کارسینوم سلول بازال
محل و شکل: شایع در پلک پایین، نوع ندولر و زخمی.
رنگ: اغلب با رسوب ملانین همراه است.
متاستاز: تومور با درجه بدخیمی پایین که متاستاز دوردست نمیدهد.
بیوپسی گره لنفی نگهبان برای تومورهای بدخیم اطراف چشم
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. بیوپسی غده لنفاوی نگهبان برای تومورهای بدخیم اطراف چشم چیست؟
Section titled “1. بیوپسی غده لنفاوی نگهبان برای تومورهای بدخیم اطراف چشم چیست؟”بیوپسی غده لنفاوی نگهبان روشی برای تأیید وجود سلولهای بدخیم در غدد لنفاوی تخلیهکننده و شناسایی میکرومتاستازهای بالقوه سیستمیک است.
تاریخچه
Section titled “تاریخچه”مفهوم بیوپسی غده لنفاوی نگهبان به تدریج توسعه یافته است.
- 1960: مفهوم “غده نگهبان” برای اولین بار در تومورهای پاروتید مطرح شد.
- دهه 1970: مفهوم نقشهبرداری لنفاوی با لنفوسینتیگرافی معرفی شد.
- دهه 1990: نقشهبرداری حین عمل با استفاده از رنگ ایزوسولفان بلو برای ملانوم پوستی معرفی شد و عصر مدرن بیوپسی گره لنفاوی نگهبان آغاز گردید.
- سال 2000: مفهوم بیوپسی گره لنفاوی نگهبان برای بیماران مبتلا به ملانوم ملتحمه معرفی شد.
- سال 2001: اولین مورد بیوپسی گره لنفاوی نگهبان در ملانوم ملتحمه گزارش شد.
اپیدمیولوژی (فراوانی متاستاز)
Section titled “اپیدمیولوژی (فراوانی متاستاز)”همه تومورهای بدخیم زائدههای چشمی به جز کارسینوم سلول بازال تمایل به متاستاز به گرههای لنفاوی منطقهای دارند. فراوانی متاستاز به گره لنفاوی منطقهای بر اساس نوع تومور به شرح زیر است:
- ملانوم ملتحمه: متاستاز به گره لنفاوی منطقهای 15-41٪، متاستاز لنفاوی حدود 25-52٪ (بسته به گزارش متفاوت است) 1)
- ملانوم پلک: 29٪
- کارسینوم غدد سباسه: 7-20٪
- کارسینوم سلول سنگفرشی پلک: 1.3-24.3٪
- کارسینوم سلول مرکل پلک: در بزرگترین مطالعه تکمرکزی 21٪، دامنه گزارشها 30-66٪
یک مطالعه بزرگ هندی (536 مورد) ترکیب توموری بسیار متفاوتی را نسبت به کشورهای غربی گزارش کرده است: کارسینوم غدد سباسه 53٪، کارسینوم سلول بازال 24٪، کارسینوم سلول سنگفرشی 18٪. کارسینوم غدد سباسه دارای نرخ عود 21٪، متاستاز به گره لنفاوی منطقهای 16٪، متاستاز دوردست 13٪ و مرگ مرتبط با متاستاز 9٪ بود 2).
اهمیت بالینی
Section titled “اهمیت بالینی”مثبت بودن گره لنفاوی نگهبان نشاندهنده بیماری میکرومتاستاتیک است، بر مرحلهبندی AJCC TNM تأثیر میگذارد و مستقیماً بر پیشآگهی و برنامه درمانی تأثیر دارد. وضعیت گره لنفاوی نگهبان مهمترین عامل پیشآگهیدهنده برای بقا و عود در بیماران ملانوم پوستی محسوب میشود.
Q
چرا بیوپسی گره لنفاوی نگهبان برای کارسینوم سلول بازال اندیکاسیون ندارد؟
A
کارسینوم سلول بازال یک تومور با درجه بدخیمی پایین است که متاستاز دوردست نمیدهد و احتمال متاستاز لنفاوی آن بسیار کم است. بنابراین، انجام بیوپسی گره لنفاوی نگهبان سود بالینی ندارد.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”
Wendy J Li et al. Emerging Techniques in the Treatment of Conjunctival Melanoma. Current Ophthalmology Reports. 2025 Jun 13; 13(1):7. Figure 1. PMCID: PMC12162382. License: CC BY.
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- تشکیل توده در پلک و اطراف حدقه: توده بدون درد تا دردناک در پلک یا اطراف حدقه ظاهر میشود.
- «سندرم نقاب» کارسینوم سباسه: ضایعات ندولری که با گل مژه اشتباه گرفته میشوند و پس از برش، عود و بزرگ شدن مکرر دارند.
- کارسینوم سلول مرکل: به صورت ندول قرمز با رشد سریع ظاهر میشود و سرعت تکثیر بالایی دارد.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”یافتههای بالینی مشخص بر اساس نوع تومور در زیر آورده شده است.
کارسینوم سباسه
محل: شایع در پلک بالا. منشأ از غدد میبومین، غدد زایس و غدد سباسه کارونکل.
شکل: تومور ندولر زرد رنگ.
ویژگی: ممکن است گسترش پاژهت (رشد و گسترش صفحهای سلولهای تومور در اپیتلیوم ملتحمه پلک و کره چشم) را نشان دهد.
کارسینوم سلول سنگفرشی
محل: شایع در سطح ملتحمه.
شکل: تومور مسطح قرمز رنگ با عروق توموری آتشبازی مانند، سفید رنگ به دلیل کراتینه شدن.
کارسینوم سلول مرکل
شکل: ندول قرمز گنبدی شکل روی پوست پلک، عروق توموری گشاد شده، سطح صاف.
ویژگی: سرعت رشد بالا و مستعد متاستاز.
مثبت بودن گره لنفاوی نگهبان نشانه متاستاز میکروسکوپی است و اغلب گرههای لنفاوی بزرگ شده بالینی واضحی وجود ندارد. ملانوم ملتحمه تهاجمی است و ممکن است در زمان تشخیص متاستاز میکروسکوپی داشته باشد.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”متاستاز لنفاوی تومورهای زائده چشم: تمام تومورهای بدخیم زائده چشم به جز کارسینوم سلول بازال تمایل به متاستاز به گره لنفاوی دارند.
عوامل خطر برای اندیکاسیون بیوپسی گره لنفاوی نگهبان بر اساس نوع تومور در زیر نشان داده شده است.
| نوع تومور | معیارهای اندیکاسیون/عوامل خطر برای بیوپسی گره لنفاوی نگهبان |
|---|---|
| ملانوم ملتحمه/پلک | ضخامت ≥1 میلیمتر، یا وجود زخم بافتی |
| ملانوم پوستی | ضخامت ≥1 میلیمتر، یا زخم/شکافت >1/mm²، یا کلارک درجه IV یا بالاتر |
| کارسینوم غدد سباسه | عرض ≥10 میلیمتر (T2b یا بالاتر)، اندازه بیش از 15 میلیمتر خطر متاستاز را افزایش میدهد |
| کارسینوم سلول سنگفرشی | عرض >20 میلیمتر، عود موضعی، تهاجم پرینورال |
| کارسینوم سلول مرکل | خطر متاستاز در هر اندازهای وجود دارد |
| کارسینوم سلول بازال | به دلیل احتمال کم متاستاز، اندیکاسیون ندارد |
- عوامل پیشآگهی بد در ملانوم ملتحمه: ضخامت ≥2 میلیمتر، وجود زخم، درگیری لیمبوس، عود موضعی. میزان عود 33-61٪، مرگومیر اختصاصی بیماری در 5 سال حدود 27٪1)
- ویژگیهای جمعیت آسیایی: در جمعیت آسیایی، نسبت کارسینوم غدد سباسه بیشتر از غرب است (در هند: کارسینوم غدد سباسه 53٪ در مقابل کارسینوم سلول بازال 80-95٪ در غرب). کارسینوم غدد سباسه نسبت به سایر تومورهای بدخیم پلک پیشآگهی بدتری دارد2)
- وضعیت ایمنی میزبان: میزان متاستاز بسته به سیستم ایمنی میزبان متفاوت است
Q
سرطان غدد چربی پلک در چه اندازهای خطر متاستاز افزایش مییابد؟
A
گفته میشود که اگر اندازه تومور از 15 میلیمتر بیشتر شود، خطر متاستاز به غدد لنفاوی منطقهای افزایش مییابد. معیار مناسب برای SLNB (بیوپسی غده لنفاوی نگهبان) عرض ≥10 میلیمتر (مرحله T2b یا بالاتر) است.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”به عنوان پیشنیاز انجام بیوپسی غده لنفاوی نگهبان، لازم است که تصویربرداری با سونوگرافی یا سیتی اسکن منفی باشد. بیمارانی که قبلاً بیماری منتشر در آنها تأیید شده است، از انجام بیوپسی غده لنفاوی نگهبان معاف هستند.
لنفوسینتیگرافی قبل از عمل
Section titled “لنفوسینتیگرافی قبل از عمل”- کلوئید قلع تکنسیوم-99m به بستر تومور اولیه تزریق میشود (برای ضایعات پلکی داخل پوستی، برای ضایعات ملتحمهای زیر ملتحمهای)
- توصیه میشود که تزریق توسط چشمپزشکی انجام شود که در کار با ردیابهای رادیواکتیو مهارت دارد
- با دوربین گاما، تصاویر رادیواکتیو متوالی هر 15 دقیقه و سپس هر 30 دقیقه گرفته میشود تا تخلیه ردیاب ردیابی شود
- استفاده از SPECT/CT برای شناسایی دقیقتر غده لنفاوی نگهبان نیز در حال بررسی است
روش بیوپسی غده لنفاوی نگهبان حین عمل
Section titled “روش بیوپسی غده لنفاوی نگهبان حین عمل”- حدود 1.5 ساعت قبل از جراحی، 0.3 تا 0.4 میلیکوری کلوئید قلع تکنسیوم-99m فیلتر شده حل شده در 0.2 میلیلیتر سالین نرمال به 3 تا 4 نقطه اطراف ضایعه تزریق میشود
- با پروب گامای دستی از راه پوست، غده لنفاوی نگهبان در حین عمل دوباره شناسایی میشود
- غده لنفاوی نگهبان: غدهای تعریف میشود که شمارش آن حداقل دو برابر رادیواکتیویته زمینه باشد
بررسی بافتشناسی
Section titled “بررسی بافتشناسی”غده لنفاوی نگهبان برداشته شده با روش «نان برش» به برشهای 1 تا 2 میلیمتری تقسیم میشود.
- رنگآمیزی هماتوکسیلین و ائوزین: ارزیابی سلولهای بدخیم
- ایمونوهیستوشیمی: استفاده از نشانگرهای مناسب بر اساس نوع تومور
نشانگرهای ایمونوهیستوشیمی مورد استفاده بر اساس نوع تومور در زیر آورده شده است.
| نوع تومور | نشانگر ایمونوهیستوشیمی |
|---|---|
| ملانوم | S100، HMB45 و غیره |
| کارسینوم غدد سباسه | آدیپوفیلین و غیره |
| کارسینوم سلول سنگفرشی | پانسیتوکراتین و غیره |
| کارسینوم سلول مرکل | سیتوکراتین 20 و غیره |
در ارزیابی قبل از عمل کارسینوم غدد سباسه، لازم است وجود متاستازها از طریق سیتی اسکن سر و گردن یا امآرآی بررسی شود.
Q
نرخ منفی کاذب بیوپسی غده لنفاوی نگهبان چقدر است؟
A
بر اساس مقاله اجماع آکادمی چشمپزشکی آمریکا (2020)، مرور 27 مطالعه نرخ منفی کاذب 4.6% را گزارش کرده است. نرخ منفی کاذب با تجربه جراح رابطه معکوس دارد و روند بهبودی نشان میدهد. یک مرکز در 15 سال گذشته نرخ منفی کاذب صفر را گزارش کرده است.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”معیارهای اندیکاسیون بیوپسی غده لنفاوی نگهبان
Section titled “معیارهای اندیکاسیون بیوپسی غده لنفاوی نگهبان”اندیکاسیون بیوپسی غده لنفاوی نگهبان بسته به نوع تومور و مرحله بیماری متفاوت است (برای جزئیات به بخش «علل و عوامل خطر» مراجعه کنید).
درمان جراحی تومور اولیه
Section titled “درمان جراحی تومور اولیه”- کارسینوم سلول بازال: نوع ندولار با حاشیه ایمنی 1-2 میلیمتر قابل برداشت کامل است. نوع اولسراتیو با مرز نامشخص و تهاجم عمقی، نیاز به حاشیه عمیق بیشتری دارد.
- کارسینوم سباسه: با حاشیه ایمنی 3 میلیمتر یا بیشتر برداشته میشود. وجود سلولهای توموری در حاشیه برش با آسیبشناسی سریع بررسی میشود. اگر نقص تارسال کمتر از یکسوم باشد، بخیه ساده امکانپذیر است.
- کارسینوم سلول سنگفرشی: شامل تارسوس به طور کامل برداشته میشود و 2-3 ست انجماد-ذوب به سطح برش اضافه میشود.
- کارسینوم سلول مرکل: برداشت کامل ضخامت پلک و بازسازی. به دلیل حساسیت بالا به پرتو، در صورت عدم تحمل برداشت رادیکال، پرتودرمانی نیز گزینه است.
برنامه درمانی بر اساس نتیجه بیوپسی غده لنفاوی نگهبان
Section titled “برنامه درمانی بر اساس نتیجه بیوپسی غده لنفاوی نگهبان”- در صورت مثبت بودن: تشریح گستردهتر غدد لنفاوی انجام میشود و درمان کمکی پس از جراحی بررسی میشود.
- در صورت منفی بودن: احتمال درگیری سایر غدد لنفاوی یا متاستاز دور کم است و از تشریح رادیکال غیرضروری غدد لنفاوی جلوگیری میشود.
مدیریت گسترش پاژهتمانند (کارسینوم سباسه)
Section titled “مدیریت گسترش پاژهتمانند (کارسینوم سباسه)”برای گسترش پاژهتمانند (انتشار تومور به داخل اپیتلیوم ملتحمه)، از قطرههای چشمی ضد تومور استفاده میشود. همه این موارد استفاده خارج از برچسب هستند.
- قطره میتومایسین C 0.04%: 4 بار در روز، یک هفته قطره و یک هفته استراحت، 2-3 دوره.
- قطره 1% 5-فلورواوراسیل: 4 بار در روز، 2-4 روز قطره و 1 ماه استراحت، 2-6 دوره
Q
اگر بیوپسی غده لنفاوی نگهبان مثبت باشد، چه درمان اضافی انجام میشود؟
A
در صورت تأیید مثبت بودن غده لنفاوی نگهبان، تشریح گستردهتر غدد لنفاوی (تشریح رادیکال غدد لنفاوی) انجام میشود. علاوه بر این، درمان کمکی پس از جراحی (رادیوتراپی، شیمیدرمانی، ایمونوتراپی و غیره) بررسی میشود. برنامه درمانی خاص بسته به نوع تومور و مرحله بیماری متفاوت است.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”اصل متاستاز لنفوژن
Section titled “اصل متاستاز لنفوژن”برخی تومورهای بدخیم قبل از متاستاز هماتوژن، به صورت ترجیحی و متوالی از طریق سیستم لنفاوی متاستاز میدهند. غده لنفاوی نگهبان اولین غده لنفاوی است که جریان لنفاوی از تومور اولیه به آن میرسد و وجود یا عدم وجود متاستاز را زودتر از همه منعکس میکند.
الگوی تخلیه لنفاوی اطراف چشم
Section titled “الگوی تخلیه لنفاوی اطراف چشم”الگوی تخلیه لنفاوی اطراف چشم بسته به ناحیه متفاوت است و تنوع فردی زیادی دارد.
- کل پلک فوقانی، گوشه داخلی و پلک تحتانی خارجی → غدد لنفاوی پاروتید و پیشگوشی
- پلک تحتانی داخلی و مرکزی → غدد لنفاوی زیرفکی
- نیمه خارجی ملتحمه → غدد لنفاوی پیشگوشی، نیمه داخلی ملتحمه → غدد لنفاوی زیرفکی و عمقی گردن
- ملانوم ملتحمه در سمت گیجگاهی → غدد لنفاوی پیشگوشی، سمت بینی → غدد لنفاوی زیرفکی
- الگوی تخلیه تنوع فردی دارد و نقشهبرداری قبل از عمل با لنفوسینتیگرافی ضروری است.
ویژگیهای متاستاز هر تومور
Section titled “ویژگیهای متاستاز هر تومور”مطالعه گذشتهنگر کالیکی و همکاران (2019) در هند بر روی 536 مورد، نرخ تخمینی متاستاز موضعی غدد لنفاوی در 5 سال را 42.55٪، نرخ متاستاز سیستمیک در 5 سال را 35.74٪ و مرگومیر مرتبط با متاستاز در 5 سال را 24.88٪ برای کارسینوم سباسه گزارش کرده است. کارسینوم سباسه در مقایسه با کارسینوم سلول بازال و کارسینوم سلول سنگفرشی، به طور معنیداری تهاجم موضعی (13٪)، متاستاز به غدد لنفاوی موضعی (16٪) و متاستاز سیستمیک (13٪) بالاتری داشت 2).
در مقاله مروری میرزایف و همکاران (2024) درباره ملانوم بدخیم ملتحمه، متاستاز دوردست به کبد، ریه و مغز در 11 تا 42٪ موارد گزارش شده است. بیوپسی غده لنفاوی نگهبان به ویژه در تومورهای با ضخامت >2 میلیمتر و قطر >10 میلیمتر مفید دانسته شده است 1).
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”تحقیقات در مورد بهبود دقت بیوپسی غده لنفاوی نگهبان
Section titled “تحقیقات در مورد بهبود دقت بیوپسی غده لنفاوی نگهبان”در بزرگترین مطالعه اسماعیلی و همکاران (2017)، 51 بیمار مبتلا به ملانوم زائده چشمی ارزیابی شدند. نرخ مثبت بودن بیوپسی غده لنفاوی نگهبان 20٪ بود و ملانوم لبه پلک/پوست پلک (30٪) بیشتر از تومورهای ملتحمه (13٪) بود. سه مورد منفی کاذب گزارش شده است.
در مقاله اجماع آکادمی چشمپزشکی آمریکا (2020)، مرور 27 مطالعه میانگین نرخ مثبت بودن غده لنفاوی نگهبان 16.8٪ و نرخ منفی کاذب 4.6٪ گزارش شده است. نرخ منفی کاذب با تجربه جراح همبستگی معکوس داشت و یک مرکز در 15 سال گذشته نرخ منفی کاذب صفر را گزارش کرده است.
استفاده از SPECT/CT
Section titled “استفاده از SPECT/CT”تحقیقات در مورد شناسایی دقیقتر غده لنفاوی نگهبان با SPECT/CT در حال انجام است. در مقایسه با لنفوسینتیگرافی معمولی، ممکن است موقعیت آناتومیکی غده لنفاوی نگهبان را با دقت بیشتری تعیین کند.
بیوپسی غده لنفاوی نگهبان با هدایت ایندوسیانین گرین
Section titled “بیوپسی غده لنفاوی نگهبان با هدایت ایندوسیانین گرین”بیوپسی غده لنفاوی نگهبان با هدایت ایندوسیانین گرین به عنوان جایگزین تکنسیم-99m در تعداد کمی از مطالعات بررسی شده است. در حال حاضر، تکنسیم-99m همچنان ردیاب استاندارد است.
درمان هدفمند مولکولی و ایمونوتراپی برای ملانوم ملتحمه
Section titled “درمان هدفمند مولکولی و ایمونوتراپی برای ملانوم ملتحمه”در مرور میرزایف و همکاران (2024)، درمان با آنتیBRAF/آنتیMEK/آنتیPD-L1 برای ملانوم ملتحمه امیدوارکننده گزارش شده است، اما دادههای فعلی محدود هستند 1).
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Mirzayev I, et al. Conjunctival melanoma: current understanding and future directions. Cancers. 2024;16:3121.
- Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, Dave TV, Ali MJ, Naik MN. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.