عوارض اطراف حدقهای ناشی از پرتودرمانی، عنوان کلی عوارض حاد و مزمنی است که پس از تابش ناحیه اطراف چشم، در ساختارهای اطراف حدقه مانند پلکها، دستگاه اشکی، حدقه، و قرنیه و ملتحمه ایجاد میشوند.
پرتودرمانی (رادیوتراپی) عمدتاً دو نوع دارد.
پرتودرمانی خارجی: روشی که در آن پرتو یونیزان از منبعی خارج از بدن به ناحیهای خاص تابانده میشود.
پرتودرمانی داخلی (براکیتراپی): روشی که در آن منابع مهر و مومشده (پلاک، دانه، سیم) در داخل یا کنار محل تومور قرار داده میشوند، یا رادیوایزوتوپهای مهر و مومنشده تزریق میشوند.
اندیکاسیونها شامل سرطان پلک، سرطان داخلچشمی و تومورهای حدقه است و این روش با اهداف درمانی، کمکی پس از جراحی، کمکی پیش از جراحی و تسکینی به کار میرود. در کودکان برای درمان رتینوبلاستوما و رابدومیوسارکوما استفاده میشود و در بزرگسالان و کودکان نیز برای بیماریهای التهابی حدقه مانند سودوتومور حدقه و بیماری چشمی تیروئید به کار میرود.
پرتو درمانی به طور مستقیم به DNA آسیب میزند و آپوپتوز سلولی را القا میکند. عوارض طبق روند زمانی زیر ظاهر میشوند.
عوارض حاد (طی چند هفته پس از درمان): ادم، احتقان عروقی
عوارض مزمن (چند ماه تا چند سال بعد): فیبروز، اسکار، آسیب عروقی، آتروفی، آسیب عصبی، بدخیمی ثانویه
Qعوارض پرتودرمانی چه مدت بعد ظاهر میشوند؟
A
عوارض حاد (ادم، احتقان، اریتم) طی چند هفته پس از درمان ظاهر میشوند. عوارض مزمن (فیبروز، اسکار، آتروفی استخوان، بدخیمی ثانویه) چند ماه تا چند سال بعد رخ میدهند. همچنین به بخش “علتها و عوامل خطر” مراجعه کنید.
فاز حاد: قرمزی و تورم پلکها، احساس جسم خارجی، اشکریزش، حساسیت به نور، ناراحتی.
فاز مزمن: کاهش دید، تاری دید، خستگی چشم، احساس خشکی (خشکی چشم)، اشکریزش (در صورت انسداد مجرای اشکی)، ترشحات موکوسی-چرکی، درد و اثرات روانی-اجتماعی ناشی از عدم تقارن صورت.
یافتهها بسته به ساختارهایی که در معرض تابش قرار میگیرند متفاوت است.
یافتههای پلک
تغییرات حاد پوستی: اریتم ظرف 24 ساعت پس از پرتودهی ظاهر میشود و به رنگپریدگی یا پررنگشدن پوست و تشکیل دلمه پیشرفت میکند. تشکیل دلمه در 10 تا 20 روز به اوج میرسد، در 2 تا 4 هفته از بین میرود و تا 8 هفته بهطور کامل بهبود مییابد.
تغییرات مزمن پوستی: آتروفی پوست، فیبروز و تلانژکتازی. کوتاه شدن لاملای قدامی میتواند باعث اکتروپیون اسکاری (cicatricial ectropion) شود.
تغییرات لبه پلک: مادرز (madarosis)، تریکیازیس (trichiasis) و دیستیکیازیس اکتسابی.
آتروفی غده اشکی: آسیب و نکروز آسینهای سروزی. زودترین تغییرات ظرف 48 ساعت پس از نخستین دوز پرتودرمانی ظاهر میشوند و آتروفی ظرف 2 روز پس از پرتودرمانی آغاز میشود.
خشکی چشم: بر اثر کاهش همزمان لایه آبی فیلم اشکی (آسیب به غده اشکی، غدد کراوزه و غدد وولفرینگ) و لایه لیپیدی (اختلال عملکرد غدد میبومین) ایجاد میشود.
انسداد مسیر اشکی: چسبندگی واکنشی، تنگی و اسکار، خروج اشک را مختل میکنند. آسیب نزدیکتر باعث تنگی کانالیکول میشود. آسیب دورتر باعث انسداد اکتسابی مجرای نازولاکریمال میشود. علائم انسداد اکتسابی مجرای نازولاکریمال شامل اشکریزش، احساس جسم خارجی، تاری دید، ترشح موکوسیچرکی، درد و داکریوسیستیت است.
یافتههای اربیت
کودکان: اختلال رشد استخوان باعث هیپوپلازی اربیت، پلکها و صورت میشود. Raney و همکاران هیپوپلازی اربیت را در 59٪ پس از پرتودرمانی برای رابدومیوسارکوم گزارش کردند.
بزرگسالان: آتروفی و فیبروز بافت نرم اربیت همراه با آتروفی و بدشکلی استخوان، باعث عدم تقارن صورت و انوفتالموس (enophthalmos) میشود. پرتودهی با دوز بالا میتواند باعث استئونکروز شود.
بیماران بدون چشم: سندرم حفره پس از انوکلیاسیون (post-enucleation socket syndrome, PESS) و سندرم انقباض اربیت ممکن است نگهداشتن پروتز چشمی را غیرممکن کنند.
Qچرا پس از پرتودرمانی خشکی چشم ایجاد میشود؟
A
آسیب و آتروفی آسینیهای سروزی غده اشکی، لایه آبیِ فیلم اشک را کاهش میدهد. همزمان، اختلال عملکرد غدد میبومین نیز باعث از بین رفتن لایه چربی میشود، بنابراین خشکی چشم تبخیری و خشکی چشم ناشی از کمبود اشک بهطور همزمان رخ میدهند.
علت اصلی، تابش پرتو به ناحیه اربیت (رادیوتراپی با پرتو خارجی و براکیتراپی) است. پرتوها به DNA آسیب میزنند و آپوپتوز را القا میکنند، و قرار گرفتن ناخواسته بافت طبیعی مجاور در معرض پرتو باعث عوارض میشود. همه آسیبها وابسته به دوز هستند و آسیب به دستگاه تخلیه اشک و بافت غددی بهصورت تجمعی و وابسته به دوز پیش میرود.
عوامل خطر عوارض پوستی در زیر آمده است.
عامل خطر
محتوا
جنسیت
مرد
سن
سن بالا
قرار گرفتن در معرض محیط
سابقهٔ قبلی قرار گرفتن در معرض آفتاب
بیماریهای سیستمیک
دیابت و بیماریهای بافت همبند
یک خطر ویژه در کودکان این است که اگر در دوران رشد استخوان در معرض اشعه قرار بگیرند، رشد استخوان بهطور چشمگیری مهار میشود. هرچه سن کمتر باشد، بدشکلی و کندی رشد شدیدتر است.
بهعنوان یک عارضهٔ دیررس پس از پرتودرمانی، ممکن است تومورهای بدخیم ثانویه ایجاد شوند. Levergood et al. (2024) مورد بیماری را با سابقهٔ پرتوگیری صورت گزارش کردند که دچار نوروپاتی چندگانهٔ پیشروندهٔ یکطرفهٔ اعصاب جمجمهای شد و در بیوپسی غدهٔ لنفاوی، تومور بدخیم غلاف عصبی محیطی تشخیص داده شد2).
Qچه کسانی بیشتر در معرض عوارض پوستی ناشی از اشعه هستند؟
A
مردان، سالمندان، افرادی با سابقهٔ قرار گرفتن در معرض آفتاب، و افرادی با بیماریهای سیستمیک مانند دیابت و بیماریهای بافت همبند، بیشتر در معرض خطر هستند. هرچه این عوامل بیشتر با هم جمع شوند، احتیاط بیشتری لازم است.
اپیلاسیون دستی مژهها (epilation): روشی ساده که میتوان آن را تکرار کرد.
لغزندهکنندههای موضعی: سطح چشم را با قطره و پماد چشمی محافظت میکنند.
لنز تماسی درمانی (bandage contact lens): سطح چشم را محافظت میکند و درد را کاهش میدهد.
درمان جراحی: برای تریکیازیس و دیستیکیازیس، الکترولیز (مناسب برای ضایعات موضعی)، کرایوتراپی ریشه مژهها، شکافتن لایهای لبه پلک همراه با گرافت، یا پیوند مخاط دهان (محدود به موارد مقاوم) انجام میشود.
مدیریت انتروپیون اسکاری بر اساس شدت در زیر آمده است.
کاهش لایه آبی اشک: روانکنندههای موضعی (اشک مصنوعی، ژل، پماد).
اختلال باقیمانده غدد میبومین: داکسیسایکلین خوراکی با دوز کم، لیپاز باکتریایی را مهار میکند، مولکولهای التهابی را کاهش میدهد و لایه اشک را پایدار میکند.
از بین رفتن کامل عملکرد غدد میبومین: جزء چربی با قطره چشمی پرفلوئورو هگزیل اکتان (نام تجاری Meibo) جبران میشود. این دارو میبوم طبیعی را تقلید میکند و خشکی چشم تبخیری را کاهش میدهد.
مدیریت جراحی:
انسداد نسبی بخش نزدیک کانالیکول: بازسازی لومن با ترِفینیشن، سپس گذاشتن استنت یا کانالیکولوپلاستی بالونی.
استنتگذاری پیشگیرانه: استنتگذاری پیشگیرانه قبل از RT ممکن است خطر عوارض را کاهش دهد، اما اندیکاسیونهای روشن هنوز تعیین نشدهاند.
انسداد کانالیکول مشترک و ساختارهای دیستال: داکریوسیستورینوستومی (dacryocystorhinostomy, DCR) انجام میشود. این روش میتواند در بیشتر موارد پس از رادیوتراپی سر و گردن، انسداد اکتسابی مجرای اشکی-بینی را بهطور مؤثر برطرف کند.
کودکان: کلید مدیریت، تقویت رشد طبیعی اربیت، پلک و صورت است. پس از خارجسازی چشم، تا حد امکان ایمپلنت بزرگ قرار داده میشود و از کانفورمر با افزایش تدریجی اندازه و اکسپندرها (هیدروژل، سیلیکون، هیدروفیلیک) استفاده میشود.
گودافتادگی چشم: اختلاف دو طرفه 2 میلیمتر یا بیشتر از نظر بالینی مهم است. بازسازی اربیت (ایمپلنتهای ورقهای برای دیواره داخلی و کف اربیت) انجام میشود.
سندرم حفره پس از خارجسازی چشم / سندرم انقباض اربیت: بازسازی فورنیکس، افزایش طول لایه خلفی (پیوند مخاطی، پیوند غضروف لاله گوش، پیوند کام سخت)، پیوند درم-چربی، و در انقباض شدید فلپ آزاد میکروواسکولار (با همکاری جراحی پلاستیک) انجام میشود.
نکروز استخوان: پیوند استخوان (وابسته به خونرسانی بستر گیرنده) یا فلپ استخوانی-پوستی (وابسته به آناستوموز میکروواسکولار). خونرسانی ضعیف خطر عفونت و شکست پیوند را افزایش میدهد.
Qبرای انسداد مسیر اشکی پس از پرتودرمانی چه جراحیهایی وجود دارد؟
A
نوع جراحی به محل انسداد بستگی دارد. انسداد نسبی کانالیکول پروگزیمال با گذاشتن استنت یا کانالیکولوپلاستی بالونی درمان میشود. انسداد کانالیکول مشترک یا ساختارهای دیستال به داکریوسیستورینوستومی خوب پاسخ میدهد و در بیشتر موارد پس از پرتودرمانی سر و گردن، انسداد اکتسابی مجرای نازولاکریمال را برطرف میکند. اگر اسکار شدید باشد، داکریوسیستورینوستومی ممکن است شکست بخورد.
آسیب سلولی ناشی از پرتو به دلیل آسیب مستقیم DNA توسط پرتوهای یونیزان و القای آپوپتوز رخ میدهد.
پاسخ حاد: واکنش التهابی پس از تابش -> ادم، احتقان عروقی. اریتم پوستی و دلمهبستن در 10 تا 20 روز به اوج میرسد. حتی دوز کم کمتر از 1.5 Gy در هر نوبت نیز میتواند اریتم حاد ایجاد کند.
مکانیسم پاسخ مزمن:
فیبروز: تمایز نهایی زودرس فیبروبلاستها -> رسوب قابل توجه کلاژن (در طی ماهها) -> سفتی و انقباض بافت. کوتاه شدن لایه قدامی -> اکتروپیون اسکاردهنده -> لاگوفتالموس -> میتواند به کراتوپاتی، کراتینه شدن قرنیه، نئوواسکولاریزاسیون قرنیه، زخم قرنیه و سوراخ شدن قرنیه پیشرفت کند.
آسیب عروقی: آسیب به اندوتلیوم عروق → هیپوکسی بافتی → آتروفی و فیبروز بافت نرم.
تأثیر بر استخوان: آسیب به استئوسیتها، استئوبلاستها و استئوکلاستها → اختلال در بازسازی استخوان. در کودکان، رشد استخوان را مهار میکند؛ در بزرگسالان میتواند باعث آتروفی و بدشکلی استخوان شود؛ و در دوزهای بالا، نکروز استخوان رخ میدهد.
بیماریشناسی غده اشکی: آسیب، آتروفی و نکروز آسینیهای سروزی. نخستین تغییرات در عرض 48 ساعت پس از اولین دوز رادیوتراپی ظاهر میشوند، و آتروفی غده اشکی ظرف 2 روز پس از رادیوتراپی آغاز میشود.
بیماریشناسی دستگاه تخلیه اشک: چسبندگیهای واکنشی، تنگی فیبروتیک و اسکار → اختلال در خروج اشک → تنگی کانالیکولها یا انسداد اکتسابی مجرای اشکی-بینی.
واسکولوپاتی ناشی از پرتو میتواند بینایی را تهدید کند، اما با درمان منظم ضد VEGF داخل زجاجیهای (بواسیزوماب، رانیبیزوماب، آفلبرسپت) قابل کنترل است و میتواند حفظ طولانیمدت بینایی را ممکن سازد1). رتینوپاتی ناشی از پرتو، نوروپاتی بینایی و آب مروارید نیز از عوارض مهم داخل چشمی هستند1).
بهعنوان یکی از عوارض طولانیمدت پس از مواجهه با پرتو، تومورهای بدخیم ثانویه ممکن است ایجاد شوند. مواردی از بروز تومور بدخیم غلاف اعصاب محیطی پس از پرتودهی صورت گزارش شده است2).
7. تازهترین پژوهشها و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله پژوهش)
کارگذاری پیشگیرانه استنت کانالیکولار: پیشنهاد شده است که کارگذاری پیشگیرانه استنت پیش از رادیوتراپی ممکن است خطر انسداد مجاری اشکی را کاهش دهد، اما معیارهای دقیق اندیکاسیون هنوز مشخص نشدهاند.
محلول چشمی پرفلوئورو هگزیل اکتان (Meibo): در مواردی که اختلال عملکرد غدد میبومین بهطور کامل از بین رفته است، بهعنوان گزینهای جدید برای جبران لایه لیپیدی از بیرون مورد توجه قرار گرفته است. این فرآوردهای است که میبوم طبیعی را تقلید میکند و انتظار میرود برای خشکی چشم تبخیری مؤثر باشد.
مدیریت واسکولوپاتی ناشی از پرتو با درمان ضد VEGF: درمان داخلزجاجیهای ضد VEGF بهعنوان درمانی برای ماکولوپاتی ناشی از پرتو مورد توجه قرار گرفته است. گفته میشود درمان زودهنگام پیامدهای بینایی بهتری به همراه دارد، و گزارشها نشان میدهند که شروع درمان ظرف 6 ماه پس از پرتودرمانی با پلاک میتواند در پیشگیری از کاهش شدید بینایی در بیماران پرخطر مؤثر باشد1).
پیشرفت در تکنیکهای پرتودرمانی: تکنیکهای موضعیسازی و محدود کردن درمان به بافت هدف پیشرفت زیادی کردهاند، اما خطر مواجهه با بافتهای طبیعی مجاور همچنان وجود دارد.
Abhilasha Maheshwari, Paul T. Finger. Laser treatment for choroidal melanoma: Current concepts. Survey of Ophthalmology. 2023;68(2):211-224. doi:10.1016/j.survophthal.2022.05.002.
Levergood NR, Hepp C, Mackay DD. Unraveling a Rare Cause of Progressive Unilateral Cranial Polyneuropathy. Ophthalmology. 2025;132(4):e67. doi:10.1016/j.ophtha.2024.05.013. PMID:38864788.
