلى الكبد والرئتين والدماغ بنسبة 11-42%. وقد ثبت أن خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة مفيدة بشكل خاص في الأورام التي يزيد سمكها عن 2 مم وقطرها عن 10 مم ¹⁾.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

أبحاث حول تحسين دقة خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة

في أكبر دراسة أجراها Esmaeli وآخرون (2017)، تم تقييم 51 مريضاً مصاباً بسرطان الجلد في الزوائد العينية. بلغت نسبة إيجابية خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة 20%، وكانت أعلى في سرطان الجلد في حافة الجفن/جلد الجفن (30%) مقارنة بأورام الملتحمة (13%). تم الإبلاغ عن 3 حالات سلبية كاذبة.

في ورقة إجماع الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (2020)، تم الإبلاغ عن مراجعة 27 دراسة بمتوسط نسبة إيجابية للعقدة الليمفاوية الحارسة 16.8% ونسبة سلبية كاذبة 4.6%. ترتبط النسبة السلبية الكاذبة عكسياً بخبرة الجراح، وأبلغ أحد المراكز عن نسبة سلبية كاذبة صفرية على مدى 15 عاماً.

استخدام SPECT/CT

يجري البحث عن تحديد أكثر دقة للعقدة الليمفاوية الحارسة باستخدام SPECT/CT. قد يتيح ذلك تحديد الموقع التشريحي للعقدة الليمفاوية الحارسة بدقة أكبر مقارنة بتصوير الأوعية اللمفاوية التقليدي.

خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة الموجهة بالخضرة الخضراء

كبديل للتكنيشيوم-99m، تم دراسة خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة الموجهة بالخضرة الخضراء في عدد قليل من الدراسات. حالياً، يظل التكنيشيوم-99m هو المتتبع القياسي.

العلاج الجزيئي المستهدف والمناعي للورم الميلانيني في الملتحمة

في مراجعة ميرزاييف وآخرين (2024)، يُعتبر علاج مضاد BRAF/مضاد MEK/مضاد PD-L1 واعدًا لورم الميلانوما الملتحمي، لكن البيانات الحالية محدودة ¹⁾.

8. المراجع

Mirzayev I, et al. Conjunctival melanoma: current understanding and future directions. Cancers. 2024;16:3121.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, Dave TV, Ali MJ, Naik MN. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.